職工醫(yī)療保障管理改革難題探析

1、職工醫(yī)療保障管理改革難題探析【內(nèi)容摘要】職工醫(yī)療保障制度改革面臨的最主要的難點(diǎn)問題是如何既能保障職工的基本醫(yī)療需求，又能將不合理的醫(yī)療支出及支出的迅猛增長控制住、降下來。要合理調(diào)整醫(yī)療結(jié)構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療防疫衛(wèi)生服務(wù)。衛(wèi)生行政部門應(yīng)轉(zhuǎn)變職能，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。要對(duì)現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)、銷售體制進(jìn)行改革，嚴(yán)格控制藥品生產(chǎn)企業(yè)的銷售費(fèi)用，切實(shí)減少藥品流通環(huán)節(jié)，解決藥品銷售中存在的虛定高價(jià)和回扣問題。 【關(guān)鍵詞】醫(yī)療體制社會(huì)保障改革 職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革是一項(xiàng)情況復(fù)雜、問題突出、矛盾集中的系統(tǒng)工程。難點(diǎn)問題很多，應(yīng)引起各級(jí)政府和相關(guān)部門的高度重視，認(rèn)真研究、解決，才能保證

2、此項(xiàng)改革健康、順利向前發(fā)展。 一、問題的提出 我國實(shí)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，擬建立有中國特色的職工醫(yī)療保障制度，將面臨諸多困難和問題。其中最為主要的難點(diǎn)，最突出的難點(diǎn)是如何既能保證廣大職工基本的醫(yī)療需求，而又將不合理的醫(yī)療費(fèi)開支及支出的迅猛增長控制住、降下來。醫(yī)療保險(xiǎn)面對(duì)的是兩個(gè)對(duì)立統(tǒng)一體，即患者與醫(yī)院，而醫(yī)療費(fèi)用也是由這兩個(gè)對(duì)立統(tǒng)一體派生出來的。由于患者和醫(yī)院的存在，產(chǎn)生出醫(yī)療消費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療消費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)具有一定的特殊性。一是醫(yī)療消費(fèi)與費(fèi)用支出的即時(shí)性。疾病發(fā)生的隨時(shí)性，決定了醫(yī)療費(fèi)用支出的即時(shí)性。二是醫(yī)療消費(fèi)發(fā)生的不確定性和相對(duì)集中性。對(duì)病患者，誰也難以確定他必然地會(huì)在某個(gè)時(shí)間內(nèi)生病

3、，需要花費(fèi)多少醫(yī)療費(fèi)用。三是醫(yī)療行為的強(qiáng)制性或醫(yī)療消費(fèi)的被動(dòng)性。相對(duì)于其他消費(fèi)而言，如何診治，如何付費(fèi)，是患者基本無法選擇的。四是醫(yī)療消費(fèi)具有一定的倫理性和醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格較之其他消費(fèi)價(jià)格具有更為強(qiáng)勁的擴(kuò)張性。在醫(yī)療消費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)方面，在醫(yī)患雙方關(guān)系上，患者往往是處于次要地位，是被動(dòng)的；而醫(yī)方則處于主導(dǎo)地位，是主動(dòng)的。在醫(yī)療費(fèi)用的支出上，具有明顯的醫(yī)療服務(wù)供方?jīng)Q定特征。由于醫(yī)療服務(wù)是一門知識(shí)性和技術(shù)性相當(dāng)復(fù)雜的專業(yè)技術(shù)服務(wù)，因而對(duì)醫(yī)療供方在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)下的誘導(dǎo)和制造過度醫(yī)療服務(wù)的行為難以鑒別，其結(jié)果就會(huì)造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工個(gè)人帳戶及統(tǒng)籌基金的不合理使用和過度消費(fèi)。即使有國家及各級(jí)政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

