甘露醇使用劑量與使用次數(shù)

1、甘露醇做為常用的脫水劑 ， 已在臨床上廣泛應(yīng)用 ，隨著對(duì)其作用機(jī)理的不斷深入研究 ，其臨床 上的用途越來越多 ， 現(xiàn)就甘露醇在急診中的應(yīng)用進(jìn)展做以綜合報(bào)道1 急診臨床應(yīng)用1 1 在急性腦血管疾病中的應(yīng)用急性腦血管疾病不論輕重 ， 均存在不同程度的腦水腫 。 甘露醇仍是目前治療急性腦血管疾病腦水腫， 降低顱內(nèi)壓的有效藥物之一 。111 急性腦梗死 急性腦梗死引起腦損害的主要原因是腦缺血缺氧 ， 在早期先出現(xiàn)細(xì)胞性 腦水腫 ，若缺血缺氧時(shí)間超過數(shù)小時(shí)至數(shù)日 ，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞和血腦屏障損害， 可發(fā)生血管源性腦水腫 。腦水腫進(jìn)一步妨礙腦血流 ，使局部腦缺血缺氧更趨惡化 ， 局部腦血流量減少 ，又 促

2、使梗死灶擴(kuò)大及腦水腫加重 ，引起顱內(nèi)壓增高 。同時(shí) ，自由基損害也可能是腦梗死核心化學(xué) 病理環(huán)節(jié)之一 ，自由基及其引發(fā)的脂質(zhì)過氧化作用和細(xì)胞內(nèi)鈣超載參與缺血神經(jīng)元的損害 ， 故 清除自由基 ，切斷自由基連 / 鏈鎖反應(yīng)可能是治療腦梗死的主要環(huán)節(jié) 。甘露醇作用機(jī)制是通過滲 透性脫水作用減少腦組織含水量 。 用藥后使血漿滲透壓升高 ，能把細(xì)胞間液中的水分迅速移入 血管內(nèi) ， 使組織脫水 。 由于形成了血 腦脊液間的滲透壓差 ， 水分從腦組織及腦脊液中移向血 循環(huán) ，由腎臟排出 。使細(xì)胞內(nèi)外液量減少 ， 從而達(dá)到減輕腦水腫 、 降低顱內(nèi)壓目的 。 甘露醇也 可能具有減少腦脊液分泌和增加其再吸收 ，最

3、終使腦脊液容量減少而降低顱內(nèi)壓 。此外 ，甘露 醇還是一種較強(qiáng)的自由基清除劑 ， 能較快清除自由基連鎖反應(yīng)中毒性強(qiáng)、作用廣泛的中介基團(tuán)羥自由基 ， 防止半暗區(qū)組織不可逆性損傷而減輕神經(jīng)功能損害，故近年已將甘露醇作為神經(jīng)保護(hù)劑用于臨床 1 。定正超2等人用甘露醇治療急性腦梗死患者268 例，通過測(cè)定代謝超氧離子自由基的特異酶 SOD（ 超氧化物岐化酶 ） 明顯升高及脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的代謝產(chǎn)物MDA （ 丙二專業(yè) word 可編輯醛）降低 ，證實(shí)了甘露醇的抗自由基及神經(jīng)保護(hù)功能甘露醇的使用時(shí)間 ， 一般以 710d 為宜。使用劑量根據(jù)病灶體積 、 腦水腫程度及顱內(nèi)壓而定 。病灶直徑在 3cm 以上者

4、 ，每日應(yīng)給予 一定量甘露醇 ，病灶大 ，腦水腫嚴(yán)重或伴有高顱壓者 ，給予 12g/（kg.次），46h 可重復(fù)使 用； 對(duì)出現(xiàn)腦 疝者，劑 量可更 大些。近年認(rèn) 為，除用 于搶救腦疝外 ，快速注 入小劑量 0.25 0.5/（ kg. 次）甘露醇 ，可獲得與采用大劑量類似的效果 。11 2 急性腦出血 腦出血時(shí)顱內(nèi)壓增高的機(jī)制中 ，血腫的占位效應(yīng)是首要因素 。臨床及實(shí) 驗(yàn)發(fā)現(xiàn) ，在血腫清除后 ， 顱內(nèi)壓可獲一過性降低 ，之后又有繼發(fā)性升高 ，延遲性血腫清除時(shí)可 見血腫周圍腦組織已有明顯水腫。 這提示除血腫本身因素外 ，血腫周圍腦水腫對(duì)顱內(nèi)壓增高可能起關(guān)鍵作用 ；臨床及實(shí)驗(yàn)研究均發(fā)現(xiàn)腦出血后產(chǎn)

