2021年醫(yī)院感染管理工作計劃.doc

1、2021年醫(yī)院感染管理工作計劃2021年醫(yī)院感染管理工作計劃醫(yī)療安全是醫(yī)療質量的核心而醫(yī)院感染管理是保障醫(yī)療安全的重要內容之一。2021年的工作重點仍然是加強對重點科室、重點環(huán)節(jié)、高危險因素的監(jiān)管加強對血透和骨科手術切口潛在感染風險的關注。及時發(fā)現潛在的醫(yī)院感染風險有效防控避免醫(yī)院感染暴發(fā)。1. 充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理三級體系的作用定期召開醫(yī)院感染管理委員會及質控員會議及時解決院感工作中存在的問題。2. 根據醫(yī)院感染相關規(guī)范、指南、標準結合醫(yī)院實際修訂、完善醫(yī)院感染相關制度及流程。協(xié)助臨床科室完善醫(yī)院感染管理制度。3. 目標性監(jiān)測：繼續(xù)開展手術部位感染的目標性監(jiān)測以及手術風險評估骨科監(jiān)測待追蹤完

2、成數據分析;骨外科監(jiān)測方案已制定2021年1月1日起開始監(jiān)測2021年12月31日完成數據統(tǒng)計分析。繼續(xù)對全院“三管”進行目標性監(jiān)控2021年需加強過程的管控使數據來源更準確對血透室進行全面綜合性監(jiān)測(連續(xù)全面監(jiān)測3年取得基礎數據后根據需要做前瞻性調查)。根據感染率及感染高發(fā)科室統(tǒng)計分析確定神經內科為醫(yī)院感染重點防控科室之一進行目標性監(jiān)測重點防控。4.全面性監(jiān)測：臨床科室出現醫(yī)院感染病例時由管床醫(yī)師通過上報院感病例給報告感控科感控科專職人員每天確認、并排查體溫超過38度、入院48小時后使用抗生素病例及非計劃二次手術、住院時間超過30天的患者旨在關注醫(yī)院感染病例聚集性發(fā)生避免醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)

3、生。5.繼續(xù)進行回顧性調查查閱出院病歷的90%結合上述查閱病例數據調查分析醫(yī)院感染漏報情況。6.現患率調查：擬與9月份開展醫(yī)院感染現患率調查數據與同級醫(yī)院做比較以查找我院在感染控制、醫(yī)院感染診斷中存在的問題。7.按照國家衛(wèi)健委專項行動方案的要求落實我院具體措施2021年醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率、正確率、手衛(wèi)生產品使用情況監(jiān)測;階段性總結與經驗分享并呈報市醫(yī)院感染質控中心。8.手衛(wèi)生依從性及正確率督查：每周到2-3個科室抽查依從性及正確率及時填寫相應表格每月匯總、分析。9、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測及消毒滅菌效果監(jiān)測空氣、物體表面、手、使用的消毒液(包括各種醫(yī)療用水)、內鏡(包括軟、硬式腔鏡)細菌學監(jiān)測;壓力滅

4、菌器的生物學監(jiān)測(詳見”;2021年環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測計劃”)以及清洗效果的監(jiān)測。2021年需加強對污水、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒物品及使用中消毒液的細菌學監(jiān)測。紫外線燈管檢測：督查科室紫外線燈管強度監(jiān)測情況并匯總、反饋。每季度對新進的消毒藥械資質進行審核并及時與設備科溝通。協(xié)助配合市疾病預防控制中心對我院的細菌學監(jiān)測工作。9.加強院感質控檢查認真落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施：對各科室清潔、消毒、滅菌、無菌操作、個人防護、業(yè)務學習或院感病例討論、醫(yī)療廢物管理等工作進行醫(yī)院感染質控檢查(按照質控評分表進行評分)所到科室需有簽名對存在問題及時口頭反饋、填寫持續(xù)改進單等方式持續(xù)改進并上報績效考核領導小組獎罰分

5、明。按科室分工督查。每季度編印醫(yī)院感染管理簡報并將每季度醫(yī)院感染發(fā)病率、細菌學監(jiān)測、多重耐藥菌防控情況、重點部位、重點環(huán)節(jié)及危險因素情況等醫(yī)院感染管理重點向醫(yī)院感染管理委員會匯報。10.多重耐藥菌防控：督促細菌室定期公布耐藥率情況、藥劑科發(fā)布耐藥預警情況、多重耐藥菌分析、防控措施落實。按科室分工督查定期組織召開多重耐藥菌聯(lián)席會議。11.加強醫(yī)院感染管理知識培訓考核采取全員集中培訓4次重點科室專項培訓4次保潔員培訓2次。根據科室具體情況針對性專題講座若干次。對新上崗人員、實習生崗前培訓根據主管部門的科室安排執(zhí)行。切實做好醫(yī)院感染管理知識考核歸檔工作!12.組織院感暴發(fā)及職業(yè)暴露應急演練各一次。1

