急性腦梗死靜脈溶栓指南解讀——神經(jīng)內(nèi)科王國平（實用干貨）（精選干貨）

1、急性腦梗死靜脈溶栓指南解讀神經(jīng)內(nèi) 科王國平（實用干貨） 2 腦卒中的危害以時間計算腦卒中的危害以時間計算 每每1212秒有一個中國秒有一個中國 人發(fā)生卒中，人發(fā)生卒中， 每每2121秒有一個中國秒有一個中國 人死于卒中，人死于卒中， 腦卒中中缺血性卒腦卒中中缺血性卒 中（腦梗死）最常中（腦梗死）最常 見，占見，占80%80% 3 急性腦梗死早期救治的關(guān)鍵：血流再灌注急性腦梗死早期救治的關(guān)鍵：血流再灌注 Ischemic core Ischemic penumbra Occlusion (clot or embolus) 4 國際上大規(guī)模國際上大規(guī)模rt-PArt-PA溶栓臨床試驗研究溶栓臨床試

2、驗研究 美國國家神經(jīng)疾病和卒中學會美國國家神經(jīng)疾病和卒中學會 NINDSNINDS(The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group ) 歐洲急性卒中協(xié)作研究歐洲急性卒中協(xié)作研究 ECASSECASS，ECASS ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study) 缺血性卒中早期非介入治療的愛通立溶栓治療缺血性卒中早期非介入治療的愛通立溶栓治療 ATLANTISATLANTIS(Alteplase Thrombolysis for

3、Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke) 5 AHA/ASA學會報告學會報告 急性缺血性卒中靜脈阿替普酶治療的適 應癥及禁忌癥科學性報告 美國心臟協(xié)會/美國卒中學會健康報告聲明 美國神經(jīng)病學學會確認此聲明可作為神經(jīng)科醫(yī)師的教學內(nèi)容 由美國神經(jīng)外科學（AANS）會及神經(jīng)外科協(xié)會（CNS）批注確認 Stroke.Stroke. 2016;47(2):581-641.2016;47(2):581-641. 6 目的目的 本科學報告意在本科學報告意在補充說明而非替代補充說明而非替代AHA/ASA的急性卒中的急性卒中 治療指南治療指南。 本本

4、AHA/ASA報告寫作組認為報告寫作組認為AHA/ASA急性血管治療指急性血管治療指 南聯(lián)合本研究報告，南聯(lián)合本研究報告，能輔助臨床醫(yī)生診斷及治療急性缺能輔助臨床醫(yī)生診斷及治療急性缺 血性卒中患者的治療及治療決策。血性卒中患者的治療及治療決策。 Stroke.Stroke. 2016;47(2):581-641.2016;47(2):581-641. 7 綱要綱要 一、簡介 二、年齡問題年齡問題 三、卒中嚴重程度及卒中嚴重程度及NIHSSNIHSS評分評分 四、迅速緩解迅速緩解 五、發(fā)病時間 六、頭顱CT提示急性顱內(nèi)出血 七、妊娠及圍產(chǎn)期 八、血小板血小板 九、出凝血障礙史 十、抗凝藥物使用史

5、抗凝藥物使用史 十一、14天內(nèi)外科大手術(shù)史 十二、14天內(nèi)大外傷史及3個月內(nèi)嚴重頭部外傷史 十三、心臟疾病心臟疾病 十四、3個月內(nèi)的顱內(nèi)/脊髓手術(shù) 8 綱要綱要 十五、3 3個月內(nèi)缺血性卒中史個月內(nèi)缺血性卒中史 十六、21天內(nèi)活動性內(nèi)臟出血或胃腸道泌尿生殖道出血 十七、7天內(nèi)不可壓迫處的動脈穿刺 十八、未控制的高血壓、高血壓危象、反復高血壓或需要應急處理未控制的高血壓、高血壓危象、反復高血壓或需要應急處理 十九、腦出血史腦出血史 二十、未破裂顱內(nèi)動脈瘤未破裂顱內(nèi)動脈瘤 廿一、顱內(nèi)血管畸形 廿二、顱內(nèi)腫瘤 廿三、合并其他嚴重疾病 廿四、病前殘疾 廿五、血糖血糖 廿六、以癲癇起病的卒中以癲癇起病的

6、卒中 9 綱要綱要 廿七、早期梗塞灶大小、大面積腦梗塞、ASPECTS評分定義的早期缺血 改變及1/3原則 廿八、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變或其他眼科疾病 廿九、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血 三十、基于基于ECASS-3ECASS-3研究延長溶栓時間窗的個體化禁忌癥研究延長溶栓時間窗的個體化禁忌癥 卅一、其他問題 卅二、總結(jié) 10 一、簡介一、簡介 重組凝血酶原激活劑（阿替普酶重組凝血酶原激活劑（阿替普酶,rt-PA）于于1996年由美國食藥監(jiān)局年由美國食藥監(jiān)局 （FDA）批準，且仍是目前唯一有效可在缺血性梗塞超急性期期改）批準，且仍是目前唯一有效可在缺血性梗塞超急性期期改 善臨床預后的藥物。善臨床預后的藥

7、物。 阿替普酶的主要禁忌癥是到院時間延誤。阿替普酶的主要禁忌癥是到院時間延誤?；谌巳貉芯堪l(fā)現(xiàn)，僅有基于人群研究發(fā)現(xiàn)，僅有 22-31的缺血性卒中患者在癥狀發(fā)生的缺血性卒中患者在癥狀發(fā)生3小時內(nèi)達到醫(yī)院急診。小時內(nèi)達到醫(yī)院急診。 根據(jù)全國登記研究發(fā)現(xiàn)阿替普酶使用率僅根據(jù)全國登記研究發(fā)現(xiàn)阿替普酶使用率僅3-5。 禁忌禁忌藥物相對在某些臨床情況存在明顯風險，且超過了治療的藥物相對在某些臨床情況存在明顯風險，且超過了治療的 獲益。獲益。只有當危害明確存在而非理論上可能發(fā)生的時候才考慮為禁只有當危害明確存在而非理論上可能發(fā)生的時候才考慮為禁 忌癥忌癥。 警示和慎用警示和慎用警示和慎用警示和慎用系患者臨

