出入NICU的標(biāo)準(zhǔn)

1、精選文檔新生兒期， 可發(fā)生各系統(tǒng)外科疾病， 其中以先天性發(fā)育畸形占首要地位。 新生兒外科中 相當(dāng)大一部分即是對先天性畸形的診治。先天性畸形的病因由遺傳造成的約占20%，染色體畸形引起的約占 10%，環(huán)境因素所致者約占 10%，另外 60%原因未闡明。新生兒內(nèi)外科 及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)醫(yī)師常需針對新生兒患兒去評價、鑒別、 診斷和處理， 并且提供引起的原因和預(yù)后。感染性疾病在新生兒外科中仍然具有特殊意義。30 多年的實踐已經(jīng)清楚地證明，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（ NICU ）在搶救危重新生兒的治 療中已起到重要作用。我國的大中城市自 20 世紀(jì) 80 年代起相繼建立 NICU ，挽救了不少新 生兒生命。出入 NI

2、CU 的標(biāo)準(zhǔn)：（一）入 NICU 的標(biāo)準(zhǔn) 1循環(huán)系統(tǒng)：威脅生命的心率失常；侵襲性血液動力學(xué)監(jiān)測；心臟手術(shù)后； 不穩(wěn)定性心臟病。2呼吸系統(tǒng)：輔助呼吸；氣管內(nèi)呼吸；FiO20.5 。3神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓監(jiān)測；顱內(nèi)壓增高；顱內(nèi)手術(shù)后；不穩(wěn)定的神經(jīng)系統(tǒng)疾 ?。婚]合性頭顱外傷。4消化系統(tǒng)：活動性消化道出血；嚴(yán)重腹瀉和脫水；大手術(shù)后。 5其他：血管性藥物的應(yīng)用；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。總之，在一切可能危及新生兒生命，隨時有發(fā)生惡化的疾病均應(yīng)視具體條件進(jìn)入NICU。（二）出 NICU 的標(biāo)準(zhǔn)：1循環(huán)系統(tǒng)：心率穩(wěn)定；穩(wěn)定的血液動力學(xué)評價。2呼吸系統(tǒng)： FiO20.5; 沒有氣管插管。3神經(jīng)系統(tǒng)：正常的顱內(nèi)壓；穩(wěn)定的神經(jīng)

3、系統(tǒng)疾病。 4消化系統(tǒng)：消化道大出血已控制；液體喪失已補(bǔ)償。5其他：水電解質(zhì)維持穩(wěn)定。NICU監(jiān)護(hù)內(nèi)容：最好的 “監(jiān)護(hù)儀”是精明能干并且關(guān)心患兒的護(hù)士，她們經(jīng)常守護(hù)在危重患兒的身邊。 護(hù)理 人員的數(shù)量和質(zhì)量直接關(guān)系到重癥監(jiān)護(hù)的效果。在NICU，監(jiān)護(hù)儀發(fā)出的報警至少有一半是由于嬰兒哭鬧或活動等因素造成的誤報警，所以中心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)對 NICU 并不實用。 NICU唯一 的監(jiān)護(hù)方法就是儀器和醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成的“床旁監(jiān)護(hù)” 。監(jiān)護(hù)內(nèi)容： （一）脈搏和心率（二）呼吸（三）體溫（四）血壓（五）氧飽和度 四 機(jī)械呼吸： 機(jī)械呼吸除了可以改善肺的充氣狀況外， 借其對彌散作用的影響， 還可提高血液的氧合作用。 這種治

4、療主要適用于能糾正的呼吸衰竭，應(yīng)在缺氧或酸中毒引起全身性損害之前及早開始。 近年來對呼吸窘迫綜合征傾向于早期使用，具體指征：1出生時窒息：對心動過緩 80次/分，或生后 1分鐘 Apaar 評分 4分者立刻進(jìn)行機(jī)械呼 吸。2中樞性呼吸功能紊亂和功能不成熟精選文檔3呼吸窘迫綜合征4吸入綜合征5各種原因所致呼吸衰竭五 呼吸機(jī)的撤離 根據(jù)患兒原發(fā)病及合并證的恢復(fù)情況考慮呼吸機(jī)的撤離。新生兒外科影象學(xué)診斷 用于新生兒外科的影象學(xué)檢查方法主要有X線平片、各種造影、 B超、 CT、MRI等。檢查方法：1 X線平片：是最基本的影象學(xué)檢查手段。2 X 線造影：應(yīng)用于空腔性臟器和血管，具有在透視下動態(tài)觀察并能反

