無創(chuàng)呼吸機(jī)的適應(yīng)癥及護(hù)理

1、無創(chuàng)呼吸機(jī)的適應(yīng)癥與護(hù)理一無創(chuàng)呼吸（ NIV）：1. 除氣管插管、氣管切開以外的、無創(chuàng)的機(jī)械通氣2. 人工呼吸3. 急救氣囊4. 鐵肺相關(guān)概念1. 無創(chuàng)正壓通氣（ NIPPV）： 以鼻罩或口鼻罩的形式連接呼吸機(jī)，在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣。 呼吸機(jī)分類：BIPAP 雙水平氣道內(nèi)正壓通氣：可調(diào)節(jié)吸氣道或呼氣道的氣道壓力（IPAP/EPAP）CPAP 單水平氣道內(nèi)正壓通氣，適用于睡眠呼吸暫停綜合征 二無創(chuàng)呼吸機(jī)的適應(yīng)癥（一）輕癥呼吸衰竭 呼吸衰竭“前期”以存在明顯的呼吸機(jī)疲勞，但尚未達(dá)到呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)，PaO2大于60mmHg適應(yīng)癥（二）慢性呼吸衰竭：COPD引起者成人呼吸窘迫綜合癥（ AR

2、DS）SARS心源性肺水腫呼吸睡眠暫停肺間質(zhì)纖維化三絕對禁忌癥心跳呼吸停止昏迷：但PaCO2升高引起的可試用自主呼吸微弱，隨時有呼吸停止者 誤吸可能性高：如顱內(nèi)高壓 合并其他臟器功能衰竭面部創(chuàng)傷、術(shù)后、畸形：無法佩戴面罩不合作的患者四相對禁忌癥 氣道分泌物多，排痰障礙 嚴(yán)重感染嚴(yán)重呼吸衰竭： PaO2小于45mmHg PH小于7.20上腹部術(shù)后嚴(yán)重肥胖 上氣道機(jī)械性阻塞：如肺癌 精神緊張，難以配合 五無創(chuàng)呼吸機(jī)的工作模式S:自主呼吸模式（呼吸機(jī)與病人的呼吸保持同步）病人通過自己的自主呼吸來控制機(jī)器的工作，機(jī)器的工作頻率完全由患者自己的呼吸控制， 此模式主要適用于具備良好的呼吸觸發(fā)能力的病人。T

3、:時間控制模式（呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的壓力、頻率和呼吸比例控制通氣） 機(jī)器根據(jù)設(shè)定的參數(shù)控制病人的呼吸，病人只能被動地跟隨機(jī)器的工作。此模式主要適用于 呼吸觸發(fā)能力微弱的患者。S/T: 自主呼吸 / 控制呼吸自動切換模式 若病人自主呼吸良好，則按照 S 模式，若病人呼吸不穩(wěn)定，頻率減慢低至下限，則按照T 模式。CPAP持續(xù)氣道正壓通氣模式 無論在病人吸氣時還是呼吸時均給予一定壓力，讓肺泡充分?jǐn)U張。常用于阻塞性睡眠呼吸暫 停的病人 。六無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn) 可以使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機(jī) 保留氣道加溫、濕化和過濾功能無需用鎮(zhèn)靜劑 正常吞咽、進(jìn)食 能講話 生理性咳嗽 減少病員痛苦 減少氣管插管機(jī)其

4、合并癥七：參數(shù)調(diào)節(jié)IPAP （吸氣壓） 提供壓力支持。幫助患者客服氣道阻力，增強(qiáng)病人吸氣深度和吸氣量，改善氣體在肺內(nèi)分布 不均的情況，促使肺泡中的氧氣向血液中彌散，減少無效通氣，糾正缺氧。范圍：6-25cmH20初設(shè)：8-12cmH20待患者耐受后在逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通FiO2氣水平或患者可能耐受的最高通氣支持水平。EPAP（呼吸壓）增加肺容積及功能殘氣量，防止肺泡萎陷，促使血液中的CO2排除。范圍：3-1 cmH20，初設(shè)3-4 cmH20Frequency （呼吸頻率）：主要考慮因素是自主呼吸頻率。按小于正常呼吸頻率設(shè)置， 一般12-16次 /min潮氣量： 8-15ml/kg ；氣

5、胸、肺大泡、頑固性肺水腫： 6ml/kg呼/吸比 呼吸功能正常這多 1：1.5 左右 阻塞性通氣功能障礙者 1：2-2.5 限制性通氣功能 FiO2 障礙者 1：1-1.5吸入氧濃度 -FiO2原則是在保證氧合的情況下。盡可能使用較低的FiO2。初用時，為迅速糾正低氧血癥，可應(yīng)用較高FiO2 （大于60%，低氧血癥改善明顯時，將FiO2設(shè)置在40%-50%水平最佳。FiO2 大于 50%時需警惕氧中毒。 一般使用呼吸機(jī)是氧流量 5L/min 左右。 八：無創(chuàng)呼吸機(jī)的護(hù)理：心理呼吸、一般呼吸、呼吸機(jī)消毒1. 心理護(hù)理向患者機(jī)家屬講解使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的作用和必要性， 消除患者隊長無創(chuàng)呼吸機(jī)的模式敢和