4、管制和醫(yī)療行業(yè)對(duì)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范約束，醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用仍然很難科學(xué)地合理地加以有效的控制。 二、難點(diǎn)問題的癥結(jié) 職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，離不開醫(yī)療體制的改革。醫(yī)療體制是整個(gè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的載體。離開了這一載體，職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革就成了一句空話。 現(xiàn)行醫(yī)療體制的弊端及其主要成因作簡(jiǎn)要的分析： （一）現(xiàn)行醫(yī)療體制的弊端 1.病患職工住院醫(yī)療費(fèi)用居高不下，醫(yī)療費(fèi)用支出項(xiàng)目不公開，醫(yī)院實(shí)行暗箱操作，亂收費(fèi)、多收費(fèi)的現(xiàn)象十分普遍。據(jù)1998年9月8日出版的中國勞動(dòng)保障報(bào)登載：某地一位年近六旬的肝硬化患者，在某醫(yī)院住院就醫(yī)40余天，使用白蛋白50余支，費(fèi)用2萬余元。某68歲的老太太住院78天，費(fèi)用5萬余元。據(jù)調(diào)

5、查，有上述類似問題的醫(yī)院是普遍存在的，醫(yī)院對(duì)患者及其親屬和單位在醫(yī)療費(fèi)用的項(xiàng)目上是嚴(yán)格保密的，不允許有知情權(quán)，讓患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用云里霧里地摸不清楚，糊糊涂涂地掏錢。 2.藥費(fèi)上漲迅猛，價(jià)格昂貴得驚人。患者治病主要靠用藥，而用藥的決定權(quán)則在醫(yī)院。病人該用哪種藥，不該用哪種藥，主要取決于醫(yī)生，是由主治醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要決定的。而現(xiàn)今的藥品價(jià)格昂貴得嚇人，讓人不敢看病，也看不起病，吃不起藥。改革開放以來20余年，我國國民生產(chǎn)總值翻了兩番，而醫(yī)藥費(fèi)卻上漲了2050倍（有說上漲100倍）。過去感冒發(fā)燒花個(gè)幾角錢、塊把錢就能將病治好，而現(xiàn)在動(dòng)輒幾十元，上百元錢。也就是說醫(yī)院獲取的利潤和其他因素占據(jù)了藥價(jià)

6、的70以上。 3.濫用醫(yī)檢設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行檢查。大凡職工患病住進(jìn)醫(yī)院，不論你患的什么病，也不論病情輕重程度，醫(yī)院皆“十分負(fù)責(zé)”地對(duì)你實(shí)行非常全面的、非常徹底的檢查，小到查便、查血，大到動(dòng)用心電圖、腦電圖、B超、胃鏡、CT、核磁共振等。這樣檢查一輪下來，患者要出的檢查費(fèi)用，少則數(shù)百元，多則上千元。而據(jù)知情者透露，接受檢查的項(xiàng)目，據(jù)其病情有70是不必要的。也就是說多數(shù)人花費(fèi)了冤枉錢，也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，當(dāng)然，醫(yī)院的收入是增加了。也有不少患者認(rèn)為，醫(yī)院查病完全靠醫(yī)檢設(shè)備，還要醫(yī)生干什么？醫(yī)生也無須提高診病、治病的能力了。 4.醫(yī)院出現(xiàn)兩極分化的現(xiàn)象。技術(shù)力量強(qiáng)的大醫(yī)院人滿為患，而中小醫(yī)院、企業(yè)辦醫(yī)

7、院則門庭冷落。在大醫(yī)院看病，掛號(hào)要排隊(duì)，看病要排隊(duì)，劃價(jià)繳費(fèi)要排隊(duì)，檢查要排隊(duì)，取藥要排隊(duì)，給患者造成諸多不便。而大醫(yī)院也產(chǎn)生一種“店大欺客”的心理，不把患者當(dāng)回事，各項(xiàng)服務(wù)往往到不了位。大醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員眾多，并且還雇用了大批臨時(shí)工、清潔工，但工作效率低下，患者并未享受到優(yōu)質(zhì)服務(wù) （二）難點(diǎn)問題的成因 上面提出的問題絕不只是個(gè)別醫(yī)生的醫(yī)德問題，也不只是個(gè)別醫(yī)院的醫(yī)風(fēng)問題，而是一種普遍存在的社會(huì)現(xiàn)象。其根源在于醫(yī)療制度，在于醫(yī)療管理體制。曾有人說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革了，職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革就成功了一多半。造成目前醫(yī)療保險(xiǎn)諸多問題的主要原因是多方面的，但主要的有兩點(diǎn)，一是醫(yī)療體制的問題，二是藥品流通市場(chǎng)