8、床存在使用這種治療的適應癥，系患者臨床存在使用這種治療的適應癥， 但已確認或曾描述有可能出現(xiàn)但已確認或曾描述有可能出現(xiàn)副反應或可能安全隱患副反應或可能安全隱患。藥物副反應。藥物副反應 是臨床有證據(jù)發(fā)現(xiàn)某種藥物與副反應事件的是臨床有證據(jù)發(fā)現(xiàn)某種藥物與副反應事件的偶然偶然聯(lián)系，但這種偶然聯(lián)系，但這種偶然 聯(lián)系不必得到確認。聯(lián)系不必得到確認。 11 二、年齡問題二、年齡問題 6個隨機臨床研究及觀察研究的薈萃分析提示靜脈阿替普酶治療對與個隨機臨床研究及觀察研究的薈萃分析提示靜脈阿替普酶治療對與 年輕（年輕（80歲）歲）人群都能獲益。人群都能獲益。 治療時間窗治療時間窗3小時內(nèi)，每小時內(nèi)，每1000例例

9、80歲以上的患者有歲以上的患者有96例及以上可生活例及以上可生活 自理（自理（3個月后）。而個月后）。而80歲以下的患者也得出類似的觀察結(jié)果。歲以下的患者也得出類似的觀察結(jié)果。 癥狀性顱內(nèi)出血的數(shù)據(jù)也同樣復雜，部分研究提示相同年齡組使用癥狀性顱內(nèi)出血的數(shù)據(jù)也同樣復雜，部分研究提示相同年齡組使用 阿替普酶與否與癥狀性出血無關(guān)，另一些研究提示阿替普酶與否與癥狀性出血無關(guān)，另一些研究提示80歲及以上的患歲及以上的患 者出血風險增加者出血風險增加。 AHA/ASA卒中指南并不推薦兒童使用靜脈阿替普酶溶栓治療，目前卒中指南并不推薦兒童使用靜脈阿替普酶溶栓治療，目前 僅一項青少年的臨床研究（其他入組條件與

10、成人相同），因此目前僅一項青少年的臨床研究（其他入組條件與成人相同），因此目前 就此問題缺乏共識。就此問題缺乏共識。 12 二、年齡問題推薦二、年齡問題推薦 年齡年齡1818歲及以上的患者，歲及以上的患者，3 3小時內(nèi)推薦靜脈阿替普酶治療，小時內(nèi)推薦靜脈阿替普酶治療， 年輕及年輕及8080歲以上都適用。歲以上都適用。 老年是卒中不良預后的預測因素，但也未能改變?nèi)芩ㄖ委煄Ю夏晔亲渲胁涣碱A后的預測因素，但也未能改變?nèi)芩ㄖ委煄?來的獲益。即使在老年患者中，預后差，死亡率高及出血風來的獲益。即使在老年患者中，預后差，死亡率高及出血風 險也比年輕患者略高一些。但與對照組相比，阿替普酶仍是險也比年輕患者略

11、高一些。但與對照組相比，阿替普酶仍是 改善所有患者改善所有患者3 3個月預后的推薦治療個月預后的推薦治療。（I I類推薦，類推薦，A A級證據(jù)級證據(jù)） 阿替普酶的有效性及安全性在兒童（新生兒、兒童及年齡小阿替普酶的有效性及安全性在兒童（新生兒、兒童及年齡小 于于1818歲的青少年中）不推薦。（歲的青少年中）不推薦。（IIbIIb類推薦，類推薦，B B級證據(jù)級證據(jù)） 13 三、卒中嚴重程度及三、卒中嚴重程度及NIHSS評分評分 原來兩個原來兩個NINDSNINDS阿替普酶研究認為由于雖然重癥卒中的獲益可能性低阿替普酶研究認為由于雖然重癥卒中的獲益可能性低 于整體人群，但于整體人群，但重癥卒中仍較

12、未使用阿替普酶的患者更有可能獲得重癥卒中仍較未使用阿替普酶的患者更有可能獲得 良好預后，因此認為重癥卒中患者亦適用良好預后，因此認為重癥卒中患者亦適用。 原原FDAFDA批準的阿替普酶說明中有一條警示，即在治療批準的阿替普酶說明中有一條警示，即在治療NIHSSNIHSS評分評分2222分分 的患者中應的患者中應“謹慎謹慎”。此說法是由于在。此說法是由于在NINDSNINDS研究中，重癥卒中患者研究中，重癥卒中患者 在阿替普酶治療后的出血轉(zhuǎn)化更常見。在阿替普酶治療后的出血轉(zhuǎn)化更常見。事實上，重癥卒中患者本身事實上，重癥卒中患者本身 的出血轉(zhuǎn)化風險就比較高，與是否進行阿替普酶治療無關(guān)的出血轉(zhuǎn)化風險

13、就比較高，與是否進行阿替普酶治療無關(guān)。 3 3小時內(nèi)小時內(nèi)阿替普酶的治療并不受限于阿替普酶的治療并不受限于NIHSSNIHSS評分上限。但溶栓時間窗評分上限。但溶栓時間窗 3-4.53-4.5小時小時且且NIHSSNIHSS大于大于2525分的患者則在之后有進一步討論。分的患者則在之后有進一步討論。 14 三、卒中嚴重程度及三、卒中嚴重程度及NIHSS評分評分 2 2個個NINDSNINDS研究入組時也研究入組時也無無NIHSSNIHSS下限下限，但研究者培訓應該納入缺血性，但研究者培訓應該納入缺血性 卒中患者，且存在明顯神經(jīng)功能缺損如言語障礙、運動、認知、和或卒中患者，且存在明顯神經(jīng)功能缺損

14、如言語障礙、運動、認知、和或 凝視、事業(yè)及忽視時候應該考慮溶栓治療。凝視、事業(yè)及忽視時候應該考慮溶栓治療。 一篇綜述回顧了一篇綜述回顧了輕型卒中患者的致殘率發(fā)現(xiàn)多個研究發(fā)現(xiàn)輕型卒中患者的致殘率發(fā)現(xiàn)多個研究發(fā)現(xiàn)3 3個月時患個月時患 者存在明顯殘疾者存在明顯殘疾。如意料之中一些殘疾來自于運動障礙，但也有相當。如意料之中一些殘疾來自于運動障礙，但也有相當 部分的患者存在認知功能障礙、乏力、抑郁等部分的患者存在認知功能障礙、乏力、抑郁等NIHSSNIHSS評分無法體現(xiàn)的評分無法體現(xiàn)的 神經(jīng)功能缺損。神經(jīng)功能缺損。 若考慮雖然若考慮雖然 NIHSSNIHSS評分雖低但仍可能致殘，阿替普酶則可改善輕型卒