5、映器官功能狀態(tài)的 優(yōu)點。3 B 超：對肝、脾、胰等實質(zhì)性器官可提供病變及與正常組織、鄰近大血管、神經(jīng)的相互 關(guān)系。4 CT 具有很高的軟組織分辨率。5MRI：通過人體內(nèi)所含 H質(zhì)子在磁場中共振成像， 無 X 線人體損傷。 在顯示正常與病變組 織的關(guān)系方面，對新生兒疾病的外科診治意義甚大。新生兒影象特點：新生兒的影象有一些與成人及較大兒童所不同的特點， 正確認(rèn)識這些特點， 對避免誤診與漏 診有很大的幫助。1胸部：橫膈位置高，左膈高于右膈，胸廓呈桶狀，心影較大。2消化道： 食管管徑相對較寬， 食管內(nèi)可有氣體。 鋇餐時有時可見到鋇劑返流至食管下段， 不應(yīng)誤認(rèn)為是病變。 鋇劑排空時間與體位關(guān)系大， 不

6、可根據(jù)排空延遲輕易診斷幽門肥厚。 新生兒小腸黏膜皺襞不明顯，結(jié)腸袋不明顯。3肝腎：相對體積較大。腎臟位置較低，輸尿管相對較粗。 4神經(jīng)系統(tǒng)：剛經(jīng)產(chǎn)道娩出的新生兒，顱骨可互相重疊。新生兒紅細(xì)胞壓積高，可使靜脈竇在 CT 片上密度較高，需與蛛網(wǎng)膜下腔出血作鑒別。 新生兒創(chuàng)傷： 新生兒創(chuàng)傷是小兒外科特有的一種創(chuàng)傷，由分娩過程中胎兒受到機(jī)械性壓力所致。新生兒產(chǎn)傷頭部四肢腹部實質(zhì)臟器頭部局限腫脹外觀腫脹或活動減少貧血、腹部脹或肌衛(wèi)X 線檢查（骨折？）X 線檢查（骨關(guān)節(jié)）腹腔穿刺頭皮血腫 顱骨骨折 硬膜下血腫上肢 下肢腹腔出血 實質(zhì)臟器包膜內(nèi)或腹膜后出血非手術(shù) 非手術(shù)/手術(shù) 引流 /手術(shù)骨折新生兒外科 是

7、小兒外科最具特點的分支之一。按嚴(yán)格定義，從出生到 28 天 為新生兒期，但是大多數(shù)新生兒期起病的外科疾病，其外科診治時間遠(yuǎn)超出了 28 天者一時段。 所以，小兒外科界約定俗成地把新生兒外科的收治范圍擴(kuò)大到 3精選文檔月齡小嬰兒。一、新生兒外科疾病特點（1）疾病譜與一般人群比，有很不相同，先天性發(fā)育畸形特別是消化道畸 形占很大比例，大部分為危急診病人，需急診處理。（ 2）疾病缺乏特異性。多因嘔吐 發(fā)熱 嗆咳 腹脹等在兒科首診于兒內(nèi)科。 其中相當(dāng)一部分患兒確實合并內(nèi)科情況 ，更易漏診外科疾患。（3）全身癥狀突出而局部體征較輕。以腸穿孔腹膜炎為例，可以出現(xiàn)新生 兒敗血癥的一系列全身表現(xiàn)，而腹膜炎的體

8、征并不明顯。（4）起病急 發(fā)展快 處理不當(dāng)死亡率高。據(jù)統(tǒng)計，新生兒期發(fā)病的先天性 消化道畸形 90%以上首先在兒科就診， 新生兒內(nèi)外科之間的互相交流是十分重要 的。二、易與內(nèi)科疾病混淆的癥狀體征新生兒外科疾患的臨床癥狀不典型， 全身癥狀突出而局部體征易被忽視， 早 期診斷有一定困難，強(qiáng)調(diào)仔細(xì)檢查、動態(tài)觀察。1嘔吐：嘔吐是腸梗阻突出癥狀，應(yīng)詳細(xì)了解以下情況：（1）嘔吐發(fā)生的時間：梗阻部位越高，嘔吐發(fā)生得越早，出生后第一天即 開始嘔吐，多為上消化道梗阻，如：食道閉鎖、十二指腸梗阻等，低位梗阻一般 嘔吐出現(xiàn)較遲。第二、三天才出現(xiàn)嘔吐的如胎糞性腹膜炎、肛門閉鎖等。更遲時 間發(fā)生的嘔吐多數(shù)是腸旋轉(zhuǎn)不良、

