醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

1、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度 為了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保工作的管理，使醫(yī)保工作各項(xiàng)政策落到實(shí)處，根 據(jù)我院與鄂、莫兩旗醫(yī)保局簽訂的服務(wù)協(xié)議的要求，結(jié)合我院實(shí)際制 訂本規(guī)定，望大家遵照?qǐng)?zhí)行。一、凡接診醫(yī)保病人的醫(yī)生必須有執(zhí)業(yè)資格，否則醫(yī)保局將不予 報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。二、接診醫(yī)生要認(rèn)真核對(duì)證、卡、人，并要求其立即到醫(yī)?？七M(jìn) 行住院登記，不準(zhǔn)將非參保人員轉(zhuǎn)換成參保人員，否則其費(fèi)用不予報(bào) 銷，并追究責(zé)任人相關(guān)責(zé)任。三、住院醫(yī)保病人必須 24 小時(shí)在院， 凡醫(yī)保局巡查發(fā)現(xiàn)住院病人 一次未在院的，其所有費(fèi)用不予報(bào)銷。四、要因病施治，合理檢查，不超病種用藥和濫檢查，對(duì)醫(yī)保范 圍外用藥及檢查、超出報(bào)銷范圍的服務(wù)項(xiàng)目必須征得患者或家屬

2、同意 后方可使用，否則不予報(bào)銷。五、超過(guò) 100 元的可核報(bào)的一次性醫(yī)用材料經(jīng)患者同意簽字后方 可使用。醫(yī)保病人需要做特殊檢查和特殊治療（超過(guò) 300 元的檢查和 治療項(xiàng)目）的必須填寫(xiě)特殊檢查審批表（此審批表需附病歷中存 檔）到醫(yī)?？茖徟⒔?jīng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可按比例報(bào)銷，否則不予 報(bào)銷。六、醫(yī)保病人醫(yī)藥費(fèi)比例必須控制在 3：2 范圍之內(nèi)，既醫(yī)療費(fèi)用 不低于 60%，藥品費(fèi)用不超過(guò) 40%。七、無(wú)正當(dāng)理由的超大劑量使用藥品，超出部分費(fèi)用由經(jīng)治醫(yī)生 個(gè)人負(fù)擔(dān)。開(kāi)具與病情無(wú)關(guān)（包括門診慢病患者）的檢查及用藥，非 必須的連續(xù)兩次（包括兩次）以上結(jié)果陰性的特殊檢查，醫(yī)保局不予 報(bào)銷費(fèi)用。八、不準(zhǔn)“搭車

3、開(kāi)藥、檢查”，出院患者限帶 7 天的口服藥品， 不符合規(guī)定的帶藥可在門診自費(fèi)購(gòu)藥，醫(yī)保局不予報(bào)銷。九、嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策，任何人不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)， 否則造成后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。十、所有醫(yī)保病人費(fèi)用出院時(shí)一次性結(jié)清。費(fèi)用清單、收據(jù)應(yīng)及時(shí)打印，要求準(zhǔn)確、清晰，對(duì)于因清單或收據(jù)辨認(rèn)困難造成患者無(wú) 法報(bào)銷，損失由科室承擔(dān)。十一、本院有能力診治的患者，不準(zhǔn)轉(zhuǎn)院，對(duì)弄虛作假騙取轉(zhuǎn)院 的，不予報(bào)銷費(fèi)用。十二、以上凡經(jīng)醫(yī)保局檢查或患者舉報(bào)發(fā)現(xiàn)，除由責(zé)任人和所在 科室負(fù)擔(dān)相關(guān)費(fèi)用外，對(duì)責(zé)任人可停止其處方權(quán)，給予發(fā)生額 2-3 倍 的罰款，嚴(yán)重者停止其執(zhí)業(yè)資格。慢性病各病種輔助檢查項(xiàng)目慢性病門診治療納入統(tǒng)籌

4、基金管理的各病種根據(jù)病情需要可以做以下輔助檢查：一、肺結(jié)核：胸片、痰檢、肝功、血常規(guī)、血沉。二、糖尿?。耗虺Ｒ?guī)、血糖 （空腹、餐后 ）、血離子 （K+、Na+ 、Cl-、C02CP）、腎功、血脂、血粘度、果糖胺、心電圖、眼底。三、原發(fā)性高血壓二、三期：眼底、心電圖、心彩超、心臟平片、尿常規(guī)、腎功、血脂、血粘度、血糖。四、惡性腫瘤：胸透、平片、鋇透、 B超、活檢（病理）、內(nèi)窺鏡檢 查、脫落細(xì)胞檢查、肝功、腎功、AFP、血離子、心電圖、血、尿、便 常規(guī)。五、尿毒癥血液透析、腎移植術(shù)后抗排異治療：血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、肝功能、血離子、血漿蛋白、血藥濃度測(cè)定、雙腎 B 超、胸 透、胸片、心電圖、心彩超。六、白血病、原發(fā)性血小板減少性紫癜：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、血離子、肝功能、腎功能、胸透、胸片、心電圖、腹部 B 超、骨穿、 腰穿。門診醫(yī)生根據(jù)慢性病患者的病目種、患病者情可開(kāi)以具1、享遇O請(qǐng)各科室求對(duì)不予報(bào)銷者的慢性病門具O按昭八、醫(yī)保局有關(guān)規(guī)疋不符報(bào)銷該項(xiàng)目費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)并給予受門診報(bào)銷待格按昭八、上述要項(xiàng)目禁止在患診