6、3. 指導醫(yī)務人員衛(wèi)生安全、職業(yè)防護工作對發(fā)生職業(yè)暴露的工作人員按流程進行指導、評估、心理疏導、隨訪、監(jiān)控。14. 傳染病應急工作中的醫(yī)院感染防控工作。15. 協(xié)助總務科做好正確處置醫(yī)療廢物及污水的管理督導工作。16. 感控制度及時更新科室文檔及時整理、填充。17.按照醫(yī)院要求業(yè)務學習,手寫記錄。18.協(xié)調完成安全注射工作。感控科 2021年1 月2日2021年醫(yī)院感染管理工作計劃感染管理是醫(yī)院管理、醫(yī)療安全與質量的重要組成部分醫(yī)院感染管理的質量直接影響著全院的醫(yī)療質量和聲譽。隨著醫(yī)療質量與安全管理工作的深入感控工作的重要性也日益凸顯。即將邁入新的一年醫(yī)院感染管理辦公室(以下稱院感辦)按照醫(yī)院

7、感染法律、法規(guī)和規(guī)范等以醫(yī)院感染規(guī)范化防控為主題樹立督導臨床、服務臨床的工作理念加強醫(yī)院感染風險防控防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行突出院感監(jiān)測前瞻性、時效性等結合我院實際制定2021年度工作計劃如下：一、組織管理與制度建設(一)進一步加強醫(yī)院感染管理各項制度的建設：按照三甲醫(yī)院評審的要求結合我院實際擬修訂院感防控制度和措施重點是國家出臺的新規(guī)范在臨床的實施辦法、科室院感績效考核辦法及獎懲辦法、院感風險報告及防控辦法、后勤部清潔保潔質量管理等。(二)減負增效避免形式化、虛假式的院感表格及記錄等。擬修訂臨床相關院感表格盡可能規(guī)范、簡潔、有效。(三)堅持每年至少召開兩次醫(yī)院感染管理委員會會議會議以解決問題為導

8、向明確職責以保證各項工作正確執(zhí)行、落實到位。(四)加強院科兩級院感管理與醫(yī)院感染三級網絡管理充分發(fā)揮院感辦職能督導科室管理人員樹立“院感防控第一責任人”意識和”;院感高風險”防控意識。擬修訂科室績效考核方案和相關質量標準。同時對院感重點科室、重點部門的管理人員強化院感防控第一責任人意識、高危環(huán)節(jié)風險防控意識杜絕院感爆發(fā)。同時加強院感員及管理人員院感管理知識培訓(五)結合我院實際擬修訂消毒管理小組職責及消毒隔離質量標準不流于形式充分發(fā)揮消毒管理小組職能。(六)加強多學科、多部門溝通、協(xié)作力求建立多部門合作、聯(lián)動機制;規(guī)范科主任、護士長、院感醫(yī)生和護士組成的院感管理小組工作通過院感QQ群密切溝通解

9、決臨床院感防控工作中的疑點和難點。(七)強化院感辦人員職業(yè)素養(yǎng)樹立督導臨床、服務臨床的工作理念;著力培養(yǎng)醫(yī)務人員慎獨和堅持精神養(yǎng)成自覺遵守院感規(guī)范的習慣以切實提高基礎感控水平。院感辦堅持每周一次的科務會、每季度質控督導前準備會、質控檢查后總結、分析會。二、教育與培訓(一)專職人員參與教育與培訓1、院感專職人員參加院感各類培訓班提升院感管理技能。2、參加國家級或省級學術年會交流學習新動態(tài)。3、參與其他會議交流學習與經驗探討。4、院感辦堅持每周常規(guī)1次的院感學習及院感病例討論。(二)針對性地對院感重點科室、重點部門、重點人群的管理人員及院感員進行院感風險防控培訓消除院感高風險隱患杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)。

10、醫(yī)生重點培訓“醫(yī)院感染診斷”以達到院感病例準確上報及減少漏報、多重耐藥菌防控;外科醫(yī)務人員重點培訓”;手術部位感染防控”、換藥及無菌操作等。(三)舉辦省繼續(xù)教育培訓1次題為“手術部位感染防控”重點提高我院外科醫(yī)務人員手術部位防控意識和行為提升我院知名度同時為我市醫(yī)院感染防控工作做貢獻。(四)全院各類人群院感知識培訓及考核加強科室管理人員、感控醫(yī)生、感控護士等院感知識技能培訓以在科室發(fā)揮督導和引領作用。針對全院手衛(wèi)生依從性差重點加強手衛(wèi)生培訓同時嚴格考核養(yǎng)成手衛(wèi)生習慣。(五)院感相關知識課件制作與發(fā)布院感辦每次培訓后為科室提供電子版課件并在院感群發(fā)布方便科室組織學習與參考。三、院感監(jiān)測與質量控制

