心衰的胸部X線征象

1、心衰的胸部X線征象（魚，翻譯整理自radialogy assista nt）導(dǎo)言充血性心力衰竭是由于心臟衰竭導(dǎo)致的心輸出量減少，循環(huán)高阻抗和液體超負荷左心室衰竭是最常見導(dǎo)致心輸出量下降和肺靜脈壓增加的類型當左心衰發(fā)生時，肺部可見肺血管擴張，液體滲出到組織間隙和胸膜腔，最后滲出到 肺泡導(dǎo)致肺水腫右心衰通常是因為長期左心衰或肺部疾病導(dǎo)致體循環(huán)靜脈壓上升，導(dǎo)致低垂部位水腫 和腹腔臟器腫大這張圖說明了心力衰竭時胸部平片可見的一些征象肺靜脈壓上升與肺毛細血管氣壓有關(guān)，可以根據(jù)后者對心衰的胸部X線表現(xiàn)進行分期臨床實踐中，這些特征并不一定依次出現(xiàn)，有時不一定全部出現(xiàn)但可見于一些慢性心衰，二尖瓣疾病和慢性梗阻

2、性肺疾病Stage of Congestive Heart FailureStage 1RedistributionPCWP 13-18 mmHgCardiomegalyBrod vascular pedicle(noriCHF)Stage 2Interstitial edmaPCWP 18-25 mmHgKerley lines Peribrcnchial cuffing Hazy contour of vessels Thickerred interlobar fissureStage 3 Alveolar edemaPCWP 25 mmHgConsolidation Air bronch

3、ograrri Cottonwool appedrdnee Pleural effusicn表格左邊依據(jù)PCW的心衰分期，右邊是相對應(yīng)的X線表現(xiàn)充血性心力衰竭第一期，血流重新分布正常直立位胸片，供應(yīng)肺上葉的血管較細小，數(shù)量較少，供應(yīng)下肺的較多較粗 肺血管床有顯著的儲備能力，在需要的時候先前未擴張開放的血管可以擴張開 放，增加灌注這就導(dǎo)致了肺血流的重新分配這是肺血流平衡的一種表現(xiàn)，也就是說，血流從下肺重新分配到上肺這個征象的獲得需要患者處于直立位，深吸氣攝片臨床中，當患者仰臥位或半臥位拍片，由于重力的作用，這種重分配現(xiàn)象不易 觀察到而仰臥位時，由于重力作用，可能造成一種“重新分配”的假象，這時對

4、比以 前的胸片可能是有益的這是健康人（左）和心衰患者（右）的直立位胸片對比可以到心衰患者上肺血管增粗增多，同時可見患者縱膈增寬（紅箭） 下一個征象：動脈-支氣管比正常情況下，上肺的血管壁伴行的支氣管細，比例為 0.85肺門部位血管-支氣管比大致相等，下肺的血管 -支氣管比約為1.35當肺血流重分配時，動脈-支氣管比例在上和中肺增加最佳觀察部位在肺門這張圖的患者有新增擴大和肺血重分配，上肺血管直徑3毫米，而正常為1-2毫米注意肺門部位動脈-支氣管比例增加（箭）第二期，間質(zhì)水腫心衰第二期的特征為肺間質(zhì)和支氣管周圍滲出，由于毛細血管壓力增加所致當液體滲出到外周小葉間隔，我們能看到Kerley B線，

5、或間隔線Kerley B線是肺外帶近肋膈角區(qū)域1-2厘米長的水平線，這些線垂直于胸膜紅箭所示為Kerley B線當液體滲出到支氣管周圍血管間質(zhì)，可見支氣管壁增厚（支氣管套征），觀察血管也 變得困難（肺門霧征）右側(cè)的片為心衰患者的胸片，可見肺血管直徑增加，但因為血管周圍水腫，分辨不清這是另一例充血性心力衰竭患者的胸片。側(cè)位可以顯示肺動脈直徑增加和模糊的輪 廓。注意間質(zhì)線和小間隔增厚此外，葉間裂也顯著增厚這是充血性心力衰竭的 CT表現(xiàn)，可見 因間質(zhì)水腫所致的間隔線增厚；下垂部位輕度 毛玻璃影，以及雙側(cè)胸腔積液第三期，肺泡水腫此期的特點是液體持續(xù)滲出至小間隙，并超過淋巴回流的速度 最終導(dǎo)致液體滲出到

6、肺泡內(nèi)（肺泡水腫）和胸膜腔內(nèi)（胸腔積液） 肺泡水腫的分布可以受以下因素影響：體位：仰臥位或左右側(cè)臥位阻塞性肺疾病，水腫較易出現(xiàn)在病情較輕的一側(cè)剛才發(fā)的胸片，患者因急性左心衰導(dǎo)致嚴重的呼吸困難入院 心衰的另一個征象：肺泡水腫伴肺門實變（黃箭）胸腔積液（藍箭）、奇靜脈突出、血管蒂增寬（紅箭）治療后我們?nèi)阅芸吹皆龃蟮男呐K輪廓、胸腔積液和肺血重分布，但是水腫消退after treatment這是另一例入院時肺水腫的患者的胸片治療后水腫消退。和前面的圖片對比，你會發(fā)現(xiàn)血管蒂增寬和肺血流重分布的區(qū)別無論是胸片還是CT,水腫都是重力依賴性的，可以看到密度的差別注意，即使每個肺葉之間，也有重力的依賴導(dǎo)致的密度

