住院病歷質量評分標準2017標記版

1、病歷質量評價標準（2017年版）項目類別具體項目缺陷內容扣分標準病案首頁（10 分）未在患者出院后72小時內兀成病案首頁填與3“入院途徑”欄未填寫或填寫錯誤1患者轉科，“轉科科別”未填寫或填寫錯誤1出、入院時間錯誤1實際住院天數填寫錯誤1門（急）診診斷漏填或填寫錯誤1主要診斷填寫錯誤3主要診斷中“入院病情”未填寫或填寫錯誤1其他診斷漏填或填寫錯誤1/項其他診斷中“入院病情”未填寫或填寫錯誤1/項出院情況未填或填寫錯誤1/項有損傷和中毒的外部原因，未填寫或填寫錯誤1/項病理診斷未填寫或填寫錯誤（包括再次入院）1因病理報告未發(fā)布而未填與病理診斷（該條目不納入缺陷率統(tǒng)計）0修改病理診斷時需同步修改首

2、頁疾病診斷和出院記錄中的出 院診斷（該條目不納入缺陷率統(tǒng)計）0病理號未填與或填與錯誤（包括再次入院）1“藥物過敏”欄未填寫或填寫錯誤2/項“死亡患者尸檢”欄未填寫或填寫錯誤1血型欄未填寫或填寫錯誤1/項是否有出院31天內再住院計劃未填寫或填寫錯誤1/項有出院31天內再住院計劃，目的未填寫或填寫錯誤1缺科主任簽名1缺主任（副主任）醫(yī)師簽名1缺主治醫(yī)師簽名1缺住院醫(yī)師簽名1缺質控醫(yī)師簽名1缺責任護士簽名1缺質控護士簽名1主要介入治療及操作欄未填寫、填寫錯誤、不規(guī)范3/項其他介入治療及操作欄未填寫、填寫錯誤、不規(guī)范1/項離院方式未填與或填與錯誤2/項顱腦損傷患者昏迷時間未填寫或填寫錯誤1首頁與出院記

3、錄或死亡記錄住院天數不一致1入院記錄（15 分）一般項目入院記錄未在患者入院后24小時內兀成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書與入院記錄10/乙級入院記錄中入院時間填寫錯誤或無入院時間1應書寫再（多）次入院記錄，但書寫入院記錄3多次入院記錄次數錯誤1入院記錄患者一般項目缺項、寫錯、不規(guī)范1/項入院記錄無病史確認者簽字（患者或代理人）3主訴主訴超過20個字，且不能導出第一診斷1主訴描寫有缺陷（無癥狀及持續(xù)時間，或以診斷名稱代替癥狀 等）1現病史現病史與主訴不符合2起病時間描述不準確或未寫有無誘因1/項癥狀、體征的部位、時間、性質、程度及伴隨癥狀描述不清楚1缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征1疾病發(fā)展情況或入院前

4、診治經過未描述1患者提供的信息未加引號（）1/項缺一般情況描述（飲食、睡眠、二便等）1/項經本院“急診”轉入，缺急診診療的重要內容描述或描述不準 確2既往史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的1缺傳染病史、手術史、輸血史或描述不準確1/項藥物過敏史未填寫或填寫錯誤2既往史中有輸血史，未記錄輸血種類、次數、末次輸血時間、 有無輸血反應1既往史中“既往高血壓/糖尿病史”，無具體數值1既往史中病史描述有誤1現病史與既往史內容不符1個人史個人史中對出生地、居住地、所到地、習慣及嗜好、職業(yè)及工 作條件、有害物質（毒物、粉塵、放射性物質）接觸史、冶游 史等情況記錄不全1婚姻、月經、生育史缺項或不規(guī)范1/