11、認真做好各項監(jiān)測工作院感辦每季度編輯制作院感通訊讓臨床及時得到信息。(一)院感綜合性監(jiān)測1、醫(yī)院感染病例篩查、確認與反饋加強上報和疑似醫(yī)院感染病例篩查力度減少院感漏報病例及時與漏報與錯報醫(yī)生反饋和溝通必要時與科主任溝通。擬運行藍蜻蜓醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)(新版本)擬增加預警功能、提高信息數據自動化及工作效率。2、提高醫(yī)生對醫(yī)院感染病例診斷水平、減少漏報針對目前部分醫(yī)生醫(yī)院感染診斷標準不明確醫(yī)院感染信息收集遺漏或病程記錄太滯后院感漏報病例較多擬開展相關工作：(1)加強臨床醫(yī)生醫(yī)院感染診斷標準的培訓要求管床醫(yī)生準確、及時記錄感染相關病程及時上報院感病例等。擬在來年省繼教外請院感知名作專題培訓。(2)

12、加強院感辦人員院感診斷知識學習提高診斷水平同時多與臨床醫(yī)生(尤其感染科、ICU、呼吸科等醫(yī)生)交流學習與討論。(3)鼓勵科室真實地開展醫(yī)院感染疑難病例討論主動請院感辦、臨床醫(yī)生(尤其感染科、ICU、呼吸科等醫(yī)生)參與每次視效果給予績效鼓勵加分2-6分。3、院感監(jiān)測指標與質量控制體系細化醫(yī)院感染監(jiān)測指標與質量控制指標使我院的院感管理質量指標均達國家衛(wèi)計委院感質量指標要求。(1)院感監(jiān)測數據及監(jiān)測總結、院感通訊等定期反饋臨床公布于醫(yī)院網站或醫(yī)院感控群必要性時實時、同步反饋盡可能及時督導和防控。(2)要求科室及時提取涉及自己科室的相關數據信息院感小組進行數據分析和數據運用持續(xù)質量改進。4、查找、分析

13、院感暴發(fā)高危風險科室或院感重點科室開展院感暴發(fā)處置演練并組織相關人員參與觀摩。確保全院全年無院感暴發(fā)事件發(fā)生。(二)目標性監(jiān)測加強院感重點科室、重點部門和重點環(huán)節(jié)的院感管理通過院感風險評估及時查找出可能導致院感事件發(fā)生的危險因素并進行有效防控。1、 加強院感重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理。(1)鼓勵科室主動上報”;科室風險評估報告與分析解決問題”單發(fā)現風險點及時報告院感辦院感辦將與科室共同分析、解決。根據院感規(guī)范、風險等級及解決效果院感辦進行督促與討論視風險等級與解決效果每次獎勵績效分2-6分。(2)院感辦督導發(fā)現的院感高風險環(huán)節(jié)科室應及時盡最大努力解決改進如效果顯著進步明顯給予最

14、大進步獎加分每次獎勵績效分2-6分。2、加強對ICU、PICU、新生兒等院感防控督查。3、繼續(xù)開展手術風險分級(NNIS分級)感染監(jiān)測。4、擬定調整手術部位目標性監(jiān)測項目：部分外科醫(yī)生院感防控觀念及知識需更新特別是手術操作及換藥操作中的無菌觀念、器械處理、手衛(wèi)生等方面都需改進和提升。下一步將重點對外科醫(yī)務人員進行培訓及考核。繼續(xù)開顱手術(腦血管疾病與腦腫瘤切除)手術部位感染監(jiān)測因產科手術部位感染監(jiān)測意義不大擬停止調整目標性監(jiān)測項目。5、開展全院“三管”監(jiān)測尤其ICU、PICU、CCU的”;三管”感染監(jiān)測擬在新系統(tǒng)中增補三管監(jiān)測數據提取避免科室人工上報數據的不準確同時分析和運用數據指導臨床院感防

