敗血癥,菌血癥,膿毒癥

1、實用標準文案敗血癥(septicemia) 系指致病菌或條件致 病菌侵入血循環(huán)，并在血中生長繁殖，產(chǎn)生 毒素而發(fā)生的急性全身性感染。敗血癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷 ？敗血癥本身并無特殊的臨床表現(xiàn)，在敗血癥 時見到的表現(xiàn)也可見于其他急性感染，如反復出現(xiàn)的畏寒甚至寒戰(zhàn)，高熱可呈弛張型或 間歇型，以瘀點為主的皮疹，累及大關節(jié)的 關節(jié)痛，輕度的肝脾大，重者可有神志改變， 心肌炎，感染性休克，DIC，呼吸窘迫綜合 征等，各種不同致病菌所引起的敗血癥，又 有其不同的臨床特點。1. 金葡菌敗血癥 原發(fā)病灶常系皮膚癤癰或 傷口感染，少數(shù)系機體抵抗力很差的醫(yī)院內(nèi) 感染者，其血中病菌多來自呼吸道，臨床起病急，其皮疹呈

2、瘀點，蕁麻疹，膿皰疹及猩 紅熱樣皮疹等多種形態(tài)，眼結膜上出現(xiàn)瘀點 具有重要意義，關節(jié)癥狀比較明顯，有時紅 腫，但化膿少見，遷徙性損害可出現(xiàn)在約2/3患者中，最常見的是多發(fā)性肺部浸潤， 膿 腫及胸膜炎，其次有化膿性腦膜炎，腎膿腫， 肝膿腫，心內(nèi)膜炎，骨髓炎及皮下膿腫等， 感染性休克較少發(fā)生。2. 表葡菌敗血癥 多見于醫(yī)院內(nèi)感染，當患 者接受廣譜抗生素治療后，此菌易形成耐藥 株（有耐甲氧西林的菌株），呼吸道及腸道中 此菌數(shù)目明顯增多，可導致全身感染，也常 見于介入性治療后，如人工關節(jié)，人工瓣膜， 起搏器及各種導管留置等情況下。3. 腸球菌敗血癥 腸球菌屬機會性感染菌， 平時主要寄生在腸道和泌尿系統(tǒng)

3、，其發(fā)病率 近30年來有升高，在我國醫(yī)院內(nèi)感染的敗 血癥中可占10%左右，在美國也已升至第 四位，臨床上表現(xiàn)為尿路感染和心內(nèi)膜炎者 最多見，此外還可見到腦膜炎，骨髓炎，肺 炎，腸炎及皮膚和軟組織感染。4. 革蘭陰性桿菌敗血癥不同病原菌經(jīng)不同 途徑入血，可引起復雜而多樣化的表現(xiàn)，有 時這些表現(xiàn)又被原發(fā)疾病的癥狀體征所掩蓋，病前健康狀況較差，多數(shù)伴有影響機體 防御功能的原發(fā)病，屬醫(yī)院內(nèi)感染者較多， 寒戰(zhàn)，高熱，大汗，且雙峰熱型比較多見， 偶有呈三峰熱型者，這一現(xiàn)象在其他病菌所 致的敗血癥少見，值得重視，大腸桿菌，產(chǎn)堿桿菌等所致的敗血癥還可出現(xiàn)類似傷寒 的熱型，同時伴相對脈緩，少數(shù)病人可有體 溫不升

4、，皮疹，關節(jié)痛和遷徙性病灶較革蘭 陽性球敗血癥出現(xiàn)少，但繼發(fā)于惡性腫瘤的 綠膿桿菌敗血癥臨床表現(xiàn)則較兇險，皮疹可呈，心壞死性，40%左右的革蘭陰性桿菌敗 血癥患者可發(fā)生感染性休克， 有低蛋白血癥 者更易發(fā)生，嚴重者可出現(xiàn)多臟器功能損 害，表現(xiàn)為心律失常，心力衰竭；黃疸，肝功 能衰竭；急性腎衰竭，呼吸窘迫癥與DIC等。 5.厭氧菌敗血癥 其致病菌80%90%是脆 弱類桿菌，此外尚有厭氧鏈球菌，消化球菌 和產(chǎn)氣莢膜桿菌等，入侵途徑以胃腸道和女 性生殖道為主，褥瘡，潰瘍次之，臨床表現(xiàn) 與需氧菌敗血癥相似，其特征性的表現(xiàn)有： 黃疸發(fā)生率高達10%40%，可能與類 桿菌的內(nèi)毒素直接作用于肝臟及產(chǎn)氣莢膜

5、桿菌的a毒素致溶血作用有關； 局部病灶分泌物具特殊腐敗臭味， 易引起膿毒性血栓性靜脈炎及胸腔，肺， 心內(nèi)膜，腹腔，肝，腦及骨關節(jié)等處的遷徙 性病灶，此在脆弱類桿菌和厭氧鏈球菌敗血 癥較多見， 在產(chǎn)氣莢膜桿菌敗血癥可出現(xiàn)較嚴重的溶血性貧血及腎衰竭， 局部遷徙性病灶中有 氣體形成，厭氧菌常與需氧菌一起共同致成 復數(shù)菌敗血癥，預后兇險。6.真菌敗血癥一般發(fā)生在嚴重原發(fā)疾病的 病程后期，往往是患肝病，腎病，糖尿病， 血液病或惡性腫瘤的慢性病人或是嚴重燒傷，心臟手術，器官移植的患者，他們多有 較長時間應用廣譜抗生素，腎上腺皮質(zhì)激素 及（或）抗腫瘤藥物的歷史，因此患本病的病 人幾乎全部都是機體防御功能低下

