城市公立醫(yī)院公益指數(shù)構(gòu)建研究——以溫州市為例

1、城市公立醫(yī)院公益指數(shù)構(gòu)建研究以溫州市為例【摘 要】公益性是城市公立醫(yī)院的基本定位，但如何科學考量其公益性是近年來學術(shù)界和醫(yī)療衛(wèi)生部門關(guān)注的熱點和難點問題?；谖墨I研究，提出了城市公立醫(yī)院公益性的四個特性;說；以BSC作為理論分析框架，搭建了一個包含4個一級指標、13個二級指標、50個三級指標的初始指標集；以溫州市為例，運用德爾菲法確定了由20項指標組成的指標體系；采用AHP群決策法為指標賦權(quán)；結(jié)合溫州市城市公立醫(yī)院實際，測算出指標的基準目標值。國務(wù)院關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見（國辦發(fā)201538號）指出，加快推進城市公立醫(yī)院改革，建立以公益性為導向的考評機制。然而，有關(guān)城市公立醫(yī)院

2、公益性的成果基本都停留在定性研究層面，管理實踐上的探索則基本沒有。很多學者對城市公立醫(yī)院公益性的概念、內(nèi)涵等作了詳盡闡釋【1】，僅有少數(shù)學者從定量的角度對城市公立醫(yī)院公益性進行了研究【2】。本研究以溫州市為例，通過探索構(gòu)建城市公立醫(yī)院公益指數(shù)，以期為建立以公益性為導向的考評機制提供理論依據(jù)。1 研究綜述與基本概念1.1 城市公立醫(yī)院的公益性城市公立醫(yī)院根本的、核心的職責是?；?、提基礎(chǔ);。保基本;就是基于公眾利益，國家須通過具體制度安排，對醫(yī)療服務(wù)需求，尤其是基本醫(yī)療需求予以保證，公平、有效地提供普及性、低價格、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，解決看病難;看病貴;問題。提基礎(chǔ);是指城市公立醫(yī)院要努力提供各種

3、公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療科技水平。從這個角度講，城市公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)必然是公共品。從現(xiàn)實來看，目前城市公立醫(yī)院仍然是提供醫(yī)療服務(wù)的主力軍，許多高端需求只有城市公立醫(yī)院才有能力滿足。就高端需求而言，醫(yī)療服務(wù)具有私人產(chǎn)品性質(zhì)，但與一般私人產(chǎn)品相比，它還具有特殊性，即存在嚴重的信息不對稱。從這個層面講，醫(yī)療服務(wù)又具有私人品屬性?？梢?，城市公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)是公共品和私人品的矛盾統(tǒng)一體，在考察城市公立醫(yī)院公益性時必須將二者嚴格區(qū)別開來，剝離掉非公益性因素。結(jié)合我國城市公立醫(yī)院實際，本研究將其公益性界定為四個特性;：（1）規(guī)定性。完成政府指令性/公益性任務(wù)是城市公立醫(yī)院發(fā)

4、揮公益性的重要內(nèi)容和主要方面，也是履行社會責任的直接體現(xiàn)。（2）現(xiàn)實性?？床‰y、看病貴;問題是困擾我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一大難題， 亟待解決，對此，城市公立醫(yī)院責無旁貸。（3）基礎(chǔ)性。醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是廣泛應用現(xiàn)代科學技術(shù)的行業(yè)，具有較高的技術(shù)含量，因此，城市公立醫(yī)院必須做好基礎(chǔ)性、前瞻性醫(yī)學研究。（4）經(jīng)濟性。城市公立醫(yī)院須強化醫(yī)院管理，節(jié)約運營成本，提高經(jīng)營效率，用盡可能少的政府財政投入提供盡可能多且好的醫(yī)療服務(wù)。1.2 城市公立醫(yī)院公益指數(shù)城市公立醫(yī)院公益指數(shù)可反映一定時期內(nèi)城市公立醫(yī)院公益性的發(fā)展程度、發(fā)揮水平及變化趨勢。根據(jù)指數(shù)的升降幅度， 可以定量判斷城市公立醫(yī)院公益性發(fā)展水平及其變化

