個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

1、個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書篇一：工傷認(rèn)定申請(qǐng)書范文工傷認(rèn)定申請(qǐng)書申請(qǐng)人：XX,女，XXXX年 XX月XX日出生，XX族，XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組人，住XX市XX區(qū)XX街，身份證號(hào) 碼：XXXXXXXX 聯(lián)系電話：XXXXXXXXX被申請(qǐng)人：廣州市番禺區(qū) xxxxxX食店，地址：廣州市番禺區(qū) XXXXXXXX法定代表人：XXXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXX請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在 XX年XX月XX日受傷為工傷。事實(shí)與理由：申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū) XXXXX飲食店職工，于 XXXX年XX月XX日被招入該飲食店，擔(dān)任 XXXX XXX年XXX月XX日下午約XX點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人

2、XX受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在 xxxxxX!院治療，診斷為 xxxx后轉(zhuǎn)入XXXXXX醫(yī)院治療，仍診斷為 XXXXXXX根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。此致廣州市番禺區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人： XXXX2012 年 2 月 14 日 篇二：個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 2個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書申請(qǐng)人：羅義奎，男,XX年XX月X日出生，漢族，云 南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村，現(xiàn)安徽醫(yī) 科大學(xué)附屬一醫(yī)院住院治療，身份證號(hào)碼：XXX，是江西 嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服

3、務(wù)區(qū)科 技研發(fā)中心工程建設(shè)項(xiàng)目職工。聯(lián)系電話XXXXX。代理申請(qǐng)人：馬宗艷（羅義奎之妻） ，籍貫、住址同上，現(xiàn) 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院陪護(hù)申請(qǐng)人， 身份證號(hào)碼： XXXXXX。 由于申請(qǐng)人羅義奎受傷治療至今三個(gè)多月仍然處于神志不 清狀態(tài)，因此申請(qǐng)書由其妻馬宗艷代為提請(qǐng)。聯(lián)系電話：。被申請(qǐng)人：江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司, 地址 : 江西省南昌縣練塘鎮(zhèn)蓮塘大道 739 號(hào)，聯(lián)系電話：。法定代表人：曾保金，總經(jīng)理。 被申請(qǐng)人：江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè) 開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目部，地址：暫住山 南咼新技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi)，聯(lián)系電話

4、XXX法定委托代理人：尹 兵（副經(jīng)理）聯(lián)系電話：xxxxxx請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在 2012 年 5 月 X 日受傷為工傷。 事實(shí)與理由： 申請(qǐng)人是江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開 發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目實(shí)施職工，于 2012 年XX月進(jìn)入該公司，在鋼筋配料班組負(fù)責(zé)鋼筋加工工作， 公司未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同書。在2012年5月XX日上午上班期間，被一號(hào)塔吊轉(zhuǎn)運(yùn)鋼筋時(shí)掉下一根 1 米多長(zhǎng)的鋼 筋砸傷頭部， 致使申請(qǐng)人頭部受到嚴(yán)重傷害。 申請(qǐng)人受傷后， 該公司工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時(shí)用私車送 至就近的淮南市 XX醫(yī)院搶救，診斷為xx,現(xiàn)已住院治療 三個(gè)余

5、月，仍處于神智不清狀態(tài)。根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例第十四條的規(guī)定，公司雖未與申請(qǐng) 人簽訂勞動(dòng)合同書，但申請(qǐng)人與江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團(tuán)公司 淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建 設(shè)項(xiàng)目部存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，故申請(qǐng)人的受傷屬于工傷。鑒 于被申請(qǐng)人沒有主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，依據(jù)工傷保險(xiǎn)條 例第十七條之規(guī)定，特向淮南市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)， 對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷 為工傷。此致呈 淮南市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人：羅義奎 代理申請(qǐng)人：馬宗艷 2012 年 9 月 8 日 附件： 1、公司項(xiàng)目部安排申請(qǐng)人的工種，詳見項(xiàng)目部制作 的鋼筋配料單原件（任取 6 份）。2、考勤表復(fù)印件

6、3 、身份證復(fù)印件4 、戶口薄復(fù)印件5 、醫(yī)院。1 份（考勤屬于分工種記錄） 。2 份。1 份。篇三：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填寫范例4 、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填寫范例 編號(hào)：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（單位申請(qǐng)時(shí)）/ （個(gè)人申請(qǐng)時(shí)）申請(qǐng)人：中山市XX制品有限公司/黃XX受傷害職工：黃XX申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系 / 本人 申請(qǐng)人地址： 中山市XX鎮(zhèn)XX街X號(hào) 郵政編碼：5284XX 聯(lián)系電話: 88XXXXX 填表日期：2005年X月X日勞動(dòng)和社會(huì)保障部 制 工傷認(rèn)定文書送達(dá)地址及代收人確認(rèn)書 為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能及時(shí)、準(zhǔn)確地收到工傷認(rèn)定文書，在提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達(dá)地址或指定文書代收人?；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅模瑧?yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請(qǐng)人在勞 動(dòng)保障行政部門作出決定前變更送達(dá)地址的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)以書 面方式告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門。因申請(qǐng)人提供或確認(rèn)的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達(dá)地 址、送達(dá)地址變更未及時(shí)告知?jiǎng)趧?dòng)保障行政部門、申請(qǐng)人本 人或其指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致工傷認(rèn)定文書未能被申 請(qǐng)人實(shí)際接收的，文書退回之日視為送達(dá)之日。送達(dá)地址：湖南省常德市XX村XX組XX號(hào)郵政編碼:xxxxxx 聯(lián)系電話：88xxxxx代收人姓