9、 先天性巨結(jié)等。 比較特別的是先天性肥厚性幽 門狹窄，嘔吐往往出現(xiàn)在生后 2-3 周。（2）嘔吐的特點：持續(xù)性嘔吐為完全性腸梗阻，高位梗阻嘔吐頻繁，低位 梗阻嘔吐遲而量少。 間歇性嘔吐多為不完全性梗阻， 間歇無規(guī)律的嘔吐、 噴射性 嘔吐應(yīng)警惕路內(nèi)損失、顱內(nèi)損傷。嘔吐從口角溢出。多為噴門附近病變，如胃食管返流、食道裂孔疝噴門松 弛癥等。嘔吐伴呼吸困難及紫紺者，要考慮膈疝或食道閉鎖等嚴(yán)重疾病。 嘔吐物為奶塊不含膽汁， 表示幽門以上的梗阻， 如先天性幽門肥厚性狹窄。 喲們、幽門以下的梗阻， 嘔吐物含黃色或綠色的膽汁。 低位腸梗阻的嘔吐物外觀 呈大便樣，并有糞臭味。精選文檔懷疑消化道梗阻所致的嘔吐時，

10、最有價值的輔助檢查是胸腹部立位片。必 要時作消化道造影檢查。2、腹脹外科原因 所致的腹脹可分為三中情況：（1）消化道梗阻：如前述，為低位腸梗阻所致。（2）腹膜炎：腸梗阻并腸壞死、腸穿孔，各種原因所致腹腔感染。（3）消化道穿孔：新生兒期以先天性胃壁肌層缺損穿孔和先天性巨結(jié)腸 并結(jié)腸或盲腸穿孔為典型病例。新生兒腸穿孔腹膜炎常無肌緊張、 板狀腹等體癥， 可見腹壁微紅水腫， 腹部 立位平片腹脂線模糊或消失。排便異常：新生兒多數(shù)在出生后 24小時內(nèi)排受首次胎便， 超出 24小時未排 胎便，要考慮是否存在消化道畸形。 先天性消化道畸形引起的排便異常多伴有脫 水及休克 癥狀。先天性巨結(jié)腸的便秘在新生兒期多見

11、，往往 3-5 天排便一次， 伴顯著腹脹及嘔吐，結(jié)腸灌洗可排大量糞便及氣體，腹脹迅速緩解。新生兒期手術(shù)原則新生兒期各系統(tǒng)器官組織結(jié)構(gòu)未完全成熟，對 麻醉和手術(shù)的耐受性均較差，一 般認(rèn)為，只有在疾病威脅生命或延誤手術(shù)有可能導(dǎo)致殘疾等嚴(yán)重后果 時才進(jìn)行 手術(shù)，擇期手術(shù)應(yīng)暫緩。近年來，隨著技術(shù)的進(jìn)步，新生兒期不行手術(shù)的觀點已 被否定。新生兒期疾病繼發(fā)病變較輕、手術(shù)效果好的優(yōu)勢漸被人們認(rèn)同接受。根據(jù)病情的危重程度，我們把新生兒外科急癥手術(shù)分為三類第一類：要求在入院 4-6 小時內(nèi)手術(shù)，如消化道穿孔、腹裂、中腸扭轉(zhuǎn)等。 第二類：要求在 24 小時內(nèi)手術(shù)，如十二指腸梗阻、腸閉鎖、無肛畸形等。 第三類：可在

