醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度

1、醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度 為了加強對醫(yī)保工作的管理，使醫(yī)保工作各項政策落到實處，根 據(jù)我院與鄂、莫兩旗醫(yī)保局簽訂的服務(wù)協(xié)議的要求，結(jié)合我院實際制 訂本規(guī)定，望大家遵照執(zhí)行。一、凡接診醫(yī)保病人的醫(yī)生必須有執(zhí)業(yè)資格，否則醫(yī)保局將不予 報銷相關(guān)費用。二、接診醫(yī)生要認(rèn)真核對證、卡、人，并要求其立即到醫(yī)保科進 行住院登記，不準(zhǔn)將非參保人員轉(zhuǎn)換成參保人員，否則其費用不予報 銷，并追究責(zé)任人相關(guān)責(zé)任。三、住院醫(yī)保病人必須 24 小時在院， 凡醫(yī)保局巡查發(fā)現(xiàn)住院病人 一次未在院的，其所有費用不予報銷。四、要因病施治，合理檢查，不超病種用藥和濫檢查，對醫(yī)保范 圍外用藥及檢查、超出報銷范圍的服務(wù)項目必須征得患者或家屬

2、同意 后方可使用，否則不予報銷。五、超過 100 元的可核報的一次性醫(yī)用材料經(jīng)患者同意簽字后方 可使用。醫(yī)保病人需要做特殊檢查和特殊治療（超過 300 元的檢查和 治療項目）的必須填寫特殊檢查審批表（此審批表需附病歷中存 檔）到醫(yī)保科審批，并經(jīng)主管院長批準(zhǔn)后方可按比例報銷，否則不予 報銷。六、醫(yī)保病人醫(yī)藥費比例必須控制在 3：2 范圍之內(nèi)，既醫(yī)療費用 不低于 60%，藥品費用不超過 40%。七、無正當(dāng)理由的超大劑量使用藥品，超出部分費用由經(jīng)治醫(yī)生 個人負(fù)擔(dān)。開具與病情無關(guān)（包括門診慢病患者）的檢查及用藥，非 必須的連續(xù)兩次（包括兩次）以上結(jié)果陰性的特殊檢查，醫(yī)保局不予 報銷費用。八、不準(zhǔn)“搭車

3、開藥、檢查”，出院患者限帶 7 天的口服藥品， 不符合規(guī)定的帶藥可在門診自費購藥，醫(yī)保局不予報銷。九、嚴(yán)格執(zhí)行物價政策，任何人不得擅自提高或降低收費標(biāo)準(zhǔn)， 否則造成后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。十、所有醫(yī)保病人費用出院時一次性結(jié)清。費用清單、收據(jù)應(yīng)及時打印，要求準(zhǔn)確、清晰，對于因清單或收據(jù)辨認(rèn)困難造成患者無 法報銷，損失由科室承擔(dān)。十一、本院有能力診治的患者，不準(zhǔn)轉(zhuǎn)院，對弄虛作假騙取轉(zhuǎn)院 的，不予報銷費用。十二、以上凡經(jīng)醫(yī)保局檢查或患者舉報發(fā)現(xiàn)，除由責(zé)任人和所在 科室負(fù)擔(dān)相關(guān)費用外，對責(zé)任人可停止其處方權(quán)，給予發(fā)生額 2-3 倍 的罰款，嚴(yán)重者停止其執(zhí)業(yè)資格。慢性病各病種輔助檢查項目慢性病門診治療納入統(tǒng)籌

4、基金管理的各病種根據(jù)病情需要可以做以下輔助檢查：一、肺結(jié)核：胸片、痰檢、肝功、血常規(guī)、血沉。二、糖尿病：尿常規(guī)、血糖 （空腹、餐后 ）、血離子 （K+、Na+ 、Cl-、C02CP）、腎功、血脂、血粘度、果糖胺、心電圖、眼底。三、原發(fā)性高血壓二、三期：眼底、心電圖、心彩超、心臟平片、尿常規(guī)、腎功、血脂、血粘度、血糖。四、惡性腫瘤：胸透、平片、鋇透、 B超、活檢（病理）、內(nèi)窺鏡檢 查、脫落細(xì)胞檢查、肝功、腎功、AFP、血離子、心電圖、血、尿、便 常規(guī)。五、尿毒癥血液透析、腎移植術(shù)后抗排異治療：血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、肝功能、血離子、血漿蛋白、血藥濃度測定、雙腎 B 超、胸 透、胸片、心電圖、心彩超。六、白血病、原發(fā)性血小板減少性紫癜：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、血離子、肝功能、腎功能、胸透、胸片、心電圖、腹部 B 超、骨穿、 腰穿。門診醫(yī)生根據(jù)慢性病患者的病目種、患病者情可開以具1、享遇O請各科室求對不予報銷者的慢性病門具O按昭八、醫(yī)保局有關(guān)規(guī)疋不符報銷該項目費用個人負(fù)擔(dān)并給予受門診報銷待格按昭八、上述要項目禁止在患診