6、者，且發(fā)病率近年來有升高趨勢， 真菌敗血癥的臨床 表現(xiàn)與其他敗血癥大致相同，且多數(shù)伴有細 菌感染，故其毒血癥癥狀往往被同時存在的 細菌感染或原發(fā)病征所掩蓋，不易早期明確 診斷，因此當上述患者們所罹患的感染，在 應用了足量的適宜的抗生素后仍不見好轉(zhuǎn) 時，須考慮到有真菌感染的可能，要做血， 尿，咽拭子及痰的真菌培養(yǎng)，痰還可做直接 涂片檢查有無真菌菌絲和抱子，如果在多種 或多次送檢的標本中獲得同一真菌結果時， 則致病原即可明確，病損可累及心，肺，肝, 脾，腦等臟器及組織，形成多發(fā)性小膿腫， 也可并發(fā)心內(nèi)膜炎，腦膜炎等。診斷依據(jù)由于敗血癥絕大多數(shù)繼發(fā)于各種 感染，又缺乏特異的臨床表現(xiàn)，故易造成漏 診或

7、誤診，為提高敗血癥的早期確診率必須 首先提高對敗血癥的警惕性，對可疑病例及 時進行相應檢查，因此對有發(fā)燒，白細胞總 數(shù)及中性粒細胞升高，近期有呼吸道，消化 道，尿路感染或燒傷，器械操作史以及各種 局灶性感染雖經(jīng)抗菌治療而未能獲有效控 制者，均應高度懷疑有敗血癥之可能，血培 養(yǎng)細菌陽性是敗血癥最可靠的診斷依據(jù)，女口果血培養(yǎng)陰性而骨髓培養(yǎng)陽性，則其意義與 血培養(yǎng)陽性相同，其他如痰，尿，胸水，腹 水，膿性分泌物等的培養(yǎng)對明確診斷均有參考意義，LLT可用來檢測血液，尿液，胸腹 水等標本中有無內(nèi)毒素， 以證實是否為革蘭 陰性菌感染，據(jù)國內(nèi)外報道已證實為革蘭陰 性球菌敗血癥患者的血漿中僅半數(shù) LLT呈 陽

8、性反應，即陽性可支持診斷，陰性不能排 除診斷，如果血培養(yǎng)陰性，而在病程中出現(xiàn) 眼結膜，口腔黏膜等瘀點，皮疹，肝脾大， 遷徙性損害或膿腫，敗血癥之診斷也可基本 成立菌血癥：病原菌侵入血流但不在血中繁殖， 僅通過血流播散，只是短暫地經(jīng)血到體內(nèi)有 關部位再進行繁殖而致病。例如傷寒的早 期。菌血癥的臨床表現(xiàn)主要是： 驟起高熱，可到40-41度，或低溫，起病 急，病情重，發(fā)展迅速； 頭痛、頭暈，惡心，嘔吐，可有意識障礙; 心率加快、脈搏細速，呼吸急促或困難； 肝脾可腫大，重者可黃疸，皮下出血斑等。菌血癥可分為三大類： 革蘭染色陽性細菌膿毒癥； 革蘭染色陰性細菌膿毒癥； 真菌膿毒癥。菌血癥治療：處理原發(fā)感

9、染灶；應用抗菌藥物；支 持療法；對癥治療。膿血癥是指細菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在， 迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴重的全身 癥狀者。膿血癥是指局部化膿性病灶的細菌 栓子或脫落的感染血栓，間歇的進入血液循 環(huán)，并在身體各處的組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移 性膿腫者。二者多發(fā)生于嚴重創(chuàng)傷后的感染 和各種化膿性感染如大面積燒傷感染、癰、 膽系感染等。常見致病菌為金葡菌和革蘭氏 陰性桿菌，偶為真菌。1診斷要點1 .有原發(fā)感染病灶。2 臨床共同點（I）發(fā)病急，病情重，發(fā)展快,高燒可達40 41甲刪?方卸T膿血癥C; (2)全身癥狀嚴重，多有頭痛、頭暈、 食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、多汗、貧血、神志淡漠、煩躁、