7、差異這僅見于由于CHF所致的液體滲出導(dǎo)致的肺實變不見于其他原因如感染性滲出、出血和ARDS勺毛細血管滲出這張圖的病人第一次攝胸片是仰臥位，注意：肺水腫幾乎都在右側(cè)這種現(xiàn)象說明，拍片之前患者處于右側(cè)臥位右側(cè)的是直立位攝片 下面講下一個征象： 心胸比心胸比是在后前位胸片上觀察心臟的橫徑和胸廓內(nèi)徑的關(guān)系，標準的胸廓內(nèi)徑是橫隔 上切線與胸廓交點連線的距離 心臟輪廓增加幾乎總是由于心臟擴大，但偶爾也由于心包積液或脂肪沉積當在后前位胸片上心胸比50%則考慮心臟大小too large心胸比大于50%對CHF的敏感性為50%特異性為75%-80%如果胸片上觀察到左心室增大，實際上心室容量至少已經(jīng)增加66%這是

8、一個CHF患者的胸片，左側(cè)為以前的老片可以看到右側(cè)的心臟增加，其他 CHF的征象，如肺血重分布，間質(zhì)水腫和少量胸腔積 液也可看到仰臥位胸片，心臟輪廓看起來更大一些，因為放大率和橫隔抬高的關(guān)系這時準確測量不一定有幫助，但對比以前的仰臥位片則有價值這個病人最近接受了瓣膜置換，心影巨大，由心臟擴大所致因為近期的心臟手術(shù)，心包積液也要被考慮到，這在CT上可以很好顯示這是另一例心影增大的患者，原因是心包積液 右側(cè)的圖是心包積液在冠狀位重建 CT的顯示 進行下一項加胸腔積液CHF的患者70%會發(fā)生雙側(cè)胸腔積液如果僅為單側(cè)，則多數(shù)發(fā)生在右側(cè)在后前位胸片上觀察到胸腔積液所致的肋膈角呈半月形，至少需要有 的液體

9、聚集側(cè)位片觀察到胸腔積液，則需要至少 75毫升液體如果在仰臥位片商發(fā)現(xiàn)胸腔積液，則至少有500毫升的液體聚集胸腔積液也不總是呈半月形出現(xiàn)在肋膈角175毫升肺底積液因為在橫隔上流動使辨認變得困難增加在這些病例，發(fā)現(xiàn)積液的唯一方法是觀察胃泡與肺的距離因為胃泡正常是直接處在橫隔之下，因此后前位胸片正常時胃泡總是在橫隔和肺下這張片也有CHF的征象。我們可以看到此人的橫隔似乎很高然而當我們仔細觀察，會發(fā)現(xiàn)胃泡和肺底的距離增加，得出結(jié)論：這里有大量的雙側(cè) 胸腔積液下一個征象： 血管蒂所謂血管蒂寬度，是指上腔靜脈右側(cè)和做鎖骨下靜脈起源左側(cè)之間的距離血管蒂寬度是血管內(nèi)容量的指示器正常的后前位胸片上，血管蒂寬度

10、通過長小于66毫米（90%血管蒂寬度超過85毫米，80%屬于病理狀態(tài)血管蒂增寬5毫米，相當于血管內(nèi)流量增加一升血管蒂增寬伴隨奇靜脈增寬肺水腫主要有三種類型：心臟性，液體過多和毛細血管滲出增加（ ARDS血管蒂增寬可以幫助區(qū)分這些不同類型的肺水腫正常的的血管蒂寬度，通常發(fā)生在毛細血管滲出增加和急性心衰血管蒂寬度增加，最常見于液體過多，腎衰或慢性心衰血管蒂寬度變窄，最常見于毛細血管滲出這是ARDS患者的胸片。雙側(cè)肺泡水腫，血管蒂寬度正常，上肺血管沒有增寬，心影沒 有增大血管蒂寬度用于對比同一患者不同時期胸片時效果最佳當體位右旋時，血管蒂寬度增加。前后位片也比后前位片增加20%這個患者的第一張胸片有輕微的心衰征象，血管蒂寬度輕度增加，對比治療后的胸 片，這種差異則更明顯 下-個征象:奇靜脈擴張奇靜脈擴張是由于右心房壓力增加，通常與血管蒂增寬同時出現(xiàn)奇靜脈的直徑與位置有關(guān)。直立位直徑7毫米可疑異常，10毫米則肯定異常仰臥位患者，大于15毫米則為異常與之前的胸片對比，奇靜脈直徑增加3毫米，提示液體超負荷吸氣相和呼氣相奇靜脈直徑的差異不超過1毫米這意味著無論患者是否能很好屏氣，奇靜脈的寬度都具有參考價值下面說右心衰右心衰通常由長期左心衰所致：肺靜脈壓力增加導(dǎo)致肺動脈高壓，之后右心室超負荷其他較少見的原因包括：嚴重的肺疾?。ǚ涡牟。?，多發(fā)肺栓塞，右心室梗死，原發(fā) 肺動脈高壓，三尖瓣反流或狹窄