15、評分雖低但仍可能致殘，阿替普酶則可改善輕型卒 中的預后中的預后。但目前對于輕型卒中患者中阿替普酶的獲益尚不確定，取但目前對于輕型卒中患者中阿替普酶的獲益尚不確定，取 決于有無致殘性功能缺損。決于有無致殘性功能缺損。而且目前的臨床研究僅少量輕型卒中患者而且目前的臨床研究僅少量輕型卒中患者 入組，靜脈阿替普酶治療的風險獲益比仍需要進一步研究。入組，靜脈阿替普酶治療的風險獲益比仍需要進一步研究。 15 三、卒中嚴重程度及三、卒中嚴重程度及NIHSS評分評分推薦推薦 癥狀嚴重的卒中患者，建議發(fā)病癥狀嚴重的卒中患者，建議發(fā)病3小時內(nèi)進行溶栓治療。小時內(nèi)進行溶栓治療。 雖然這些患者的出血風險增加，但仍可獲

16、得顯著獲益（雖然這些患者的出血風險增加，但仍可獲得顯著獲益（I類類 推薦，推薦，A級證據(jù)級證據(jù)） 對于患者癥狀輕，且非致殘性癥狀，若發(fā)病對于患者癥狀輕，且非致殘性癥狀，若發(fā)病3小時時間窗小時時間窗 內(nèi)可考慮靜脈阿替普酶治療。對于輕癥但可能致殘的卒中內(nèi)可考慮靜脈阿替普酶治療。對于輕癥但可能致殘的卒中 患者，由于臨床療效肯定，臨床醫(yī)師可考慮靜脈阿替普酶患者，由于臨床療效肯定，臨床醫(yī)師可考慮靜脈阿替普酶 治療（治療（I類推薦，類推薦，A級證據(jù)級證據(jù)） 對于輕癥且非致殘性癥狀的卒中患者，發(fā)病對于輕癥且非致殘性癥狀的卒中患者，發(fā)病3小時內(nèi)可考小時內(nèi)可考 慮治療。治療需考慮可能的獲益與風險。有必要進一步研

17、慮治療。治療需考慮可能的獲益與風險。有必要進一步研 究這部分患者的風險獲益比（究這部分患者的風險獲益比（IIb推薦，推薦，C級證據(jù)級證據(jù)） 16 四、快速緩解四、快速緩解 快速臨床改善存在可代謝的病生機制。最常見部分改善至快速臨床改善存在可代謝的病生機制。最常見部分改善至 仍有殘疾時達到平臺期。仍有殘疾時達到平臺期。部分再通后再閉塞或持續(xù)閉塞也可部分再通后再閉塞或持續(xù)閉塞也可 以表現(xiàn)為癥狀改善后再出現(xiàn)惡化以表現(xiàn)為癥狀改善后再出現(xiàn)惡化，甚至可惡化到基線程度。，甚至可惡化到基線程度。 橋腦的橋腦的腔隙性梗塞常癥狀波動腔隙性梗塞常癥狀波動，可導致之后進展性癥狀惡化。，可導致之后進展性癥狀惡化。 曾有

18、個共識曾有個共識“急性溶栓適應癥再查急性溶栓適應癥再查”，以保證每個中重度，以保證每個中重度 卒中未能改善時需靜脈溶栓治療，除非存在其他禁忌癥。這卒中未能改善時需靜脈溶栓治療，除非存在其他禁忌癥。這 個個共識更強調(diào)不應由于癥狀改善而延誤治療時機，盡早準備共識更強調(diào)不應由于癥狀改善而延誤治療時機，盡早準備 靜注阿替普酶。靜注阿替普酶。 17 四、快速緩解四、快速緩解推薦推薦 中重度缺血性卒中患者，即使早期出現(xiàn)癥狀改善但仍有中重度缺血性卒中患者，即使早期出現(xiàn)癥狀改善但仍有 神經(jīng)功能缺損，經(jīng)過檢查者判斷仍有可能遺留殘疾，仍適神經(jīng)功能缺損，經(jīng)過檢查者判斷仍有可能遺留殘疾，仍適 用靜脈阿替普酶治療。（用

19、靜脈阿替普酶治療。（IIa類推薦，類推薦，A級證據(jù)級證據(jù)）。）。 發(fā)病至治療時間仍是影響預后的主要因素，為了隨訪有發(fā)病至治療時間仍是影響預后的主要因素，為了隨訪有 無進一步改善而延遲靜脈阿替普酶治療是不合適的（無進一步改善而延遲靜脈阿替普酶治療是不合適的（III類類 推薦，推薦，C級證據(jù)級證據(jù)） 18 輕型卒中輕型卒中/波動卒中患者溶栓的有效性、安全性波動卒中患者溶栓的有效性、安全性 支持證據(jù)遠多于不確定證據(jù)支持證據(jù)遠多于不確定證據(jù) 輕型卒中輕型卒中/好轉(zhuǎn)的患者的溶栓好轉(zhuǎn)的患者的溶栓 September 2010 19 TIA的早期評價與診斷流程的早期評價與診斷流程 TIA中國專家共識更新版中

20、國專家共識更新版(2011年年). 中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志,2011;50(6):530-533. 20 八、血小板八、血小板推薦推薦 目前尚不推薦若血小板目前尚不推薦若血小板1.7， APTT40s，或，或PT15s的患者使用靜脈阿替普酶。（的患者使用靜脈阿替普酶。（III 類推薦，類推薦，C級證據(jù)級證據(jù)） 由于人群中血小板或凝血異常異常少見，因此由于人群中血小板或凝血異常異常少見，因此急診靜急診靜 脈阿替普酶治療不應等待出凝血檢驗結(jié)果脈阿替普酶治療不應等待出凝血檢驗結(jié)果，除非有可疑，除非有可疑 的病史（的病史（IIa類推薦，類推薦，B級證據(jù)級證據(jù)） 21 十、抗凝藥物的使用十、抗凝藥物的

