下頜無牙頜桿卡式種植輔助覆蓋義齒的修復(fù)要點——張玉梅教授

1、下頜無牙頜桿卡式種植輔助覆蓋義齒的修復(fù)要點張玉梅教授?牙列缺失是常見的且臨床修復(fù)較困難的一種缺牙類型。牙列缺失會嚴(yán)重影響咀嚼、美觀、輔助發(fā)音、生理刺激等功能，會對患者身心帶來較大影響。且隨著時間的推移，無牙頜患者的牙槽嵴、口腔黏膜、顳下頜關(guān)節(jié)和肌肉神經(jīng)都會發(fā)生進(jìn)一步的改變。因此，一旦缺牙應(yīng)及時修復(fù)。牙列缺失的修復(fù)方式為全口義齒，而全口義齒的固位、穩(wěn)定、支持是成功修復(fù)的關(guān)鍵。固位是指義齒抵抗從口內(nèi)垂直脫位的能力；穩(wěn)定是指義齒對抗水平脫位的能力；支持是指支持組織承受垂直咬合力的能力。傳統(tǒng)的全口義齒主要靠基托適宜的伸展、良好的邊緣封閉獲得固位力；靠合理的咬合關(guān)系、人工牙的位置和磨光面的形態(tài)來獲得足夠

2、的穩(wěn)定性；靠基托足夠的伸展以及密合度來獲得支持力。只有具有良好固位、穩(wěn)定和支持的全口義齒才能恢復(fù)患者原有天然牙的部分功能。隨著種植技術(shù)的臨床應(yīng)用，種植體可以有效地解決全口義齒的固位、穩(wěn)定及支持問題。全口義齒修復(fù)過程中，下頜義齒常常存在諸如穩(wěn)定性差、固位力差、支持力差、神經(jīng)肌肉控制差等問題。那么，哪些因素會影響無牙頜義齒的固位、穩(wěn)定與支持？隨著患者年齡的增長以及義齒老化，這些因素還有哪些變化？常規(guī)義齒解決不了時，種植體如何促進(jìn)義齒的固位、穩(wěn)定與支持？影響下頜無牙頜義齒固位的因素我們知道，牙槽嵴表面角化黏膜區(qū)域是義齒的主承托區(qū)，其面積越大越能為義齒提供良好的支持。對于下頜無牙頜，其牙槽嵴面積較上頜

3、小，牙槽骨吸收較快。對于吸收嚴(yán)重的下頜，僅頰棚區(qū)和磨牙后墊是下頜義齒的主承托區(qū)，且隨著牙槽骨高度的降低，義齒抗側(cè)方擺動的能力降低，同時義齒邊緣可動黏膜隨著舌體及唇頰黏膜的運動影響義齒的伸展及固位。因此，下頜全口義齒的固位、穩(wěn)定、支持等均不及上頜全口義齒。根據(jù)無牙頜牙槽嵴的形態(tài)，可將下頜牙槽骨吸收程度分為四級（表 1）。牙槽骨吸收首先表現(xiàn)在寬度的變窄， 影響下頜義齒的支持，繼而表現(xiàn)在高度的降低，進(jìn)一步影響義齒支持、固位及穩(wěn)定。 此外，患者舌體的位置、 口底狀態(tài)（下頜舌骨后凹的深度）亦影響下頜全口義齒的固位、穩(wěn)定和患者對義齒的控制。若患者舌體后移，口底抬高，則影響義齒舌側(cè)翼緣的伸展，進(jìn)而影響義齒的

4、穩(wěn)定、固位和患者對義齒的控制；若患者舌體處于前伸下壓位置，再結(jié)合基托的凹面形將有利于義齒的固位。神經(jīng)肌肉控制能力也會影響下頜義齒固位及穩(wěn)定，一些患者可以很好地控制下頜全口義齒并行使咀嚼功能，而不受牙槽嵴條件及義齒設(shè)計形態(tài)的影響。對于一些神經(jīng)肌肉控制能力較差的患者，尤其是老年患者，即便牙槽嵴條件較好，也會影響義齒的固位。對于這一類患者可以通過種植義齒而獲得良好的固位與穩(wěn)定。無牙頜種植義齒效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)關(guān)于無牙頜種植義齒效果是不是有一些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)呢？如何證明我們推薦的治療方案是否有效？對于無牙頜患者，與傳統(tǒng)全口義齒相比，種植義齒是否是最佳的選擇？目前，已有大量關(guān)于傳統(tǒng)全口義齒與種植義齒的功能（

