機動車駕駛人身體條件證明-醫(yī)院駕駛證體檢表

1、精品文檔附件2機動車駕駛人身體條件證明申 請 人 填 報 事 項申 請 人 信 息姓名性別岀生日期國籍身份證 明名稱號碼申請/已具有的準駕車型代號檔案編號照片郵寄地址聯系電話申告事項本人如實申告具有不具有下列疾病或者情況器質性心臟病癲癇美尼爾氏癥眩暈癔病震顫麻痹精神病癡呆影響肢體活動的神經系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病三年內有吸食、注射毒品行為或者解除強制隔離戒毒措施未滿三年，或者長期服用依 賴性精神藥品成癮尚未戒除上述申告為本人真實情況和真實意思表示，如果不屬實本人自愿承擔相應的法律責任。醫(yī)療機構填寫事項身高(cm)辨色力紅綠色盲有無(醫(yī)療機構章)年 月曰視力左眼是否矯正是否右眼是否聽力佩戴助聽

2、裝置是否左耳軀干和頸部運動功能障礙有無右耳上肢左上肢下 肢左下肢右上肢右下肢雙下肢缺失或者喪失運動功能障礙是否 能夠自主坐立是否申請方式本人申請委托代理申請委托代理人信息姓名身份證明 名稱號碼聯系地址電話申請人簽字:醫(yī)生簽字:代理人簽字:填表說明一、使用黑色、藍色墨水筆，用中文填寫，字體工整，不得涂改。二、標注有“”符號的為選擇項目，選擇后在“”中劃“ V”。三、本表所設各欄均應認真填寫，不得空項。其中，“本人申告事項”欄和“本人簽字”必須由本人填寫；“醫(yī)療機構填寫事項”欄和醫(yī)生簽字必須由經辦的醫(yī)生填寫并簽字，對于肢體不健全的，應當寫明肢體缺失的部位和程度?！拔写砣诵畔ⅰ焙汀按砣撕炞帧北?/p>

3、須由代理人填寫。申請機動車駕駛證的身體條件按照機動車駕駛證申領和使用規(guī)定（公安部令第123號）規(guī)定，申請機動車駕駛證的人，應當符合下列身體條件：1、身高：申請大型客車、牽引車、城市公交車、大型貨車、無軌電車準駕 車型的，身高為155厘米以上。申請中型客車準駕車型的，身高為 150厘米以 上;2、視力：申請大型客車、牽引車、城市公交車、中型客車、大型貨車、無軌電車或者有軌電車準駕車型的，兩眼裸視力或者矯正視力達到對數視力表 5.0以上。申請其他準駕車型的，兩眼裸視力或者矯正視力達到對數視力表 4.9以上；3、辨色力：無紅綠色盲；4、聽力：兩耳分別距音叉50厘米能辨別聲源方向。有聽力障礙但佩戴助 聽設備能夠達到以上條件的，可以申請小型汽車、小型自動擋汽車準駕車型的機 動車駕駛證；5、上肢：雙手拇指健全，每只手其他手指必須有三指健全，肢體和手指運 動功能正常。但手指末節(jié)殘缺或者右手拇指缺失的， 可以申請小型汽車、小型自 動擋汽車、低速載貨汽車、三輪汽車準駕車型的機動車駕駛證；6、 下肢：雙下肢健全且運動功能正常，不等長度不得大于5厘米。但左下 肢缺失或者喪失運動功能的，可以申請小型自動擋汽車準駕車型的機動車駕駛證。右下肢、雙下肢缺失或者喪失