21、使用推薦推薦 靜脈阿替普酶可用于曾服用靜脈阿替普酶可用于曾服用華法林但華法林但INR1.7的患者。（的患者。（IIb類推薦，類推薦，B 級證據(jù)）靜脈阿替普酶不適用于服用華法林但級證據(jù)）靜脈阿替普酶不適用于服用華法林但INR1.7的患者。（的患者。（III類類 推薦，推薦，B級證據(jù)級證據(jù)） 靜脈阿替普酶不適用與靜脈阿替普酶不適用與24小時內(nèi)曾使用過小時內(nèi)曾使用過低分子肝素低分子肝素的患者，不論是的患者，不論是 預防劑量或是治療劑量（預防劑量或是治療劑量（III類推薦，類推薦，B級證據(jù)級證據(jù)） 靜脈阿替普酶是否適用于直接凝血酶抑制劑或者直接靜脈阿替普酶是否適用于直接凝血酶抑制劑或者直接Xa因子抑制

22、劑的因子抑制劑的 患者，患者，目前尚不明確，但可能是有害的目前尚不明確，但可能是有害的（III類推薦，類推薦，C級證據(jù)級證據(jù)） 靜脈阿替普酶靜脈阿替普酶不推薦不推薦用于正在服用直接凝血酶抑制劑或者直接用于正在服用直接凝血酶抑制劑或者直接Xa因子因子 抑制劑的患者，抑制劑的患者，除非實驗室指標如除非實驗室指標如aPTT, INT，血小板計數(shù)，血小板計數(shù)，ECT，TT 及直接及直接Xa因子活性檢測均正常或最后一劑服用時間已超過因子活性檢測均正?；蜃詈笠粍┓脮r間已超過48小時的患者小時的患者 （假設(shè)腎代謝功能正常）。（假設(shè)腎代謝功能正常）。 22 十二、十二、1414天內(nèi)重大外傷史及天內(nèi)重大外傷史

23、及3 3個月內(nèi)嚴重頭部外傷史個月內(nèi)嚴重頭部外傷史 推薦推薦 急性缺血性卒中患者近期重大外傷史（急性缺血性卒中患者近期重大外傷史（14天內(nèi)天內(nèi)），因謹），因謹 慎考慮靜脈阿替普酶治療，需要權(quán)衡傷口處出血風險以及慎考慮靜脈阿替普酶治療，需要權(quán)衡傷口處出血風險以及 缺血性卒中的嚴重程度及致殘程度。（缺血性卒中的嚴重程度及致殘程度。（IIb類推薦，類推薦，C級證級證 據(jù)據(jù)） 急性缺血性卒中患者若近期嚴重頭部外傷史（急性缺血性卒中患者若近期嚴重頭部外傷史（3個月個月），）， 是靜脈溶栓禁忌癥。（是靜脈溶栓禁忌癥。（III類推薦，類推薦，C級證據(jù)級證據(jù)） 嚴重頭部外傷史可能存在出血風險，因此不推薦靜脈阿替

24、嚴重頭部外傷史可能存在出血風險，因此不推薦靜脈阿替 普酶治療創(chuàng)傷后梗塞。普酶治療創(chuàng)傷后梗塞。 23 十三、心臟情況十三、心臟情況推薦推薦 急性心肌梗塞或近期心肌梗塞史（急性心肌梗塞或近期心肌梗塞史（病前病前3 3個月內(nèi)個月內(nèi)） 對于患者來說，急性缺血性卒中和急性心肌梗塞可能為并發(fā)癥，對于患者來說，急性缺血性卒中和急性心肌梗塞可能為并發(fā)癥， 可先靜脈阿替普酶治療腦梗死，再行經(jīng)皮冠脈成形級支架置入可先靜脈阿替普酶治療腦梗死，再行經(jīng)皮冠脈成形級支架置入 術(shù)（術(shù)（IIa 類推薦，類推薦，C級證據(jù)級證據(jù)） 急性缺血性卒中伴近期（急性缺血性卒中伴近期（3月內(nèi)）心梗，若心梗為月內(nèi)）心梗，若心梗為NSTEMI

25、， 阿替普酶溶栓是合理的阿替普酶溶栓是合理的 ( IIa級推薦級推薦; C級證據(jù)級證據(jù)), 若心梗是累及右若心梗是累及右 室或下壁的室或下壁的STEMI，阿替普酶溶栓是合理的，阿替普酶溶栓是合理的( IIa級推薦級推薦; C級級 證據(jù)證據(jù)), 若心梗是累及左心的若心梗是累及左心的STEMI，阿替普酶溶栓可能是合理，阿替普酶溶栓可能是合理 的的( IIb級推薦級推薦; C級證據(jù)級證據(jù)). 24 十三、心臟情況十三、心臟情況推薦推薦 左心血栓左心血栓 急性重癥缺血性卒中若可能出現(xiàn)急性重癥缺血性卒中若可能出現(xiàn)嚴重殘疾嚴重殘疾且已知左心室或左且已知左心室或左 心房血栓，可予靜脈阿替普酶治療（心房血栓，

26、可予靜脈阿替普酶治療（ IIbIIb類推薦，類推薦，C C級證據(jù)級證據(jù)） 中度卒中患者可能遺留中度卒中患者可能遺留輕度殘疾輕度殘疾，若已知左心室或左心房血，若已知左心室或左心房血 栓，予以靜脈阿替普酶治療的凈獲益不確定（栓，予以靜脈阿替普酶治療的凈獲益不確定（ IIb IIb類推薦，類推薦， C C級證據(jù)級證據(jù)） 心臟腫瘤心臟腫瘤 重癥急性缺血性卒中患者可能出現(xiàn)重癥急性缺血性卒中患者可能出現(xiàn)嚴重殘疾且合并心房黏液嚴重殘疾且合并心房黏液 瘤瘤，可考慮靜脈阿替普酶治療（，可考慮靜脈阿替普酶治療（IIbIIb類推薦，類推薦，C C級證據(jù)級證據(jù)） 重癥急性缺血行卒中患者可能出現(xiàn)嚴重殘疾且合并重癥急性缺