8、的問題。 1.醫(yī)療體制方面的問題。盡管醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一種社會(huì)公益事業(yè)，但是，各級(jí)醫(yī)院又是具有獨(dú)立法人資格的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，有其自身的經(jīng)濟(jì)利益。由于財(cái)政減少了對(duì)醫(yī)院的撥款（財(cái)政撥給醫(yī)院的款項(xiàng)大約只占醫(yī)院費(fèi)用的3040）；也由于多年來醫(yī)療部門的補(bǔ)償機(jī)制不合理，診療費(fèi)收入太低，不能合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)創(chuàng)造的價(jià)值；再就是醫(yī)療系統(tǒng)自身改革不力、人員過多、包袱過重，使得醫(yī)院利用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)放開搞活的機(jī)會(huì)，不擇手段地搞創(chuàng)收?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”、“以設(shè)備養(yǎng)醫(yī)”已經(jīng)成為各家醫(yī)院據(jù)以生存的必備手段。據(jù)悉，醫(yī)院收入的6080都來自賣藥。這種”以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制，開方與賣藥為同一行為主體的格局，無疑是醫(yī)藥費(fèi)惡性膨脹的主要原因。各藥品生

9、產(chǎn)廠家為了在競(jìng)爭(zhēng)中站住腳，不斷加大讓利給批零環(huán)節(jié)和醫(yī)院，并采用賄買賄賣等手段。醫(yī)院在藥品采購中的回扣現(xiàn)象，已是眾所周知的事。藥品商頻頻進(jìn)出醫(yī)院各科室，以給回扣的方式買通有處方權(quán)的醫(yī)生，讓其給病人開自己推銷的藥品。推銷商按時(shí)（一個(gè)月或一個(gè)季度不等）根據(jù)醫(yī)生開出藥品的數(shù)量付給回扣。不少醫(yī)生為了貪利，不惜違背良心，違背職業(yè)道德，開出高價(jià)藥，使患者增加負(fù)擔(dān)。 2.藥品流通市場(chǎng)的問題。我國的醫(yī)藥市場(chǎng)流通，是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代形成的醫(yī)藥商業(yè)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)層層批發(fā)藥品的流通格局，全國藥品批發(fā)企業(yè)有17000家，從業(yè)人員有40余萬，流通環(huán)節(jié)太多，交易成本過高（每一環(huán)節(jié)加價(jià)15），經(jīng)過層層加碼后才到醫(yī)院，醫(yī)

10、院再加價(jià)才到患者手中，這樣幾步下來，藥品價(jià)格怎能不高？再則，我國藥品生產(chǎn)廠家“多、小、散、亂”的低水平重復(fù)建設(shè)，生產(chǎn)能力低下，產(chǎn)品質(zhì)量不高，產(chǎn)品嚴(yán)重供大于求，造成醫(yī)藥市場(chǎng)的激烈競(jìng)爭(zhēng)。藥品生產(chǎn)廠家為求生存，不得不想方設(shè)法地采用不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段，以“虛高定價(jià)”，加大折扣比例等方式搞促銷，在客觀上搞亂了醫(yī)藥市場(chǎng)，抬高了藥價(jià)，又將負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移到患者頭上。我國醫(yī)藥生產(chǎn)和流通體制也到了非改革不可的時(shí)候了，否則，也會(huì)阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的順利進(jìn)行。 三、解決難點(diǎn)問題的幾點(diǎn)思考 隨著職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的逐步推開，作為擔(dān)負(fù)著參保人員疾病治療任務(wù)的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須盡快適應(yīng)改革后醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)生的新變化，大刀闊斧地實(shí)行醫(yī)