5、情況。一般而言，指數(shù)由指標體系支撐， 是指標體系在數(shù)據(jù)結(jié)果上的反映。城市公立醫(yī)院公益指數(shù)是公立醫(yī)院公益性指標體系在數(shù)據(jù)結(jié)果上的反映。一套系統(tǒng)而完整的指標體系由指標維度、指標層級、指標權(quán)重和標準值等要素構(gòu)成。2 引入BSC：指標體系的分析框架2.1 公立醫(yī)院公益性分析框架根據(jù)城市公立醫(yī)院公益性的四個特性;，對BSC進行適當調(diào)整和改造。醫(yī)院效益維度體現(xiàn) 規(guī)定性;經(jīng)濟性;，醫(yī)療服務(wù)、服務(wù)流程維度體現(xiàn)現(xiàn)實性;，發(fā)展基礎(chǔ)維度體現(xiàn)基礎(chǔ)性;。上述4個維度是BSC在城市公立醫(yī)院公益性分析中的具體應用【4】。其中，醫(yī)院效益維度是結(jié)果，醫(yī)療服務(wù)維度是目標，服務(wù)流程維度是手段，發(fā)展基礎(chǔ)維度是基礎(chǔ)。4個維度是一個完整

6、的系統(tǒng)，相互支持且具有緊密的邏輯關(guān)系，形成發(fā)展基礎(chǔ)→服務(wù)流程→醫(yī)療服務(wù)→醫(yī)院效益;的因果關(guān)系鏈，是運用BSC衡量城市公立醫(yī)院公益性的基礎(chǔ)模式和分析框架。2.2 戰(zhàn)略地圖：邏輯關(guān)系分析根據(jù)4個維度的戰(zhàn)略主題邏輯關(guān)系， 以及各維度目標之間的因果關(guān)系，開發(fā)并繪制城市公立醫(yī)院公益性戰(zhàn)略地圖，為指標體系構(gòu)建奠定邏輯基礎(chǔ)。醫(yī)院效益分為經(jīng)濟效益和社會效益。衡量經(jīng)濟效益的指標主要有基本藥物使用比例等5項指標；衡量社會效益的指標主要有完成指令性任務(wù)的比例等6項指標。醫(yī)療服務(wù)分為醫(yī)院品牌、市場規(guī)模、客戶滿意度、費用與質(zhì)量。衡量醫(yī)院品牌的指標主要有醫(yī)院等級評定等3項指標；衡量醫(yī)院規(guī)模的

7、指標主要有年門急診人次等2項指標；衡量客戶滿意度的指標主要有患者滿意度等3項指標；衡量費用與質(zhì)量的指標主要有門診/住院次均費用等4項指標。服務(wù)流程包括創(chuàng)新動力、營運效率和后續(xù)服務(wù)。衡量創(chuàng)新動力的主要指標有醫(yī)療新技術(shù)的引進數(shù)量等3項指標；衡量運營效率的主要指標有門診患者預約率等4項指標；衡量后續(xù)服務(wù)的主要指標有患者投訴反饋率等3項指標。發(fā)展基礎(chǔ)包含員工培養(yǎng)、教學科研、人員構(gòu)成和醫(yī)院文化。衡量員工培養(yǎng)的主要指標有住院醫(yī)師參加培訓率等4項指標；衡量教學科研的主要指標有科研立項數(shù)等7項指標；衡量人員構(gòu)成的主要指標有高學歷人才比例等3項指標；衡量醫(yī)院文化的主要指標有職工滿意度等3項指標。3 德爾菲法的運

8、用：確定指標體系3.1 選取咨詢專家（1）隨機邀請7位溫州市公立醫(yī)院院長擔任咨詢專家。他們長期從事醫(yī)院管理工作，專業(yè)功底扎實、管理經(jīng)驗豐富，對城市公立醫(yī)院的公益性理解獨到。（2）隨機邀請4位溫州市衛(wèi)生計生委官員擔任咨詢專家。他們負有統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)資源配置、監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)工作的職責，是溫州市城市公立醫(yī)院改革的主導者。（3）全國范圍內(nèi)邀請5位資深學者擔任咨詢專家。他們視野寬廣、立場超脫，可以從宏觀分析視角對城市公立醫(yī)院公益性做出判斷。3.2 問卷過程及結(jié)果基于5 0 個初始指標擬訂咨詢問卷。該問卷將每個需要預測的指標按重要程度分為很重要、重要、比較重要、一般、不重要5個等級，分別對應數(shù)值1、2、3、4