27、血行卒中患者可能出現(xiàn)嚴重殘疾且合并乳頭狀纖乳頭狀纖 維瘤維瘤，可考慮靜脈阿替普酶治療（，可考慮靜脈阿替普酶治療（IIbIIb類推薦，類推薦，C C級證據(jù)級證據(jù)） 25 十三、心臟情況十三、心臟情況推薦推薦 心包炎 重癥缺血性卒中可能合并嚴重殘疾級急性心包炎，可予靜脈阿替 普酶治療（IIb類推薦，C級證據(jù)）。且需要心內(nèi)科急會診。 對于輕中癥缺血性卒中，可能遺留輕度殘疾，合并急性心包炎， 靜脈溶栓治療的獲益并不明確（IIb類推薦，C級證據(jù)） 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 急性缺血性卒中的患者若伴有感染性心內(nèi)膜炎，則不建議靜脈溶急性缺血性卒中的患者若伴有感染性心內(nèi)膜炎，則不建議靜脈溶 栓治療，可能增

28、加顱內(nèi)出血風風險（栓治療，可能增加顱內(nèi)出血風風險（IIIIII類推薦，類推薦，C C級證據(jù)級證據(jù)） 26 合并房顫的患者溶不溶合并房顫的患者溶不溶? ? 房顫是最常見的心源性卒中病因，容易導致嚴重卒中， 其自發(fā)出血轉(zhuǎn)換風險較高。 各大溶栓研究均未將房顫作為排除標準，納入患者中 包含約20的房顫患者，且后分析均未發(fā)現(xiàn)房顫或心 源性卒中是rt-PA靜脈溶栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)換的獨立危 險因素。 IST-3中其合并房顫者高達30，合并房顫患者接受 rt-PA靜脈溶栓后的獲益至少不差于合并房顫者。 27 房顫不影響急性缺血性房顫不影響急性缺血性 卒中患者靜脈溶栓治療卒中患者靜脈溶栓治療 的遠期療效，房顫患者

29、的遠期療效，房顫患者 行靜脈溶栓的顱內(nèi)出血行靜脈溶栓的顱內(nèi)出血 及死亡風險高于非房顫及死亡風險高于非房顫 患者患者; 但房顫不是溶栓后死亡但房顫不是溶栓后死亡 的獨立危險因素的獨立危險因素,不增不增 加癥狀性顱內(nèi)出血風險，加癥狀性顱內(nèi)出血風險， 入院時入院時NIHSS評分高、評分高、 收縮壓低可能是房顫患收縮壓低可能是房顫患 者靜脈溶栓治療預后不者靜脈溶栓治療預后不 良及死亡的危險因素。良及死亡的危險因素。 28 特點：癥狀重，效果和預后差，易出血轉(zhuǎn)化 目前沒有證據(jù)支持：心源性卒中是溶栓的禁忌癥，指南中 心源性卒中不是溶栓禁忌癥 應根據(jù)適應癥、禁忌癥選擇病人，要權(quán)衡利弊： - 時間窗是第一要素

30、，基礎(chǔ)狀況 - 臨床病情：太嚴重？NIHSS25分（不溶） - 神經(jīng)影像學：早期大面積梗死征象？ 如：CT低密度 范圍大于1/3 大腦半球（不溶） 首選血管內(nèi)治療 合并房顫的患者溶栓篩查原則：合并房顫的患者溶栓篩查原則： 從嚴謹慎、充分溝通從嚴謹慎、充分溝通 29 十四、十四、3 3個月內(nèi)顱內(nèi)個月內(nèi)顱內(nèi)/ /脊髓手術(shù)史脊髓手術(shù)史 推薦推薦 3 3個月內(nèi)顱內(nèi)或脊髓手術(shù)史的患者予以靜脈阿替普酶治個月內(nèi)顱內(nèi)或脊髓手術(shù)史的患者予以靜脈阿替普酶治 療，療，目前尚沒有目前尚沒有A A級或級或B B級證據(jù)級證據(jù)。但。但手術(shù)部位出血可能導手術(shù)部位出血可能導 致卒中患者致命神經(jīng)功能副反應，所以可能減少靜脈阿致卒

31、中患者致命神經(jīng)功能副反應，所以可能減少靜脈阿 替普酶帶來的神經(jīng)功能改善的獲益替普酶帶來的神經(jīng)功能改善的獲益。 因此急性缺血形卒中且因此急性缺血形卒中且3 3個月內(nèi)有顱內(nèi)個月內(nèi)有顱內(nèi)/ /脊髓手術(shù)史的患脊髓手術(shù)史的患 者，靜脈阿替普酶治療可能是者，靜脈阿替普酶治療可能是有害有害的（的（IIIIII類推薦，類推薦，C C級級 證據(jù)證據(jù)） 對于近期顱內(nèi)或脊髓手術(shù)史而又伴有大血管閉塞的卒中對于近期顱內(nèi)或脊髓手術(shù)史而又伴有大血管閉塞的卒中 患者更推薦患者更推薦機械取栓機械取栓。 30 十五、十五、3 3個月缺血性卒中史個月缺血性卒中史 推薦推薦 急性缺血卒中患者若急性缺血卒中患者若近期近期33個月曾有缺

32、血性卒中個月曾有缺血性卒中史，史， 再予以靜脈阿替普酶治療可能是再予以靜脈阿替普酶治療可能是有害有害的（的（IIIIII類證據(jù)，類證據(jù)， B B級證據(jù)級證據(jù)） 癥狀性出血風險可能增加癥狀性出血風險可能增加，且可能與死亡率致殘率相，且可能與死亡率致殘率相 關(guān)，但目前缺乏循證（關(guān)，但目前缺乏循證（IIbIIb類證據(jù)類證據(jù), B, B級證據(jù)）級證據(jù)） 對于符合溶栓適應癥的患者，需要對于符合溶栓適應癥的患者，需要權(quán)衡其潛在風險以權(quán)衡其潛在風險以 及患者溶栓治療可能的獲益，再行決定及患者溶栓治療可能的獲益，再行決定（I I類證據(jù)，類證據(jù)，C C 級證據(jù)級證據(jù)） 31 十六、十六、2121天內(nèi)內(nèi)臟活動性出

33、血或消化道天內(nèi)內(nèi)臟活動性出血或消化道/ /泌尿道出血史泌尿道出血史 推薦推薦 目前文獻報道靜脈阿替普酶治療在目前文獻報道靜脈阿替普酶治療在既往消化道既往消化道/ /泌尿道出泌尿道出 血的患者中相對安全，因此可考慮血的患者中相對安全，因此可考慮（IIbIIb類推薦，類推薦，C C級證級證 據(jù)據(jù)） 患者若存在患者若存在消化道腫瘤或近期消化道腫瘤或近期2121天內(nèi)的出血事件天內(nèi)的出血事件，則考，則考 慮出血風險較高，靜脈阿替普酶治療慮出血風險較高，靜脈阿替普酶治療可能有害可能有害（IIIIII類推類推 薦，薦，C C級證據(jù)級證據(jù)） 32 十七、十七、7 7天內(nèi)非可壓迫部位血管穿刺史天內(nèi)非可壓迫部位血