11、療體制的改革，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本。只有這樣，才能保證職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革獲得成功，也才能使醫(yī)院自身在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中求生存，求發(fā)展。醫(yī)藥體制如何改革？ （一）關(guān)于醫(yī)療體制的改革 醫(yī)療體制改革至關(guān)重要，但是改革難度非常之大，必須下大力氣、動(dòng)大手術(shù)，方能湊效。 1.深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。在職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革運(yùn)行中，主管醫(yī)療保險(xiǎn)的部門在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，選擇的醫(yī)院應(yīng)3至5家，看門診則應(yīng)全面放開。哪家醫(yī)院服務(wù)不好或醫(yī)療、收費(fèi)行為不規(guī)范，可由醫(yī)保部門取消其指定醫(yī)院資格；病人也可選擇自己較滿意的醫(yī)院看病治療。這樣可促使醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理、規(guī)范行為、減員增效、

12、降低成本、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。 2.實(shí)行醫(yī)藥分開核算，分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平。要堅(jiān)決杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為。醫(yī)院不能再靠醫(yī)療和藥品費(fèi)的“暗箱”進(jìn)行不平等競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)療既然已進(jìn)入市場(chǎng)，就應(yīng)遵循市場(chǎng)上最基本的“公開、公平、公正”的原則?，F(xiàn)在，任何一個(gè)顧客進(jìn)入商場(chǎng)都無法容忍不標(biāo)明價(jià)格的商品。盡管醫(yī)療屬于特殊消費(fèi)，也不能游離于市場(chǎng)規(guī)則之外。醫(yī)院應(yīng)做到住院病人每天的費(fèi)用日清日結(jié)，要有一張清清楚楚的明細(xì)清單?；颊咦≡哼^程中，每一張?zhí)幏郊伴_方醫(yī)生的名字，每一次病歷上的醫(yī)囑以及治療所用的每種藥品名稱、劑量、數(shù)量、單價(jià)、金額等，都要有底單，并由專職人員負(fù)責(zé)隨時(shí)存入計(jì)算機(jī)。醫(yī)院

13、還應(yīng)將每個(gè)病人當(dāng)天發(fā)生的費(fèi)用填上“病房收費(fèi)通知單”，送達(dá)患者或家屬核對(duì)?；颊呋蚣覍儆袡?quán)隨時(shí)到住院處、藥房、收費(fèi)處或開方醫(yī)生處查詢有關(guān)費(fèi)用。 3.分流精減人員，合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療防疫衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部體制的改革，應(yīng)先從“分流下崗，減人增效”做起。通過分流下崗，減人增效來合理配置醫(yī)療人力資源?，F(xiàn)在許多小醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院缺技術(shù)水平高的醫(yī)生，而大醫(yī)院醫(yī)生又過多，造成大量人才積壓。大醫(yī)院可以發(fā)揮“放射”性的作用，不斷輪流派醫(yī)生去社區(qū)醫(yī)院就診，這樣，既可以減輕大醫(yī)院的壓力，又可以方便群眾就近在社區(qū)醫(yī)院看病。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)作為發(fā)展的重點(diǎn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)涵蓋醫(yī)療、保健、

14、康復(fù)，甚至健康教育、預(yù)防、計(jì)劃生育等方面的內(nèi)容。要求從事社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)本地區(qū)的患者做到知病情、醫(yī)生與患者、居民之間雙向交流；病人不出家門就能得到及時(shí)的醫(yī)療保健。 4.衛(wèi)生行政部門應(yīng)轉(zhuǎn)變職能，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)隨職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革而實(shí)行脫胎換骨的改革，規(guī)范醫(yī)療行為是非常必要的。但是，倘若寄希望于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺地自行改革，那是絕對(duì)不可能的。首先，國家和政府應(yīng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為規(guī)范，經(jīng)過認(rèn)真研究后建章立制進(jìn)行制約；其次必須明確一個(gè)行政部門按照國家和政府制定的規(guī)章制度對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行嚴(yán)格的監(jiān)管，并對(duì)出現(xiàn)違章違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行處罰，直至可以限令醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)整頓，取消醫(yī)