9、、5。專家需對每個預測指標的重要程度做出判斷并賦值。此外，問卷還設(shè)置了開放性問題。通過現(xiàn)場拜訪、電子郵件、郵寄等方式，本研究對上述16位咨詢專家進行了定向函詢。問卷統(tǒng)計結(jié)果顯示，在規(guī)定時間內(nèi)問卷回收率100%，有效率100%。3.2.1 分析方法。用E i表示專家對第i個指標重要程度的期望，用σi表示專家對第i個指標重要程度判斷的離散程度。一般而言，當滿足E i ≤ 2 . 5 且σi≤1.6時，則該指標可以繼續(xù)參加下一輪的函詢【5】。以此類推，反復函詢，直至每位專家不再改變意見或每項指標重要程度離散較小時為止。此時，趨向一致的若干指標就是要確定的指標體系。

10、3.2.2 過程分析及結(jié)果。第一輪函詢統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，專家彼此之間的一致性較差，需要開展下一輪函詢。第一輪后，滿足E i ≤2.5且σi≤1.6條件的指標有43項；第二輪后，有35項指標滿足要求；第三輪后，專家的意見已趨于一致。統(tǒng)計結(jié)果顯示，有20個指標的重要性離散較小，出現(xiàn)較為穩(wěn)定的一致性。于是，將這20項指標確定為溫州市城市公立醫(yī)院公益指數(shù)指標體系。此外，在問卷反饋中，專家們提出了許多富有建設(shè)意義的觀點和建議，根據(jù)需要本研究予以了采納，如建議將醫(yī)院效益維度分成兩個維度、適當減少指標層級等。4 AHP群決策法：指標賦值4.1 問卷發(fā)放對同一層次內(nèi)的指標重要性進行兩兩比較

11、并賦值。衡量尺度分為9個等級，其中9、7、5、3、1的數(shù)值分別對應絕對重要、十分重要、比較重要、稍微重要、同樣重要，8、6、4、2表示重要程度介于相鄰的兩個等級之間。問卷通過電子郵件形式發(fā)給德爾菲法咨詢專家、溫州市衛(wèi)生計生委各職能部門負責人、溫州市各醫(yī)院副院長。統(tǒng)計顯示，共發(fā)放問卷45份，在規(guī)定時間內(nèi)回收36份，回收率80%；有效問卷為35份，有效率97.2%。4.2 過程及結(jié)果4 . 2 . 1 模型搭建。按照層次結(jié)構(gòu)模型，將指標體系中的5個一級指標、20個二級指標分解成目標層、準則層、方案層3部分。4.2.2 數(shù)據(jù)輸入。設(shè)立6個判斷矩陣，將回收的3 5 份有效問卷逐份輸入到Y(jié)aahp10.

12、2數(shù)據(jù)庫中。4.2.3 數(shù)據(jù)檢查。共產(chǎn)生210個判斷矩陣，經(jīng)檢驗，有42個矩陣未能通過一致性判斷。采用最小改進方向算法（改變一個要素），對42個矩陣進行一致性調(diào)整。4.2.4 權(quán)重計算。采用群決策法【6】，用計算數(shù)據(jù)集結(jié)方式為各專家排序向量加權(quán)算術(shù)平均，得出各指標權(quán)重。四舍五入后取整，測算指標基準目標值【7】，構(gòu)成完備的溫州市城市公立醫(yī)院公益指數(shù)指標體系（表1）。本研究在城市公立醫(yī)院公益性的四個特性;說基礎(chǔ)上，綜合運用BSC、德爾菲法、AHP群決策等方法和工具，以溫州市為例，構(gòu)建了一套相對科學的城市公立醫(yī)院公益指數(shù)指標體系，為以公益性為導向的考評機制提供了理論依據(jù)和操作方法。參考文獻【1】 陳英耀,倪明,胡獻之,等.公立醫(yī)療機構(gòu)公益性評價指標篩選基于德爾菲專家咨詢法.中國衛(wèi)生政策研究,2012,5(1):6-11.【2】 趙明,馬進.公立醫(yī)院公益性測度與影響因素研究.上海交通大學學報,2009(6):737-741.【3】 趙云,葉靖.公立醫(yī)院公益性認識的四個階段.中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2015,31(5):337-340.【4】 包善玉.目標管理和