34、管穿刺史 推薦推薦 基于專家共識，基于專家共識，7 7天內(nèi)的非可壓迫部位的動脈穿刺天內(nèi)的非可壓迫部位的動脈穿刺史是史是 靜脈阿替普酶治療的靜脈阿替普酶治療的禁忌癥禁忌癥。 危重病人常病情復雜，予以鎖骨下動脈或頸靜脈置管，危重病人常病情復雜，予以鎖骨下動脈或頸靜脈置管， 約占約占8 8的病例的病例需先動脈穿刺。需先動脈穿刺。 急性缺血性卒中患者若急性缺血性卒中患者若7 7天內(nèi)非可壓迫部位血管穿刺史天內(nèi)非可壓迫部位血管穿刺史， 予以靜脈阿替普酶的予以靜脈阿替普酶的安全性級有效性尚不確定安全性級有效性尚不確定（IIbIIb類類 推薦，推薦，C C級證據(jù)級證據(jù)） 33 十八、未控制高血壓、高血壓危象，

35、十八、未控制高血壓、高血壓危象， 復測血壓或需要緊急降壓復測血壓或需要緊急降壓 未控制高血壓或高血壓危象（兩次及以上測量的收縮壓高于未控制高血壓或高血壓危象（兩次及以上測量的收縮壓高于185mm Hg或舒張壓高于或舒張壓高于110mmHg），除非緊急降壓，否則真實世界中不），除非緊急降壓，否則真實世界中不 適于靜脈阿替普酶治療。適于靜脈阿替普酶治療。 在在SITS和跟著指南走和跟著指南走4期臨床登記研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時患者高血壓與期臨床登記研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時患者高血壓與 靜脈溶栓后的癥狀性顱內(nèi)出血相關(guān)，血壓越高，出血風險越大。靜脈溶栓后的癥狀性顱內(nèi)出血相關(guān)，血壓越高，出血風險越大。 若收縮壓降低至若

36、收縮壓降低至185mmHg，舒張壓降低至，舒張壓降低至110mmHg或更低史有必或更低史有必 要的，且這些患者仍適合靜脈阿替普酶溶栓治療。要的，且這些患者仍適合靜脈阿替普酶溶栓治療。 34 十八、未控制高血壓、高血壓危象，十八、未控制高血壓、高血壓危象， 復測血壓或需要緊急降壓復測血壓或需要緊急降壓推薦推薦 靜脈阿替普酶適用于降壓藥物將血壓控制的患者（低于靜脈阿替普酶適用于降壓藥物將血壓控制的患者（低于185 110mmHg），臨床醫(yī)師需在開始靜脈溶栓前平穩(wěn)控制血壓（），臨床醫(yī)師需在開始靜脈溶栓前平穩(wěn)控制血壓（I類推類推 薦，薦，B級證據(jù)級證據(jù)） 若予以藥物降壓，臨床醫(yī)師需要在靜脈阿替普酶治療

37、前將血壓降低若予以藥物降壓，臨床醫(yī)師需要在靜脈阿替普酶治療前將血壓降低 至至180/105mmHg，且在靜脈阿替普酶治療后，且在靜脈阿替普酶治療后24小時內(nèi)維持在這一水小時內(nèi)維持在這一水 平平（I類推薦，類推薦，B級證據(jù)級證據(jù)） 35 十九、顱內(nèi)出血史十九、顱內(nèi)出血史 目前尚缺乏依據(jù)，因此目前尚缺乏依據(jù)，因此FDAFDA修改了適應證，修改了適應證，去除去除“腦出血史腦出血史”為禁忌癥，為禁忌癥， 僅僅“近期近期”顱內(nèi)出血認為需要慎用顱內(nèi)出血認為需要慎用。但。但FDAFDA史如何定義史如何定義“近期近期”尚不明尚不明 確確 總體而言，癥狀性顱內(nèi)出血風險與總體而言，癥狀性顱內(nèi)出血風險與 1 1）既

38、往腦出血造成軟化病灶的體積相關(guān)）既往腦出血造成軟化病灶的體積相關(guān) 2 2）既往腦出血是否與本次急性腦梗塞在同一血管分布區(qū)域）既往腦出血是否與本次急性腦梗塞在同一血管分布區(qū)域 3 3）腦出血發(fā)生的時間）腦出血發(fā)生的時間 臨床醫(yī)師應充分考慮上述因素進行癥狀性顱內(nèi)出血風險的分層，再判臨床醫(yī)師應充分考慮上述因素進行癥狀性顱內(nèi)出血風險的分層，再判 斷是否予以靜脈溶栓治療。斷是否予以靜脈溶栓治療。 基于目基于目前腦微出血的患者腦出血風險很低前腦微出血的患者腦出血風險很低，因此對于遠隔部位腦出血，因此對于遠隔部位腦出血 的患者不太可能發(fā)生癥狀性腦出血，因此的患者不太可能發(fā)生癥狀性腦出血，因此靜脈溶栓治療仍能

39、獲益靜脈溶栓治療仍能獲益。 36 十九、顱內(nèi)出血史十九、顱內(nèi)出血史 推薦推薦 在在腦微出血腦微出血的患者中，靜脈阿替普酶并不增加癥狀性顱內(nèi)的患者中，靜脈阿替普酶并不增加癥狀性顱內(nèi) 出血的風險，因此靜脈阿替普酶治療適用于此類患者出血的風險，因此靜脈阿替普酶治療適用于此類患者 （IIaIIa類推薦，類推薦，B B級證據(jù)級證據(jù)） 對于既往對于既往腦出血腦出血的患者來說，靜脈阿替普酶治療可能是的患者來說，靜脈阿替普酶治療可能是有有 害害的。（的。（IIIIII類推薦，類推薦，C C級證據(jù)級證據(jù)） 37 二十、未破裂顱內(nèi)動脈瘤二十、未破裂顱內(nèi)動脈瘤 推薦推薦 一些病例系列報道提示為破裂顱內(nèi)動脈瘤的患者中