15、控工作。(三)衛(wèi)生學監(jiān)測1、每季度科室空氣自采：院感重點部門治療室、無菌物品存放間、母嬰同室、特殊要求病房等需要空氣重點監(jiān)控的要求及引導科室人員慎獨、嚴謹避免不規(guī)范操作導致采樣無意義、無價值。2、每月消毒滅菌效果監(jiān)測：如手術室、內鏡中心使用內鏡以及透析用水等衛(wèi)生學采樣。3、每季度衛(wèi)生學采樣：醫(yī)務人員手、物體表面、消毒內鏡、使用中消毒液等。4、根據規(guī)范要求擬按規(guī)范增補洗漿房半年采樣包括人員手、物體表面等。(四)現患率調查按照省醫(yī)院感染質量控制中心要求繼續(xù)開展2021年度現患率調查并進行橫向縱向比較分析。四、細菌耐藥監(jiān)測與多重耐藥菌管理(一)繼續(xù)開展全院耐藥菌監(jiān)測定期向全院公布院感發(fā)生數據。(二)

16、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理計劃召開兩次多重耐藥菌多部門聯(lián)席會體現多部門共同參與管理的合作機制充分發(fā)揮職能加大防控措施落實督查力度定期分析多耐菌院感數據并定期向全院公布各科室多耐菌院感相關情況。五、手衛(wèi)生管理我院醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性太差、正確率較低與全國三甲醫(yī)院及三甲評審要求差距大醫(yī)務人員手衛(wèi)生觀念及行為需重點提升。下一步建議醫(yī)院是否考慮在院感重點科室安置手衛(wèi)生信息系統(tǒng)以督促及統(tǒng)計手衛(wèi)生執(zhí)行情況。根據三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則及手衛(wèi)生規(guī)范強化全院各類人群手衛(wèi)生培訓和考核加大手衛(wèi)生管理力度、培訓力度、獎懲力度。(一)外科手消毒監(jiān)測與管理院感辦、醫(yī)務部、護理部質管辦等每周不定時通過院感實時監(jiān)控系統(tǒng)

17、共同查看手術室及院感重點監(jiān)控部門外科洗手執(zhí)行情況必要時請院領導督查。如外科洗手不規(guī)范立即與科室負責人溝通要求立即整改并納入考核。(二)全院手衛(wèi)生依從性督查1、科室自查手衛(wèi)生執(zhí)行情況要求真實并每季度分析手衛(wèi)生變化趨勢認真落實、持續(xù)改進。2、手衛(wèi)生專項調查小組每季度進行依從性調查向全院反饋調查數據分析原因要求改進以提高手衛(wèi)生依從性和正確率。3、開展清潔手的ATP熒光監(jiān)測、消毒后手細菌監(jiān)測。4、擬在世界手衛(wèi)生日(5月5日)開展院感知識競賽及手衛(wèi)生落實評比、宣傳活動把手衛(wèi)生意識在全院再次強化。六、醫(yī)院感染質控檢查(一)擬修訂臨床質控檢查表力求規(guī)范、簡潔、實用。(二)質控檢查：院感專職人員每月不定期對臨

18、床、醫(yī)技各科室進行院感質控抽查實現每季度全院全覆蓋。(三)督查過程中發(fā)現問題實時反饋并要求立即整改。必要時要求科室書面提交整改院感辦再次督查改進情況。(四)院感辦每月對質控情況進行匯總分析得分計入科室績效考核同時在院感群公示全年匯總分按排名公示前十名備選院感先進集體;后五位的科室醫(yī)院的其它評先、評優(yōu)一票否決。后十位的科室人員院感先進個人一票否決。(五)重點加強消毒供應中心管理。消供中心是醫(yī)院的心臟是院感防控的重要部門手術室內部的供應室管理一直是難點和薄弱點。因管理及設備因素擇期手術器械應規(guī)范到下江北消供中心統(tǒng)一處理否則安全隱患大要求器械處理確保其質量和轉運完好、及時。(六)重點加強后勤服務保障

19、系統(tǒng)及清潔保潔質量管理。后勤管理職能差及工人服務意識差消供中心器械轉運不能滿足臨床應急需求洗漿房工人管理及質量標準不能滿足院感規(guī)范及臨床需求。手術室、供應室、ICU、透析室等院感重點部門尤需加強。工人清潔保潔意識和行為差、無責任感清潔工具需改進及增補應加強全院清潔保潔質量管理改進考核辦法和加大管理力度。七、其他工作(一)嚴格執(zhí)行醫(yī)院的各項決策和規(guī)定完成衛(wèi)計委、質控中心、醫(yī)院的指令性工作和臨時性任務等。(二)注重協(xié)調與各科室間與各職能部門間與各兄弟醫(yī)院間和各上級醫(yī)院相關科室間的關系維護醫(yī)院形象和聲譽為醫(yī)院的院感管理工作的發(fā)展打下良好的資源基礎。(三)對醫(yī)院新建、改建、擴建項目進行審核把好院感安全關。(四)參與全院大會診、大查房提出院感防控建議。(五)對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械用品進行審核及管理。(六)指導下級醫(yī)療機構院感工作起好川中南區(qū)域醫(yī)療中心的引