10、譫妄和昏迷。(3)脈細速、呼吸急促或困難。肝脾可腫大， 嚴重者出現(xiàn)黃疽、皮下淤血。(4)白細胞計數(shù)增高，一般在 20 30 X109/L 以上， 核左移，出現(xiàn)中 毒顆粒。(5)常有代謝紊 亂和肝、腎損害，尿中常出現(xiàn)蛋白、管型和 酮體。(6)可出現(xiàn)感染性休克。3 臨床不同點(I)敗血癥：寒戰(zhàn)后高熱，里稽留熱型。眼結膜、粘膜和皮膚常。 出 現(xiàn)淤血點。血液細菌培養(yǎng)常為陽性，但抗 菌素應用后可為陰性。 一般不出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫。（2）膿血癥：寒戰(zhàn)后高熱，呈弛張 熱型。均出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，一般于病程第2周開始，轉(zhuǎn)移性膿腫反應輕微， 常不易 引人注意。寒戰(zhàn)、高熱期血培養(yǎng)常為陽性。4.不同致病菌敗血癥的特點（1）

11、革蘭氏陽性細菌敗血癥：主要致病菌為金黃色葡萄球 菌。多見于癰、蜂窩織炎或大面積燒傷時。 臨床上一般無寒戰(zhàn)，呈稽留熱或弛張熱，患 者面色潮紅，四肢溫暖；常有皮疹、腹瀉、 嘔吐，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎； 發(fā)生休克較晚，血壓下降降慢，患者多呈譫妄和昏迷。（2）革蘭氏陰性桿菌敗血癥：常 為大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌引起，多 見于膽道、尿路、腸道和大面積燒傷感染時。 一般以突發(fā)寒戰(zhàn)開始，間歇發(fā)熱；嚴重者體 溫不升；有時白細胞計數(shù)升高不明顯，甚至 減少；休克發(fā)生早，持續(xù)時間長；多無轉(zhuǎn)移 性膿腫。（3）真菌性敗血癥：常見菌為白色 念珠菌，往往發(fā)生于原有細菌感染經(jīng)廣譜抗 生素治療的基礎上。臨床表現(xiàn)酷

12、似革蘭氏陰性桿菌敗血癥。突發(fā)寒戰(zhàn)、高燒，病情迅 速惡化，神志淡漠、嗜睡、血壓下降和休克， 少數(shù)可出現(xiàn)消化道出血； 常出現(xiàn)周圍血象的 類白血病反應，計數(shù) 25 X109/L，出現(xiàn)晚 幼和中幼粒細胞。5 .細菌培養(yǎng)：對可疑患者做血培養(yǎng)及膿培養(yǎng)，二者一致，診斷即可確立。必要時作厭氧培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)。6.眼底鏡檢查：真菌敗血癥時眼底視網(wǎng)膜 和脈絡膜上常有小的、白色發(fā)亮的圓形隆 起，2治療原則 一般治療（1）臥床休息，給予營養(yǎng)豐富且易于消化的食物。（2）補液，維持膿血癥水、電解質(zhì)和酸堿平衡。（3）補充各種維生素，特別是維生素 C和B。(4)必要時間斷少量輸給新鮮全血或血漿。(5)加強護理。處理原發(fā)感染如盡

13、量去除傷口內(nèi)壞死組織和異物，膿腫切開引流，壞疽肢體截肢及撥除體內(nèi)留置的導 管等。應用抗菌素早期大劑量地使用抗生素，不應等待培養(yǎng)結 果。可先根據(jù)原發(fā)灶性質(zhì)及臨床表現(xiàn)特點， 選擇兩種有效抗菌素合用；細菌培養(yǎng)和藥敏 可指導用藥。真菌敗血癥時則盡可能停用原 用的廣譜抗菌素而換用窄譜抗菌素，并開始全身應用抗真菌藥物。對癥處理高熱者可藥物或物理降溫，嚴重患者可用人 工冬眠或腎上腺皮質(zhì)激素。發(fā)生休克時則應 積極抗休克治療。?。杭毦删植坎≡钸M入血液，大量迅速繁 殖并產(chǎn)生毒素，引起全身中毒癥狀。膿：局部化膿病灶的化膿性細菌栓子間歇進入 血液，在全身各處組織和器官內(nèi)產(chǎn)生轉(zhuǎn)移膿 腫。 臨床上，敗血癥、膿血癥和毒血

14、癥多 為混合型，難以截然分開。如敗血癥本身就 已包含毒血癥。而敗血癥與膿血癥可同時存 在，稱為膿毒敗血癥。不同： 敗血癥：一般起病急聚，在突然的劇烈寒戰(zhàn)后，出現(xiàn)高 達40C的發(fā)熱。因致病菌在血液中持續(xù) 存在和不斷繁殖，高熱每日波動在0.51 C 左右，呈稽留熱。眼結膜。粘膜和皮膚常出 現(xiàn)瘀血點。血液細菌培養(yǎng)常為陽性，但由于 抗生素的應用，有時可為陰性。一般不出現(xiàn) 轉(zhuǎn)移性膿腫。 膿血癥：也是突然的劇烈寒 戰(zhàn)后發(fā)生高熱，但因細菌栓子間歇地進入血 液循環(huán)，寒戰(zhàn)和高熱的發(fā)生呈陣發(fā)性，間歇 期間的體溫可正常，故呈馳張熱，病程多數(shù) 呈亞急性或慢性。自第二周開始，轉(zhuǎn)移性膿 腫可不斷出現(xiàn)。轉(zhuǎn)移性膿腫多發(fā)生在腰背及 四肢的皮下