5、客觀）和感覺（主觀）對比的前瞻性、隨機臨床試驗研究發(fā)表。對于傳統(tǒng)全口義齒，伯格（Berg ， 1998 ）、斯梅什雷（ Smesley ，1989 ）、卡普圖爾（ Kapur ，1997 ）等學(xué)者的多項研究表明，經(jīng)傳統(tǒng)全口義齒修復(fù)后，66.7% 的患者完全滿意、 25.6% 的患者基本滿意、7.7% 的患者不滿意。戈特曼（ Geertman ，1994 、 1996 ）的研究表明，對于下頜骨嚴(yán)重吸收（ 15 mm ）、傳統(tǒng)義齒存在問題（ 90%患者表示不滿意） 的患者，行種植覆蓋義齒 （ IOD ）修復(fù)后，顯著增加患者滿意度、提高咀嚼效能。IOD 又可分為種植輔助覆蓋義齒和種植支持覆蓋義齒，二

6、者相比， 在患者滿意度、主觀咀嚼能力無顯著差異；接受TMI （2顆種植體）和IMZ（4個基樁）修復(fù)患者的客觀咀嚼能力無顯著差異；IMZ與全口義齒（ CD ）相比，有顯著差異。下頜種植義齒的分類及桿卡式種植體的設(shè)計(一 )分類下頜種植義齒一般分為種植覆蓋義齒和種植支持固定義齒兩大類（圖 1 ）。其中，種植覆蓋義齒又分為種植輔助覆蓋義齒和種植支持覆蓋義齒。 圖 1 種植覆蓋義齒和種植支持固定義齒示意圖（圖片來自網(wǎng)絡(luò)）下頜無牙頜種植體輔助覆蓋義齒桿卡式，在加強義齒固位、穩(wěn)定、支持、控制方面有顯著優(yōu)勢，且種植失敗率幾乎為零，患者容易接受，費用合理，操作相對簡單。 （二）桿卡式種植覆蓋義齒的設(shè)計桿卡式種

7、植修復(fù)是通過連接桿將兩顆種植體連接，當(dāng)義齒后部產(chǎn)生咬合力時，義齒以桿為長軸旋轉(zhuǎn)；義齒前牙區(qū)咬合力由種植體承擔(dān)，而義齒后牙區(qū)咬合力由磨牙后墊和頰棚區(qū)承擔(dān)。桿卡關(guān)節(jié)處呈圓形，可以允許義齒受力后轉(zhuǎn)動。下頜前牙區(qū)， 通常有 5 個位點可以進(jìn)行種植 （圖 2），一般選擇將種植體放在尖牙或第一前磨牙的位置，連接桿長軸可以保證與義齒旋轉(zhuǎn)的軸平行，并且與中線垂直，連接桿與黏膜間留有 12 mm 間隙以利口腔衛(wèi)生維護(hù) （圖 3）。兩顆種植體間的距離一般為 20 mm ，放置兩顆卡會有更好的穩(wěn)定，因此桿的長度至少為 14 mm 。兩顆種植體間的距離過遠(yuǎn)， 導(dǎo)致桿過長，并無益處，或影響前牙的排列，影響義齒形態(tài)，或產(chǎn)

8、生懸臂。圖 2 植體位置圖 3 桿的位置當(dāng)下頜牙槽嵴吸收嚴(yán)重時，移動黏膜附麗較高，種植體周圍為增生松軟軟組織， 易造成種植體周圍炎，影響種植體壽命。因此，對于種植體周圍缺乏角化黏膜者，可在二期手術(shù)時通過黏膜下層切除術(shù)、角化黏膜移植手術(shù)予以解決。為了增加固位，有些設(shè)計在連接桿遠(yuǎn)中位置增加太極扣（ easy reach attachment ，ERA ），雖然可以增強義齒固位，但費用也相應(yīng)增加；不建議使用3 顆種植體，因為與使用2顆種植體相比，其固位并無顯著增強，且該位點種植體失敗率幾乎為零，因此沒有必要多植入一顆種植體?？傊?，桿卡式種植體可以為下頜無牙頜義齒提供更好的穩(wěn)定性、更好的固位力、更好的

9、支持力、更方便患者維護(hù)、更平衡的負(fù)載力等優(yōu)點，但與常規(guī)全口義齒相比花費較多，對技工要求更高。（未完，待續(xù) . ）作者簡介張玉梅，女，博士。第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科副主任，教授、主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。兼任中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔修復(fù)專業(yè)委員會常委，中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔材料學(xué)專業(yè)委員會常委，實用口腔醫(yī)學(xué)雜志、上?？谇会t(yī)學(xué)雜志 、口腔材料與器械雜志和牙體牙髓牙周病學(xué)雜志編委。一直從事口腔修復(fù)學(xué)醫(yī)療、教學(xué)和科研工作。先后主持獲得國家自然科學(xué)基金4 項，省、市基金3 項。參加完成了國家“ 863”項目、國家“十五”科技攻關(guān)課題等項目。已發(fā)表學(xué)術(shù)論文 100 余篇，其中被 SCI 收錄 30 篇，主譯專著 2 部，副主編專著 1 部。獲得