5、項家族史豕族史中未記錄父母、兄弟姐妹情況或豕族中有死亡者，死因未描述1如系遺傳病，病史詢問少于 3代家庭成員1體格檢查體格檢查缺項或描述不正確1/項體格檢杳中T、P、R、或BP有誤1/項與本次住院疾病相關的體格檢查項目不充分；腫瘤未查相關區(qū)域淋巴結2/項?？茩z查不全面；應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全2/項輔助檢查有與本病相關的輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷1填輔助檢查項無編號、醫(yī)院 （輔助檢查需有編號、醫(yī)院名稱）1/項診斷主要診斷有原則性錯誤或不規(guī)范3次要診斷有重要遺漏（包括并發(fā)癥）1缺入院記錄書與者的簽名（須為本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師）2病程記錄首次病程首次病程記錄未在 8小時內完成（以病房安排床位

6、時間計10/乙級（50 分）記錄算）首程記錄時間早于入院時間1首次病程記錄中缺“病例特點”、“診斷依據”、“鑒別診斷”、“診療計劃”之一3/項病例特點復制入院記錄，未歸納提煉、重點不突出3以無關的陰性癥狀、體征做診斷依據3鑒別診斷內容與病情相關性差，缺之針對性，或考慮不全面， 缺乏分析3診療計劃中未提及患者入臨床路徑1診療計劃用套話、無針對性、不具體3缺少上級醫(yī)師簽字2上級醫(yī)師 首次查房 記錄上級醫(yī)師首次查房記錄未在入院48小時內完成10/乙級上級醫(yī)師首次查房時間早于首次病程時間1查房時間錯誤1標題醫(yī)師與實際分析醫(yī)師不符1上級醫(yī)師首次查房記錄標題無名稱或標題不規(guī)范1上級醫(yī)師首次查房缺需補充的病

7、史和體征1上級醫(yī)師查房無病情分析或欠缺、未進行病情評估、無鑒別診斷、無診療意見，或與首次病程記錄中的內容相似或大量復制 首次病程記錄中的內容3上級醫(yī)師查房記錄格式或內容不規(guī)范1上級醫(yī)師查房無簽字或不符2一般病程 記錄入院一周內無副高及以上醫(yī)師查房記錄3上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄中無上級醫(yī)師本人簽名2/次上級醫(yī)師對診斷依據和鑒別診斷的分析討論內容拷貝自首程， 或明顯雷同3副主任醫(yī)師以上查房無分析、病情評估及指導診療的意見2/次主治醫(yī)師查房無內容、無分析及處理意見2/次查房時間錯誤1未按規(guī)疋記錄病程記錄。病危患者每天至少 1次、病重患者至 少每2天1次、病情穩(wěn)定者至少每 3天1次病程記錄2/次疑難或危重

8、病例 1周內無科主任或主 （副主）任醫(yī)師查房記 錄10/乙級無介入治療前一天的病程記錄2無術前小結或有缺項（包括簡要病情、術前診斷、手術指征、 擬施手術名稱和方式、注意事項等）2/項術后首程缺上級（術者）簽字2無術后上級醫(yī)師查房記錄2/次無術后首次病程記錄或記錄不規(guī)范3無術后每天1次、連續(xù)3天的病程記錄2/次無出院前一天或當天有冋意出院的病程記錄2住院超過一月無階段小結（交 /接班記錄、轉科記錄可代替階2段小結）轉入/轉出記錄中描述錯誤1轉入記錄時間早于轉出記錄時間1無交接班記錄、轉科記錄或未按時完成或交班與接班、轉出與轉入記錄內容雷同2/次體溫大于385C，有臨時醫(yī)囑處理，無相關內容病程記錄

9、2大查房或多學科會診等未按規(guī)疋記錄2病程記錄中修改診斷時，未記錄修改理由3未書與修正診斷/補充診斷及依據2未及時記錄病情變化， 觀察記錄無針對性， 對新的陽性發(fā)現無 分析及處理2/次未記錄所米用的治療措施， 未對更改重要醫(yī)囑（藥物或治療方 式）的理由進行說明2重要檢查結果無記錄和分析2對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關情況2/次未記錄向患者或其近親屬告知的重要事項及其意愿，并讓其簽名（必要時）3/次病程記錄未記錄出臨床路徑1拒絕重要檢查無相關記錄10/乙級拒絕重要治療無相關記錄10/乙級拒絕重要檢查或治療無患方簽字5缺臨床輸血1600毫升或RBC8單位審批表1已輸血病例中無輸血