5、生廣泛性腦血流量降低， 故目前認(rèn)為缺血性因素參與了腦出血后腦水腫的形成 。 血管源性腦水腫產(chǎn)生于腦出血后12h 內(nèi) ，而細(xì)胞性腦水腫在出血后 24h 達(dá)高峰 ，并持續(xù) 2 3d 。此外 ，由于血腫溶解而逸出的大分子物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞外間 隙， 引起局部滲透壓梯度改變 ，大量水分進(jìn)入組織間隙 ，而產(chǎn)生高滲性水腫 ；王喜全 3等人認(rèn) 為在使用甘露醇治療腦出血時(shí) ， 應(yīng)注意以下幾點(diǎn) ：1、 應(yīng)根據(jù)病人腦水腫嚴(yán)重程度使用一定量 的甘露醇 ， 隨時(shí)加量 ，每日最大劑量不超過 300g 。2、 應(yīng)根據(jù)年齡的大小 ，身體狀況 ，使用不 同的劑量 ，對(duì)于老年人或有腎臟功能不全者 ，應(yīng)采用 25g/ 次為易 4 。3

6、 、靜滴速度不宜過快 ， 一般以 10ml/ 分為宜 。 在使用甘露醇時(shí)可加用腎必胺等藥物， 以緩解甘露醇對(duì)腎臟的毒性作用。 4、嚴(yán)密觀察尿量 、尿色及尿常規(guī)變化并及時(shí)監(jiān)測(cè)水 、電解質(zhì)與腎功能 ，一旦發(fā)現(xiàn)異常要 及時(shí)糾正，必要時(shí)停用甘露醇，改用速尿。5、有條件應(yīng)做血滲透壓監(jiān)測(cè)，當(dāng)血滲透 壓 310mmol/L ， 可 出 現(xiàn) 水 、 電 解 質(zhì) 紊 亂 ； 350mmol/L 可 引 起 細(xì) 胞 內(nèi) 脫 水 和 ARF ； 375mmol/L 細(xì)胞代謝中斷 ， 酸中毒甚至死亡 ； 6 、 腎衰時(shí) ， 甘露醇總量不應(yīng)超過 25 50g 。實(shí)驗(yàn)研究指出 ，多次使用甘露醇后 ，有使血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn) ，

7、已得到 MRI 證實(shí)。原因?qū)I(yè) word 可編輯5 可能是 ：1、甘露醇在血液中很快清除 ，多次使用無聚集作用 ，而在腦組織特別是腦水腫區(qū) 有明顯的聚集作用 ， 隨著甘露醇使用次數(shù)的增加 ， 其血液濃度并無增加 ， 而腦組織濃度增加 ， BBB兩側(cè)滲透梯度減小 ，甚至形成逆向滲透梯度 ，加重腦水腫 。 2、由于缺血 、缺氧 ，鈉、鉀、 氯離子泵的能量 ATP 很快耗竭 ，泵功能衰竭 ，細(xì)胞內(nèi)鈣 、鈉、氯、水潴留 ，而致細(xì)胞腫脹 ， 形 成細(xì)胞毒性水腫 ，隨著缺血時(shí)間延長(zhǎng) ， BBB6 可遭破壞 ，毛細(xì)血管通透性增加 ，血漿蛋白和水 份外溢至細(xì)胞間隙 ， 形成血管源性水腫 。 因此建議對(duì)于急性腦