6、恐懼感。 對固執(zhí)、 逆反心理者， 應(yīng)多加解釋說明， 使其處于最佳心理狀態(tài)， 積極配合治療。 知道患者有規(guī)律地放松呼吸，使用中如何咳痰和飲食；有不適時及時通知醫(yī)務(wù)人員。2. 一般護(hù)理 包括上機(jī)前準(zhǔn)備和使用中的護(hù)理：監(jiān)護(hù)、常見問題、一般護(hù)理措施、報警處理 上機(jī)前準(zhǔn)備：判斷適應(yīng)癥、排除禁忌癥T儀器準(zhǔn)備T患者教育：重要性，放慢呼吸，少說話T擺好體位：半臥位、頭高30度以上t佩戴面罩吸氧：先適應(yīng)面罩無創(chuàng)呼吸機(jī)的檢測 上機(jī)前，必須嚴(yán)格測試呼吸機(jī)的功能是否完好，檢查各管道是否消毒完畢，有無漏氣，是 否通暢過濾膜、 過濾網(wǎng)是否已經(jīng)更換； 濕化器水位是否合適， 濕化器中的水是否需要加溫； 電源穩(wěn)定性，另外應(yīng)備好

7、急救設(shè)備及插管用物（必要時） 。保持呼吸道通暢 使用無創(chuàng)呼吸機(jī)前應(yīng)鼓勵患者主動咳痰，盡量采取有效排痰措施，也可給予藥物治療，幫 助痰液排除，保持呼吸道通暢。選擇合適的面罩 原則：是病員感覺最舒適的最小鼻罩或鼻面罩 一般生命體征監(jiān)測：神志、血壓、一般狀態(tài)等 呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸頻率、輔助呼吸肌動力、肺呼吸音等 呼吸機(jī)通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量、人機(jī)同步性等血氧飽和度和血?dú)夥治觯后w表血氧飽和度、PH PaO2氧和指數(shù)等不良反應(yīng) 其他：心電監(jiān)護(hù)，胸部 X 線等 九：使用中常見問題及解決方法：1. 同步不良： 原因：精神緊張、漏氣過大、管道積水過多、機(jī)器故障 解決方法：加強(qiáng)病員

8、的輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整鼻 / 面罩的佩帶。加用下頜帶、減少漏氣口的開放。檢查管道是否漏氣 及時清除管道積水、調(diào)整合適的濕化溫度維修2. 嚴(yán)重胃腸脹氣以最低的壓力保證 PaO2大于50mmHg少說話胃腸減壓：在IPAP仝20cmH20時可用胃腸減壓。3. 誤吸 有誤吸可能的患者盡量不用、半臥位、避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣4. 排痰障礙 應(yīng)保證足夠的液體量，少量多飲水；應(yīng)用功能較強(qiáng)的主動加溫濕化器；間歇讓患者主動可 是（讓呼吸機(jī)與面罩連接暫時斷開） ；可進(jìn)行胸部物理治療以輔助患者排痰5. 罩壓傷選擇適合患者臉型的面罩； 調(diào)整固定帶為能避免漏氣的最低張力； 連續(xù)視同無創(chuàng)呼吸機(jī)的 患者每隔4H放松1次；每次15

9、-30min ;保護(hù)貼、鼻翼兩側(cè)涂凡士林 十 . 一般護(hù)理措施觀察面罩漏氣的情況， 必要時調(diào)整固定帶張力； 鼓勵患者和間歇輔助患者排痰和清理氣道； 指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，消除恐懼心理，盡量閉嘴、用鼻呼吸、防止腹脹；指導(dǎo)患者在遇到緊急情況時（如咳嗽或嘔吐）能迅速拆除連接，避免誤吸，提高安全性；局部皮膚 壓傷或破潰（面罩壓迫 10%）：給予金霉素軟膏或百多邦涂擦3 次 / 天口腔護(hù)理 Bid 飲食護(hù)理：給予高蛋白，高熱量、高維生素的無刺激食品；避免糖分的過量攝入。每日補(bǔ) 充水分 2500-3000ml 。加強(qiáng)巡視（尤其是夜間） ，建立有效的溝通方式，正確判斷患者眼神、表情及個、手勢所 要表達(dá)的

10、含義。濕化器在使用中溫度保持在31-33 C,也有資料報道要接近人體體表溫度，可根據(jù)季節(jié)、室內(nèi)溫度、濕度來調(diào)節(jié)。若患者在使用時出現(xiàn)鼻塞癥狀，可用0.1 #呋麻滴鼻液滴鼻翼收縮。十一 . 報警的處理 呼吸機(jī)管道連接有無松脫；鼻面罩是否漏氣；氧氣管道有無脫落、扭曲；呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié) 及氧流量是否合適；人機(jī)對抗；痰液堵塞；管道積水；機(jī)器故障 十二：呼吸機(jī)使用成功指征病人感覺舒適，同步滿意；呼吸頻率下降；潮氣量增加；心率下降；PaO2升高；上機(jī)1-2小時候，PaCO2改善十三：呼吸機(jī)消毒 呼吸機(jī)管路：專人專用，用后丟棄 面罩：專人專用，每日用75%酉精擦凈后用清水擦拭。用明顯污染的可用500PPM含氯消毒液侵泡 30