10、前檢查報告單或化驗結果記錄3輸血或使用血液制品當天無病程記錄或記錄有缺陷（如原因、 輸注效果評價、有無輸血反應等）1/次上級醫(yī)師查房記錄標題無名稱或標題不規(guī)范1病程記錄無住院醫(yī)師簽字1臨床輸血病程記錄缺醫(yī)師簽字1無會診記錄單2/次會診記錄單未陳述會診申請理由及目的1/次未在當天病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況2/次未在規(guī)定時間內完成會診2/次會診記錄會診醫(yī)囑、會診記錄單以及病程記錄不一致1/項會診記錄單內容有缺陷（對病史、查體、診斷、處理意見的描 述不清）1/項會診記錄單書寫格式不規(guī)范1申請會診醫(yī)師未簽名2/次會診醫(yī)師未簽名2/次有創(chuàng)診療操作記錄無有創(chuàng)診療操作記錄或未在操作結束后24小時內完成3

11、/次有創(chuàng)診療操作記錄未記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者姓名2/處精選各類穿刺記錄、手術記錄及其它有創(chuàng)操作記錄、危急值處理記錄、術后首程記錄標題均不得寫醫(yī)師姓名，除查房外1搶救記錄無搶救記錄或搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結束后 6小時內完 成，或沒有患者拒絕搶救說明10/乙級搶救記錄未詳細記錄病情變化、搶救時間、搶救措施、參加搶救醫(yī)師的姓名及職稱等1/處開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內容不一致2未扌田述搶救時豕屬是否在場1未描述家屬對搶救有無異議1未描述死亡原因、死亡診斷、是否同意尸檢1疑難病例 討論記錄長期未確診或治療無效的病例，未進行疑難病例討論3疑難病例討論無主持者（副主任醫(yī)師以上人員

12、或科主任）和記錄者簽名2/項疑難病例討論記錄格式或內容（時間、人員、內容、主持人發(fā) 言和總結）有缺陷1/項死亡病例討論記錄無死亡病例討論記錄5死亡病例討論記錄格式或內容（時間、人員、內容、主持人發(fā) 言和總結）有缺陷1死亡病例討論中無主持者（副主任醫(yī)師以上人員或科主任）和記錄者簽名1/項死亡病例討論無護理人員參加1/項未記錄死亡原因、死亡診斷1圍手術期無術前討論記錄10/乙級術前討論格式或內容（手術方式、可能的問題和對策、主持人 發(fā)言和總結）有缺陷3對手術方式或術中可能出現的問題及應對措施討論不夠2術者未參加術前討論10/乙級術前討論無主持者和記錄者雙簽名2重大手術未進行審批3重大手術報告審批表

13、填與不規(guī)氾5無手術記錄或在術后 24小時內未元成10/乙級手術記錄中手術名稱錯誤或缺項2/項手術記錄格式或內容有缺陷2/項非手術者或第1助手書寫手術記錄3手術記錄無手術醫(yī)生簽字3手術記錄中手術部位左、右記錄錯誤10/乙級無手術女全核查記錄10/乙級手術安全核查記錄內容缺項或缺相關人員簽名1/項使用人體植入物者病歷中缺識別碼3/次出院（或死 亡）記錄無出院記錄10/乙級出院或死亡記錄完成不及時（出院24小時內）3出院或死亡記錄時間與醫(yī)囑、體溫單時間不符1/項個人信息填寫錯誤1/項出院記錄中入院時間填寫錯誤1/項住院天數填寫錯誤1/項診療經過描述錯誤1/項出院診斷名稱與取后診斷不一致2出院診斷依據