8、出血性腦水腫患者使用甘露醇應(yīng) 給予 半量( 0.5g/kg ),間隔 6h 一次,(因?yàn)閷?shí)驗(yàn)表 明:甘 露醇降顱 壓的最大效 應(yīng)在用藥 后 30 40min7 ，其作用可持續(xù) 6h) ，連續(xù)使用一般不超過 5 次。但對(duì)于高血壓性腦出血患者的治療要特別注意 8 ，石義亭等人認(rèn)為 ，對(duì)于高血壓性腦出血患 者， 輕度腦壓增高 ，可能對(duì)早期血腫擴(kuò)大有一定預(yù)防作用 ，不適當(dāng)?shù)慕档湍X壓可能會(huì)導(dǎo)致壓力 止血作用下降 ，誘發(fā)血腫擴(kuò)大 。甘露醇還可使血腫以外的腦組織脫水， 致使血腫與腦組織間的壓力梯度增大 ，促使早期血腫擴(kuò)大 ； 另外甘露醇還可能會(huì)通過破裂及滲透性增強(qiáng)的血管 ，滲漏 至血腫周圍 ，通過滲透作用

9、，使血腫進(jìn)一步增大 。因此 ，其認(rèn)為 ，對(duì)于高血壓性腦出血患者 ， 如腦壓增高不突出 ，尤其發(fā)病在 24h 內(nèi)者 ，不宜盲目使用甘露醇等脫水利尿藥物 ，以免使血腫 擴(kuò)大 ，加重病情 9 。對(duì)于重癥患者 ，腦壓增高明顯 ，甚至有腦疝征象者 ，一方面需大量使用甘 露醇 、 速尿等藥物 ，另一方面應(yīng)盡可能清除血腫 。1 2 甘露醇對(duì)急性外傷性顱內(nèi)血腫的治療筆者認(rèn)為對(duì)于顱內(nèi)少量出血 ， 顱內(nèi)壓尚處于代償期的顱腦損傷病人， 過早使用甘露醇只會(huì)暫時(shí)減輕顱內(nèi)壓增高的癥狀 ， 但有可能使血腫量增大的危險(xiǎn) 。因?yàn)樵陲B腦損傷導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂出專業(yè) word 可編輯 血后 ， 損傷血管周圍腦組織的彈性阻力和因顱內(nèi)血

10、腫或腦水腫而增高的顱內(nèi)壓均對(duì)損傷血管產(chǎn)生壓迫止血作用 ，有利于血小板粘附于血管內(nèi)膜下形成血栓 ，使出血停止 10 。過早使用甘露 醇時(shí) ，其通過在血液與腦組織之間建立滲透梯度， 使腦組織間隙的水份透出血腦屏障進(jìn)入血液， 而降低顱內(nèi)壓 ，同時(shí)也擴(kuò)大了血容量 ，降低了血液粘稠度 ，并暫時(shí)增加腦血流量 ，實(shí)驗(yàn)研 究發(fā)現(xiàn)給予動(dòng)物靜脈注射 1g/kg 體重甘露醇后 10 分鐘，腦血流粘滯度降低 23% ，75 分鐘腦血 流速度加快 10% ，同時(shí)腦動(dòng)脈擴(kuò)張 12% 。另外 ，甘露醇的脫水作用還能降低腦組織彈性阻力 ， 以上因素均對(duì)止血過程產(chǎn)生不利影響 ，因此 ，當(dāng)損傷血管尚未形成牢固的止血栓 ，完成止血

11、過 程時(shí)，甘露醇的使用會(huì)使止血過程延長(zhǎng) ，出血量增加 。于廣杰 11等人通過對(duì) 42 例顱內(nèi)少量出 血患者進(jìn)行 CT追蹤觀察后提出 ，符合保守治療的顱內(nèi)血腫病人或輕 、 中度腦挫裂傷病人 ， 應(yīng)在 受傷 10h 后開始應(yīng)用甘露醇 ， 此時(shí)顱內(nèi)損傷血管已完成凝血過程 ， 可避免血腫增大危險(xiǎn) 。13 甘露醇在失血性休克中的應(yīng)用在失血性休克時(shí)應(yīng)用 25% 高滲甘露醇能夠在短時(shí)間內(nèi)以少量液體輸入達(dá)到迅速擴(kuò)容與改善血循環(huán)的目的12 。它通過濃度梯度原理使肺間質(zhì)水回流至血管， 降低肺間質(zhì)含水量 ， 有效地防止了過去采用大量等滲晶體液抗休克所引起的肺水腫 。同時(shí) 甘露醇的擴(kuò)容效應(yīng)和滲透性利尿作用可提高腎血流