40、靜脈一些病例系列報道提示為破裂顱內(nèi)動脈瘤的患者中靜脈 阿替普酶治療并不顯著增加腦出血風險。雖然存在選擇阿替普酶治療并不顯著增加腦出血風險。雖然存在選擇 偏倚，但仍提示顱內(nèi)動脈瘤的患者予以靜脈溶栓治療是偏倚，但仍提示顱內(nèi)動脈瘤的患者予以靜脈溶栓治療是 安全的安全的 急性缺血性卒中的患者，若伴有急性缺血性卒中的患者，若伴有小或中度（小或中度（10mm2分分的的 患者，但需考慮一項相關(guān)因素（包括生活質(zhì)量、社會支患者，但需考慮一項相關(guān)因素（包括生活質(zhì)量、社會支 持、居住地、阿替普酶治療后的護理、患者及家屬的意持、居住地、阿替普酶治療后的護理、患者及家屬的意 愿以及康復目標等）（愿以及康復目標等）（II

41、b級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù)） 40 廿五、血糖廿五、血糖 低血糖或高血糖都可能造成急性神經(jīng)功能缺損，是急性低血糖或高血糖都可能造成急性神經(jīng)功能缺損，是急性 缺血性卒中的鑒別診斷之一。臨床發(fā)現(xiàn)，在缺血性卒中的鑒別診斷之一。臨床發(fā)現(xiàn)，在GWTG卒中卒中 登記研究中，登記研究中，1的患者存在此禁忌癥。的患者存在此禁忌癥。 疑似卒中患者若血糖疑似卒中患者若血糖400mg/dl （22.2mmol/L）可先糾正血糖（例如予以葡萄可先糾正血糖（例如予以葡萄 糖或胰島素）重復神經(jīng)體檢（例如糖或胰島素）重復神經(jīng)體檢（例如15 分鐘），若仍存在分鐘），若仍存在 卒中癥狀，仍考慮靜脈阿替普酶治療。卒中癥狀，

42、仍考慮靜脈阿替普酶治療。 血糖糾正后仍存在明顯神經(jīng)功能缺損，血糖糾正后仍存在明顯神經(jīng)功能缺損，可考慮靜脈阿替可考慮靜脈阿替 普酶治療，但這類患者的數(shù)據(jù)尚缺乏。普酶治療，但這類患者的數(shù)據(jù)尚缺乏。 41 廿五、血糖廿五、血糖推薦推薦 靜脈阿替普酶適用于患者血糖靜脈阿替普酶適用于患者血糖50mgdl （I級推薦，級推薦，A 類證據(jù)類證據(jù)） 臨床醫(yī)生因注意低血糖或高血糖均可引起疑似急性卒中臨床醫(yī)生因注意低血糖或高血糖均可引起疑似急性卒中 表現(xiàn)的癥狀，需在靜脈溶栓前監(jiān)測血糖水平。靜脈阿替表現(xiàn)的癥狀，需在靜脈溶栓前監(jiān)測血糖水平。靜脈阿替 普酶不適用于非血管原因造成的神經(jīng)功能缺損（普酶不適用于非血管原因造成

43、的神經(jīng)功能缺損（III級推級推 薦，薦，B級證據(jù)）級證據(jù)） 急性缺血性靜脈阿替普酶治療是若發(fā)現(xiàn)基線血糖急性缺血性靜脈阿替普酶治療是若發(fā)現(xiàn)基線血糖 400mg/dl應先糾正血糖，之后若仍有神經(jīng)功能缺損可予應先糾正血糖，之后若仍有神經(jīng)功能缺損可予 以靜脈溶栓治療（以靜脈溶栓治療（IIb推薦，推薦，C級證據(jù)級證據(jù)） 42 廿六、以驚厥起病的卒中廿六、以驚厥起病的卒中 靜脈阿替普酶治療以驚厥起病的卒中患者的數(shù)據(jù)主要來自與回顧性分靜脈阿替普酶治療以驚厥起病的卒中患者的數(shù)據(jù)主要來自與回顧性分 析以及前瞻性登記性研究。析以及前瞻性登記性研究。 共有共有300300例驚厥起病類似卒中樣癥狀例驚厥起病類似卒中樣

44、癥狀的患者接受了靜脈阿替普酶治療的的患者接受了靜脈阿替普酶治療的 文獻報道。其中，文獻報道。其中，癥狀性出血患者癥狀性出血患者2 2例例，其中，其中1 1例患者既往有遠隔腦腫例患者既往有遠隔腦腫 瘤切除史，且可能是本次出血的源頭。瘤切除史，且可能是本次出血的源頭。 綜上，既往卒中登記研究發(fā)現(xiàn)以驚厥起病的卒中不應該作為靜脈阿替綜上，既往卒中登記研究發(fā)現(xiàn)以驚厥起病的卒中不應該作為靜脈阿替 普酶治療的絕對禁忌癥。普酶治療的絕對禁忌癥。 靜脈阿替普酶可用于急性期卒中患者，即使以驚厥起病的患者，靜脈阿替普酶可用于急性期卒中患者，即使以驚厥起病的患者，若有若有 證據(jù)認為肢體功能障礙來自于卒中證據(jù)認為肢體功

45、能障礙來自于卒中，而非發(fā)作后現(xiàn)象（，而非發(fā)作后現(xiàn)象（IIa類推薦，類推薦，C 級證據(jù)級證據(jù)） 43 廿七、早期大面積腦梗死體積、大范圍缺血性梗塞、廿七、早期大面積腦梗死體積、大范圍缺血性梗塞、 基于基于ASPECTS評分的早期缺血改變及評分的早期缺血改變及1/3原則原則 靜脈阿替普酶治療適用已經(jīng)有輕中度早期缺血改變（而非靜脈阿替普酶治療適用已經(jīng)有輕中度早期缺血改變（而非 單純低密度病灶）的患者（單純低密度病灶）的患者（I類推薦，類推薦，A級證據(jù)級證據(jù)） 目前對于重度廣泛低密度的病灶是否影響阿替普酶治療的目前對于重度廣泛低密度的病灶是否影響阿替普酶治療的 效果仍不明確。但對于靜脈阿替普酶治療不推

