醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格級別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年 月曰中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實,字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-4由有關部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí) 業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內的年、月、日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。8、相片一律用近期小二寸免冠正面半身照。9、填寫欄目中聘用科目時，申

2、請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構診療科 目名錄一級科目填寫;申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構診療科目名單二級 科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內首次注冊者不填寫業(yè)務水平考核機構或 組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構或組織的意見欄目。11、如填寫內容較多，可另加附頁。9表5姓名性別照片出生年月民族學歷所學系、專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術職務 任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機構名稱及登記號申請執(zhí)業(yè)機構地址郵政 編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師 資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術職務

3、證明人身體和健康狀況業(yè)務水平 考核機構 或組織的 名稱和培 訓時間及 考核結果其他要說明的問題申請人簽字：年月日考核和培訓 機構或組織 的意見（包 括培訓時間 及考核結果負責人：印章年月B級別：執(zhí)業(yè)機構意見類別： 擬聘用科目： 負責人：印章年月日執(zhí)業(yè)機構級別：上級主管類別：部門審批擬聘用科目：意見負責人：年印章月日衛(wèi)生行政執(zhí)業(yè)機構及登記號：機構地址及郵編：級別：部門審批類別：意見聘用的科目：印章負責人：年月日執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注9附表:醫(yī)療、預防、保健機構醫(yī)師聘用證明姓 名性別年齡起聘時間執(zhí)業(yè)級別（請打J）執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別（請按醫(yī)師資格證所屬打J）:1.臨床 2

4、.口腔 3.中醫(yī) 4.公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍（請按專業(yè)選?。?臨床類：內科（含老年醫(yī)學、傳染病專業(yè)、心電圖） 外科（含運動醫(yī)學、麻醉、骨科） 婦產(chǎn)科（含婦女保?。﹥嚎疲ê瑑和＝。┭鄱呛砜破つw病與性病精神衛(wèi)生（含精神病專業(yè)、心理衛(wèi)生）職業(yè)?。ê派洳I(yè)）醫(yī)學影像與放射治療（含核醫(yī)學、超聲診斷、腦血流圖）醫(yī)學檢驗、病理急救醫(yī)學康復醫(yī)學預防保健計劃生育技術服務2. 口腔3.公共衛(wèi)生4.中醫(yī)（含中醫(yī)、中西醫(yī)結合、民族醫(yī)）現(xiàn)工作科室：負責人簽字或蓋章：執(zhí)業(yè)機構名稱（加蓋公章）：備注：醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓名性別出生日期近期二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加蓋體驗 醫(yī)院公章）身份證號丄作單位出生地民族

5、婚否既往病史家庭史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內科呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外 科高 身米Caul 體ifJhA : 師 名 醫(yī) 簽膚 皮結 巴 淋頸腺 狀 甲柱 脊肢 四肛器 殖 生他 其輔助檢査結果透 胸圖 電能 功 肝規(guī) 常規(guī) 常 尿體檢 結 果 示表 日日 V 一丙 鑑 “敏病 紳月月 ) 3系核他 檢 簾 目販結其： 體年年 僉狼劣Jr性 6 9BJ 說a躺3的病請 .： 靳 下性尿， 期期 宼期在漏慢糖者 日日 表 翔奸 鞫 険