12、幾天內(nèi)手術(shù)，如食道閉鎖、幽門肥厚性狹窄等，近年來越來越 多的學(xué)者主張高危膈疝在呼吸機(jī)支持的前提下， 24 小時后手術(shù)。三、新生兒常見外科疾?。海ㄒ唬┊a(chǎn)傷性骨折： 新生兒產(chǎn)傷性骨折長發(fā)生在臀位產(chǎn)，損傷部位多在肢體的長骨部位，如鎖 骨、肱骨和股骨。多屬完全性骨折并嚴(yán)重移位畸形。精選文檔1 鎖骨骨折： 臀部假性麻痹， 患側(cè)肢體運(yùn)動不靈活或完全喪失運(yùn)動能力， 一動即哭，局部腫脹畸形。鑒別診斷（1）新生兒肱骨骨髓炎（2）臂叢神經(jīng)麻痹治療：青枝骨折一般無須固定， 或只須用三角巾懸吊患側(cè)上肢， 完全性骨 折用 8 字繃帶固定或?qū)⒒急塾每噹Э`于患臂2股骨骨折：患臂不能動，局部腫脹畸形，假關(guān)節(jié)擺動。 治療：小夾

13、板固定，繃帶患臂固定，上肢懸垂皮膚牽引，合并臂叢神經(jīng)損 傷者，早期已保守治療為主， 輕度神經(jīng)損傷 3個月內(nèi)可恢復(fù)，但僅 10%完全正常， 如無恢復(fù)跡象， 2-3 個月后手術(shù)探查。3股骨干骨折：臨床癥狀：患肢不能活動，局部腫脹、畸形，肢體短縮畸形。 治療：小夾板固定下肢懸吊牽引繃帶固定（二）新生兒皮下壞疽： 新生兒期發(fā)病率較高的急性皮下感染， 多為葡萄球菌感染引起的一種皮下 組織廣泛性壞死，常見于腰骶部、背部、臀部、肩胸部。臨床癥狀：常于生后 4-10 天發(fā)病冬季多見，皮膚呈廣泛性充血腫脹，邊 界不清，中央呈暗紅色， 有漂浮感，晚期皮膚多呈黑紫色， 全身癥狀主要為高熱、 哭鬧、精神萎靡不振等感染

14、中毒癥狀。治療：早期即多刀切開引流，強(qiáng)有力抗炎、支持治療。（三）先天性食道閉鎖：先天性食道閉鎖分五型型：食道上下段均閉鎖，不伴氣管瘺型：上段有瘺和氣管相通，下段盲閉型：上段閉鎖，下段有瘺和氣管相通 型：食道上下段均有瘺和氣管相通精選文檔型；食道氣管瘺無食道閉鎖臨床癥狀：新生兒在第 1、2 天內(nèi)即表現(xiàn)有唾液過多，有時發(fā)生咳嗽、氣急 和暫時性青紫， 典型癥狀是第一次喂奶時即有嗆咳、 奶汁從鼻孔和口腔溢出、 呼 吸困難、發(fā)紺，如迅速吸盡液體，嬰兒又趨平穩(wěn)，以后每次喂奶均發(fā)生同樣的癥 狀。診斷：凡第一次喂奶時發(fā)生嘔吐、嗆咳、發(fā)紺等，應(yīng)立即想到食道閉鎖。 插胃管受阻從口腔翻出， 診斷即基本成立， 但應(yīng)注

15、意導(dǎo)管蜷曲在食道盲袋而誤認(rèn) 為進(jìn)入胃內(nèi)，碘水造影可確診， X 線攝片應(yīng)包括腹部。治療：手術(shù)治療，經(jīng)典手術(shù)方式為開胸手術(shù)，有胸腔鏡手術(shù)成功的報道。（四）先天性膈疝1腹腹裂孔疝：為新生兒最常見 （70-90%）和十分嚴(yán)重的一種類型。 左側(cè)： 右側(cè)為 4：1 主要病理改變?yōu)楦艏『笸鈧?cè)缺損。胃腸道疝入胸腔壓迫肺組織，縱 隔移位。同時胸腔內(nèi)高壓，使體、肺循環(huán)回流受阻。臨床癥狀：嚴(yán)重型：嚴(yán)重呼吸困難、紫紺甚至呼吸停止，此類型與肺發(fā)育 不良有關(guān)， 72 小時小時內(nèi)進(jìn)行心房惡化則死亡率很高。輕微型：癥狀相對較輕，除呼吸循球障礙外，有消化道梗阻癥狀，肺受壓感 染時出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。診斷：1）病史：癥狀多出在出生后不