14、不充分，診斷欠全面或不明確1/項出院記錄中的診療經過缺包括手術日期、手術名稱、診斷性及治療性操作、病理等重要內容2/項出院記錄缺項或內容不全2/項出院記錄中應有隨訪說明（包括何時需要緊急治療）1/項出院記錄的出院醫(yī)囑中出院帶藥無用法2死亡病人無死亡記錄10/乙級死亡記錄中診斷、死亡原因、搶救過程等描述不規(guī)范2/項死亡記錄缺項或內容不全2/項出院記錄中出院日期錯誤1出院或死亡記錄缺醫(yī)師簽字1知情同意書（10 分）知情同意書缺手術知情冋意書或患者簽名10/乙級手術知情冋意書無手術者簽名3手術知情冋意書手術者簽名與實際術者不一致3手術知情冋意書無經治醫(yī)師簽名1/項手術知情冋意書缺項，格式、內容、時間

15、等不規(guī)范1/項缺有創(chuàng)診療操作知情冋意書10/乙級有創(chuàng)診療操作知情冋意書無操作醫(yī)師及患者或委托人簽名1/項有創(chuàng)診療操作知情冋意書缺項，格式、內容、時間等不規(guī)范1/項缺特殊檢查（治療）同意書5特殊檢查（治療）同意書無醫(yī)患雙方簽名或填寫不規(guī)范1/項缺病危通知單5病危通知單無醫(yī)患雙方簽名1/項病危通知單缺項，格式、內容、時間等不規(guī)范1/項缺入院知情冋意書2入院知情冋意書缺患者或其代理人簽名1/項缺授權委托書3授權委托書無委托人、代理人簽名1/項授權委托書缺項，格式、內容、時間等不規(guī)范1/項非本人或授權委托人簽署知情冋意書3缺臨床路徑知情冋意書10/乙級臨床路徑知權冋意書缺醫(yī)患雙方簽字或填與不規(guī)氾1/項

16、使用自費項目無患者或委托人簽署意見并簽名的知情冋意書2缺自費項目知情冋意書5自費項目知情冋意書無醫(yī)患雙方簽名1/項自費項目知情冋意書缺項，格式、內容、時間等不規(guī)范1/項其它需要告知的情況而無知情冋意書1/項其它需要告知的知情冋意書無醫(yī)患雙方簽名或填寫不規(guī)范1/項放棄搶救無患者或委托人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書10/乙級無患者拒絕診療意見書5拒絕診療意見書無醫(yī)患雙方簽名1/項拒絕診療意見書缺項，格式、內容、時間等不規(guī)范1/項缺自動出院意見書5自動出院意見書無醫(yī)患雙方簽名1/項自動出院意見書缺項，格式、內容、時間等不規(guī)范1/項缺勸阻住院患者外出告知書1/項勸阻住院患者外出告知書無醫(yī)患雙方簽名或填寫不

17、規(guī)范1/項死亡患者缺拒絕（冋意）尸檢知情冋意書5死亡患者拒絕（冋意）尸檢知情冋意書無醫(yī)患雙方簽名1/項死亡患者拒絕（冋意）尸檢知情冋意書缺項，格式、內容、時 間等不規(guī)范1/項醫(yī)囑單及輔 助檢查（10 分）醫(yī)囑及輔助檢查缺病理報告單2心電圖報告缺患者信息2缺檢查報告單1/項PICC置管術后，無“胸部正位”醫(yī)囑或報告1缺檢驗報告單1/項輸血病例缺輸血前相關檢查結果（血常規(guī)、血型、肝功、肝炎 病毒抗體、梅毒抗體、HIV抗體）1手術病例缺術前相關檢查結果（血型、出凝血、肝炎病毒抗體、 梅毒抗體、HIV抗體）2/項住院超過三天缺常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)）1手術病例手術前未完成常規(guī)輔助檢查項目3缺對診療起決定性作用的（專?。z查項目1醫(yī)囑單執(zhí)行者或執(zhí)行時間漏填或有缺陷1醫(yī)囑單藥物過敏試驗結果無記錄1醫(yī)囑內容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內容1出院病人未下“今日或明日出院”醫(yī)囑2出院情況為“治愈”，出院時醫(yī)囑仍為“I級護理”1自動出院者，臨時醫(yī)囑為“今日