15、務(wù)人員的行醫(yī)資格等。雖然我國已有衛(wèi)生行政部門在管醫(yī)院，但是，其職能不適應(yīng)改革的需要，且實(shí)際上現(xiàn)在的衛(wèi)生行政部門基本上與醫(yī)療機(jī)構(gòu)站在一起，利益相關(guān)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管就成了一句空話。如果仍然讓衛(wèi)生行政部門監(jiān)管醫(yī)院，則必須改變其職能，使其從利益上與醫(yī)療機(jī)構(gòu)脫鉤。要以衛(wèi)生行政部門辦醫(yī)院轉(zhuǎn)向管理醫(yī)院、監(jiān)督醫(yī)院。要與醫(yī)療保障部門緊密配合，協(xié)同一道管好醫(yī)療機(jī)構(gòu)，管好醫(yī)務(wù)人員。 另外，要充分發(fā)揮廣大群眾和整個(gè)社會(huì)輿論的監(jiān)督作用，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為實(shí)行全方位的監(jiān)督。社會(huì)保障行政部門和衛(wèi)生行政部門，都應(yīng)設(shè)立內(nèi)部專門機(jī)構(gòu)受理和處理群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的舉報(bào)、投訴，及時(shí)調(diào)查、核實(shí)，給予處理，使制約醫(yī)療

16、行為的各項(xiàng)規(guī)章制度起到有效的作用。 【參考文獻(xiàn)】 1郭士征，葛壽昌。中國社會(huì)保障的改革與探索M.上海財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，1998. 2張笑天，王保真。醫(yī)療保險(xiǎn)原理和方法M.中國人口出版社，2005. 3P塞爾比，M謝克特。老齡化的2000年M.三聯(lián)書店，2000. 4尹繼東，何筠。中國社會(huì)保障研究M.江西高校出版社，2005. 5長谷川和夫，霜山德爾。老年心理學(xué)M.黑龍江人民出版社，2001.6 1、最靈夢(mèng)想是一個(gè)天真的詞，實(shí)現(xiàn)夢(mèng)想是個(gè)殘酷的詞。21.2.162.16.202107:2007:20:552月-2107:202、只有收獲，才能檢驗(yàn)耕耘的好處；只有貢獻(xiàn)，方可衡量人生的價(jià)值。二二一二二一

17、年二月十六日2021年2月16日星期二3、不要放棄，你要配的上自己的野心，也不要辜負(fù)了所受的苦難。07:202.16.202107:202.16.202107:2007:20:552.16.202107:202.16.20214、找一個(gè)理由，否認(rèn)憂傷，笑容就會(huì)燦爛到無所不在。2.16.20212.16.202107:2007:2007:20:5507:20:555、成功與不成功之間有時(shí)距離很短只要后者再向前幾步。二月 21星期二, 二月 16, 20212/16/20216、只要努力抬起你的雙腳，勝利將屬于你。7時(shí)20分7時(shí)20分16-2月-212.16.20217、青春如此華美，卻在煙火在散

18、場(chǎng)。21.2.1621.2.1621.2.16。2021年2月16日星期二二二一二二一年二月十六日8、真正沒有資格談明天的人，是那個(gè)不懂得珍惜今日的人。07:2007:20:552.16.2021星期二, 二月 16, 20211、你始終不屬于我，屬于我的只是我自己。21.2.162.16.202107:2007:20:552月-2107:202、一份信心，一份努力，一份成功；十分信心，十分努力，十分成功。二二一二二一年二月十六日2021年2月16日星期二3、你是唯一的，你是十分獨(dú)特的，你就是你生命中的第一名。07:202.16.202107:202.16.202107:2007:20:552.16.202107:202.16.20214、要跟成功者有同樣的結(jié)果，就必須采取同樣的行動(dòng)。2.16.20212.16.202107:2007:2007:20:5507:20:555、我們的生命，就是以不斷出發(fā)的姿勢(shì)得到重生。二月 21星期二, 二月 16, 20212/16/20216、只要站起來的