16、久即出現(xiàn)，如發(fā)紺、氣急，有時伴嘔吐，可 因呼吸窘迫死亡。2）體查：患側(cè)胸部呼吸音降低或消失，可聞腸鳴音，縱隔多位，腹部呈凹 陷狀。3）X 線檢查：胸腹 X 線片見胸腔內(nèi)有胃腸道陰影，肺被壓縮，吞少量造影 劑可與先天性肺囊性病變區(qū)別。治療：手術(shù)復(fù)位修補(bǔ) 2食道裂孔疝：臨床表現(xiàn)：生后即哎吐， 80%始于第一周，其它 15%在生后 1 月內(nèi)出現(xiàn)，可有上消化道出血。診斷：1）X線檢查精選文檔2）食道鏡檢查3）食道側(cè)壓治療原則：1）首選保守治療，包括體位方法，藥物治療等。2）手術(shù)指征：非手術(shù)治療無效，胸腔內(nèi)胃泡較大，特別是位于右側(cè)，食道 炎嚴(yán)重，有潰瘍或狹窄。（五）先天性幽門肥厚性狹窄由于幽門環(huán)肌肥厚，

17、增生，使幽門管狹窄而引起梗阻。臨床表現(xiàn)：嘔吐多于生 2-3 周開始，進(jìn)行性加重，無膽汗，可為咖啡色， 嘔吐后食欲很強(qiáng)，體重不增，脫水。體查：胃蠕動波，右上腹橄欖樣包塊，個別病人伴有黃疸，原因未明。診斷：臨床表現(xiàn)，右上腹橄欖樣包塊，鋇餐， B 超。治療：手術(shù)治療，目前普遍采用腹腔鏡手術(shù)，預(yù)后良好。（六）新生兒十二指腸梗阻 多種病變可引起十二指腸梗阻，較常見的原因為腸旋轉(zhuǎn)不良，十二指腸閉 鎖、膈疝，較少見為十二指腸狹窄，環(huán)狀胰腺，腸重復(fù)畸形等。臨床表現(xiàn)：出生后數(shù)日開始嘔吐，十二指腸閉鎖及膈疝多在 1-3 天內(nèi)，腸 旋轉(zhuǎn)不良 3-8 天內(nèi)，絕大多數(shù)為大量含膽汗樣液體， 如有血便，為極其嚴(yán)重癥狀， 多

18、為腸旋轉(zhuǎn)不良伴腸扭轉(zhuǎn)壞死。腹部檢查，可有上腹部輕或中度腹脹。診斷：腹部立位平片見上腹部左右側(cè)各有一液平面（雙泡征） ，腹腔其余部 位無氣體。上消化道造影，十二指腸通過受阻，腸管擴(kuò)大或通過延遲，在腸旋轉(zhuǎn) 不良時，十二指腸位置異常， 十二指腸空腸袢于右側(cè)腹部垂直下行， 鋇劑灌腸回 盲部位于上腹部或左側(cè)為腸旋轉(zhuǎn)不良。明確為十二脂腸梗阻后， 進(jìn)一步明確梗阻確切原因常有困難， 且并無特別必要， 應(yīng)及早手術(shù)探查，條件具備的醫(yī)院可首選腹腔鏡探查。治療原則：經(jīng)適當(dāng)手術(shù)前準(zhǔn)備后手術(shù)治療，腸旋轉(zhuǎn)不良伴腸扭轉(zhuǎn)需緊急手術(shù)。（七）先天性腸閉鎖與腸狹窄腸閉鎖為新生兒期主要急腹癥之一，不手術(shù)者多在一周內(nèi)死亡，腸道的任精選文檔何部位都可以發(fā)生閉鎖或狹窄， 常見于回腸及空腸下部， 其次為十二指腸及空腸 近端，可為單發(fā)或多發(fā)閉鎖。臨床癥狀：先天性腸閉鎖時一定完全性腸硬阻，有嘔吐、腹脹、排便異常 三大癥狀，以嘔吐為主要癥狀，可伴嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡及吸入性肺炎。診斷：高位梗阻腹部平片可見上腹部 2-3 個液平面，而下腹部其它腸管完 全不充氣，低位梗阻時可見多數(shù)擴(kuò)大腸曲及液平面。治療：手術(shù)普遍開腹探查手術(shù)或經(jīng)腹腔鏡探查術(shù)： I 期腸切除吻合術(shù)， 腸造瘺術(shù)，情況好轉(zhuǎn)后再行 II 期手術(shù)。（八）先天性巨結(jié)腸癥 本病基本病變?yōu)榻Y(jié)腸及直腸的肌間神經(jīng)叢和粘膜下神經(jīng)從內(nèi)神