12、量， 維持足夠的尿量 ， 從而可預(yù)防急性腎功能衰竭 。 此外休克的分子水平研究表明 ， 在抗休克時(shí)不僅要注重恢復(fù)血循環(huán)， 更應(yīng)注重保護(hù)細(xì)胞功能 。甘露醇可清除氧自由基 ，抑制 TXA2 的合成 ，從而穩(wěn)定細(xì)胞膜 ，防止休克惡化 。 小劑 量高滲甘露醇能快速升高失血性休克動(dòng)物及人血壓 ，其作用機(jī)理 13 是滲透梯度使體內(nèi)液體的 快速流動(dòng)而致血容量的升高 ， 激素釋放 ； 血液流動(dòng)性的增高 ， 自發(fā)性動(dòng)脈舒縮活動(dòng)的再建也起 到積極的作用 。其對(duì)微循環(huán)的影響 、 可能的免疫上調(diào)作用及對(duì)某些如淋巴細(xì)胞基因的表達(dá)調(diào)控 是目前機(jī)制研究的最新進(jìn)展 14 ，吳芹15等人也證實(shí) ，甘露醇能對(duì)抗休克時(shí)再灌注中 O

13、H 生成 所引起的副作用提供了實(shí)驗(yàn)室依據(jù) 。專業(yè) word 可編輯 14 甘露醇在降溫治療中的應(yīng)用 超高熱是一種嚴(yán)重的急癥 ，其起病急驟 ，易引起腦水腫 、 心 力衰竭及呼吸衰竭等多器官功能障礙 ，除積極治療原發(fā)病外 ，在 2h 內(nèi)能否將體溫降至 38.5 以 下是搶救成功的關(guān)鍵 。肖勝捷 16等人用 4甘露醇以 5ml/Kg 體重的劑量靜滴治療高熱 、 超高 熱患者 118 例結(jié)果顯示 ： 75%的患者能在 1h 內(nèi)起效 ，最遲不超過 12h ，而且對(duì)常規(guī)降溫?zé)o效者 仍能收到滿意的效果 ，其降溫機(jī)理可能是 ：1、冷甘露醇直接降低血液溫度 （即體溫 ）； 2、通 過高滲性利尿排出部分熱量 ；3

14、、解除腦水腫 ，預(yù)防或抑制了中樞性高熱的產(chǎn)生 ； 4、清除因發(fā) 熱而引起的自由基 ，特別是 OH ，有利于機(jī)體的康復(fù) ，因此認(rèn)為冷甘露醇靜滴可作為超高熱的 降溫首選方法 。15 甘露醇在癌痛止痛中的應(yīng)用 疼痛是急診患者中最常見的癥狀 ， 特別是中晚期癌癥病人中 疼痛是主要癥狀 ， 雖然阿片類藥物可以較好地解除病人痛苦，但是不管通過什么途徑給藥都能向頭部擴(kuò)散 ，刺激腦干細(xì)胞而抑制呼吸并出現(xiàn)惡心、嘔吐 ?？颠B春 17 等人應(yīng)用 20%甘露醇250ml 靜滴 37d ，每次輸液時(shí)間在 1.52h，治療重度癌痛患者 108 例，有 70%患者由 56 級(jí)緩解至 1 2 級(jí)， 疼痛緩解時(shí)間多數(shù)可以直到患

15、者死亡，而且由于靜滴速度慢 ，患者未出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)失衡等副反應(yīng) ，其止痛機(jī)理可能是 ：1、 長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用甘露醇可使癌細(xì)胞脫水，使其代謝生長(zhǎng)緩慢 ，瘤體縮小 ，減輕對(duì)周圍神經(jīng)的壓迫 ；2 、 甘露醇可清除氧自由基 ， 減少致痛物 質(zhì)； 3 、甘露醇能抑制疼痛內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)或調(diào)質(zhì)的活性 ，或?qū)⑦@些物質(zhì)清除 ，或是改變致痛 的陽離子與某些蛋白質(zhì)帶有的陰離子的親和力 ，改變感受器的膜電位 ； 4、甘露醇能抑制腫瘤 損傷神經(jīng)所引起的神經(jīng)瘤狀突起異常傳導(dǎo) ， 從而減輕頑固性疼痛 。 但甘露醇的止痛機(jī)理尚不完 善， 有待進(jìn)一步研究 。專業(yè) word 可編輯16 治療頑固性心絞痛 隨著人口老齡化 ，心絞痛將是