46、薦治療在效果仍不明確。但對于靜脈阿替普酶治療不推薦治療在 CT上已顯影廣泛低密度的患者。這些患者即使靜脈阿替上已顯影廣泛低密度的患者。這些患者即使靜脈阿替 普酶治療預后很差，廣泛低密度灶預示不可逆的損傷普酶治療預后很差，廣泛低密度灶預示不可逆的損傷 （III類推薦，類推薦，A級證據(jù)級證據(jù)） 這些患者應該是這些患者應該是血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療的潛在獲益者！的潛在獲益者！ 44 三十、基于三十、基于ECASS-3ECASS-3研究研創(chuàng)治療時間窗的排除標準研究研創(chuàng)治療時間窗的排除標準 推薦推薦 根據(jù)美國根據(jù)美國FDA并不推薦超時間窗適用阿替普酶，但在臨床使用卻相當常并不推薦超時間窗適用阿替普酶

47、，但在臨床使用卻相當常 見。見。 靜脈阿替普酶應嚴格在符合靜脈阿替普酶應嚴格在符合ECASS-3標準標準的患者中挑選后才能在的患者中挑選后才能在3-4.5小小 時時時間窗內(nèi)使用（時間窗內(nèi)使用（I類推薦，類推薦，B級證據(jù)級證據(jù)） 時間窗時間窗3-4.5小時年齡大于小時年齡大于80歲歲的患者，靜脈阿替普酶治療是安全的，且的患者，靜脈阿替普酶治療是安全的，且 與年輕患者同樣有效（與年輕患者同樣有效（IIa推薦推薦, B級證據(jù)級證據(jù)） 時間窗在時間窗在3-4.5小時小時的患者既往服用的患者既往服用華法林且華法林且INR25分分的患者，的患者， 靜脈阿替普酶治療不一定獲益（靜脈阿替普酶治療不一定獲益（I

48、Ib推薦，推薦，C級證據(jù)級證據(jù)） 時間窗在時間窗在3-4.5小時小時的急性缺血性卒中患者的急性缺血性卒中患者既往糖尿病史既往糖尿病史，靜脈阿替普酶，靜脈阿替普酶 可能與可能與0-3小時小時時間窗內(nèi)同樣有效，可作為選擇之一。（時間窗內(nèi)同樣有效，可作為選擇之一。（IIb推薦推薦，B級證級證 據(jù)據(jù)） 45 卅一、爭議問題卅一、爭議問題推薦推薦 醒后卒中醒后卒中/ /發(fā)病時間不詳?shù)淖渲邪l(fā)病時間不詳?shù)淖渲?靜脈阿替普酶不推薦用于醒后卒中或最后正常時間超過靜脈阿替普酶不推薦用于醒后卒中或最后正常時間超過 3或或4.5小時的患者（小時的患者（III類推薦，類推薦，B級證據(jù)級證據(jù)） 靜脈阿替普酶不推薦用于發(fā)病

49、時間不明或發(fā)病時無人見靜脈阿替普酶不推薦用于發(fā)病時間不明或發(fā)病時無人見 證或最后正常時間已經(jīng)超過證或最后正常時間已經(jīng)超過3或或4.5小時的患者（小時的患者（III類推類推 薦，薦，B級證據(jù)級證據(jù)） 除非臨床研究，否則即使經(jīng)影像學篩選的醒后卒中或發(fā)除非臨床研究，否則即使經(jīng)影像學篩選的醒后卒中或發(fā) 病時間不明的患者也不推薦使用阿替普酶治療（病時間不明的患者也不推薦使用阿替普酶治療（III類推類推 薦，薦，B級證據(jù)級證據(jù)） 46 卅一、爭議問題卅一、爭議問題推薦推薦 經(jīng)期或陰道出血經(jīng)期或陰道出血 靜脈阿替普酶治療可用于缺血性卒中急性期，即使是在經(jīng)期的婦女，靜脈阿替普酶治療可用于缺血性卒中急性期，即使

50、是在經(jīng)期的婦女， 只要既往無陰道出血也適用。但應該告訴患者可能由于阿替普酶治只要既往無陰道出血也適用。但應該告訴患者可能由于阿替普酶治 療，療，月經(jīng)量增加月經(jīng)量增加（IIaIIa類推薦，類推薦，C C級證據(jù)級證據(jù)） 近期或近期或活動性陰道出血活動性陰道出血的患者，應該權(quán)衡靜脈阿替普酶可能獲益及的患者，應該權(quán)衡靜脈阿替普酶可能獲益及 重度失血的風險，且需排除臨床重度貧血或低血壓的情況，仍可以重度失血的風險，且需排除臨床重度貧血或低血壓的情況，仍可以 考慮靜脈阿替普酶治療（考慮靜脈阿替普酶治療（IIbIIb類推薦，類推薦，C C級證據(jù)級證據(jù)） 近期或近期或活動性陰道出血且臨床伴有嚴重貧血活動性陰道

51、出血且臨床伴有嚴重貧血的患者，應請婦產(chǎn)科急的患者，應請婦產(chǎn)科急 會診相關(guān)情況以及是否適用靜脈阿替普酶。（會診相關(guān)情況以及是否適用靜脈阿替普酶。（IIaIIa類推薦，類推薦，C C級證據(jù)級證據(jù)） 為月經(jīng)期或陰道活動行出血的患者若予阿替普酶治療，應為月經(jīng)期或陰道活動行出血的患者若予阿替普酶治療，應2424小時內(nèi)小時內(nèi) 監(jiān)測陰道出血情況（監(jiān)測陰道出血情況（I I類推薦，類推薦，C C級證據(jù)級證據(jù)） 卅一、爭議問題卅一、爭議問題推薦推薦 47 卅一、爭議問題卅一、爭議問題推薦推薦 已知或疑似主動脈弓夾層、頸部血管夾層已知或疑似主動脈弓夾層、頸部血管夾層 已知或疑似已知或疑似主動脈弓夾層主動脈弓夾層合并急性缺血性卒中的患者予以靜脈阿替合并急性缺血性卒中的患者予以靜脈阿替 普酶治療并不推薦，可能是有害的（普酶治療并不推薦，可能是有害的（III類推薦，類推薦，C級證據(jù)級證據(jù)） 已知或疑似顱外頸動脈夾層合并急性缺血性卒中的患者在已知或疑似顱外頸動脈夾層合并急性缺血性卒中的患者在4.5小時小時 時間窗內(nèi)予以靜脈阿替普酶治療是安全的，可考慮使用（時間窗內(nèi)予以靜脈阿替普酶治療是安全的，可考慮使用（IIa類推類推 薦，薦，