16、急診科重要的常見病 ， 用 20%甘露醇250ml 靜滴 ，1015 滴/分，7 天為一療程治療頑固性心絞痛 ，效果顯著 。因?yàn)樵谛募∪毖?/ 再 灌注時(shí) ， 注入甘露醇可減輕內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和降低冠狀動(dòng)脈阻力， 尤其對(duì)經(jīng)擴(kuò)冠解痙等常規(guī)處理無效的心絞痛患者 ，尤為有效 18 。17 治療粘連性腸梗阻 方法是先行常規(guī)胃腸減壓 ， 吸凈胃內(nèi)滯留物 ，以降低梗阻近端壓力 ， 然后自胃管內(nèi)灌注 20% 甘露醇 250ml ，而后胃管閉合 ，觀察腸鳴音及腹痛情況 ，一般于灌入 20 分鐘后出現(xiàn)腸鳴音增強(qiáng) ，病人于 6 12 小時(shí)內(nèi)多次排便 ，癥狀緩解 ，腹痛消失 。24 小時(shí)后拔出 胃管，繼續(xù)用甘露醇 12

17、5ml 口服，4 小時(shí) 1次，共服 2 次。使用中須仔細(xì)觀察病情變化 ，若用 藥后腸鳴音高調(diào)伴劇烈持續(xù)性腹痛 ， 位置較固定 ， 并觸及包塊 ， 應(yīng)盡早手術(shù)治療 。18 治療急性腎功能衰竭 對(duì)已發(fā)生急性腎功能衰竭患者， 經(jīng)使用各種利尿劑無效后 ，應(yīng)立即改用速尿 100 200mg 加于 5%葡萄糖液 100ml 快速靜滴 ，同時(shí)口服 20% 甘露醇 250 500ml ， 12h內(nèi)服完 ，每日 23次。重癥每日 46次，必要時(shí)可插胃管灌注 。其機(jī)理 19是：甘露醇 為高滲利尿劑 ， 大劑量口服后 ， 經(jīng)腸腔中形成高滲環(huán)境 ， 造成腸粘膜毛細(xì)血管間的滲透壓差，同時(shí)急性腎功能衰竭期 ， 毛細(xì)血管受

18、各種血管活性物質(zhì)和毒性代謝產(chǎn)物的影響而引起通透性增 加， 這樣便促使組織間液和腹腔血管內(nèi)水份容易向腸內(nèi)轉(zhuǎn)移 ，甘露醇的導(dǎo)瀉便有效地代替了腎 臟的排尿 。 當(dāng)然治療過程中要注意監(jiān)測(cè)并隨時(shí)調(diào)整體液酸堿度和電解質(zhì)的平衡。19 用于急性中毒時(shí)的導(dǎo)瀉 口服甘露醇胃腸道吸收極少 ，在腸腔內(nèi)能迅速提高其滲透壓 ， 產(chǎn) 生明顯的導(dǎo)瀉作用 。方法是 ：徹底洗胃后經(jīng)胃管注入 20% 甘露醇 250 500ml ，觀察組多在用 藥 30min 12h 內(nèi)出現(xiàn)排便 ，排便次數(shù) 16 次，均為稀水樣便 ，皆無腹痛等不良反應(yīng) 。因此 ，專業(yè) word 可編輯甘露醇可作誤服中毒 ， 尤其是急性有機(jī)磷中毒病人導(dǎo)瀉的首選藥物20110 治療急性胰腺炎 方法 ：在綜合治療的基礎(chǔ)上 ，加服甘露醇 125ml ， 痛緩解和腹瀉嚴(yán)重則減為 80ml