甲狀腺癌診療規(guī)范

1、甲狀腺癌診療規(guī)范( 2018年版)一、概述甲狀腺癌( Thyroid Cancer )是一種起源于甲狀腺濾泡上皮或 濾泡旁上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，也是頭頸部最為常見的惡性腫瘤。近 年來，全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率增長(zhǎng)迅速，據(jù)全國(guó)腫瘤登記中 心的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)城市地區(qū)女性甲狀腺癌發(fā)病率位居女性所有惡 性腫瘤的第 4 位。我國(guó)甲狀腺癌將以每年 20%的速度持續(xù)增長(zhǎng)。根據(jù)腫瘤起源及分化差異，甲狀腺癌又分為：甲狀腺乳頭狀癌( papillary thyroid carcinoma ， PTC ) 、 甲 狀 腺 濾 泡 癌 ( follicular thyroid carcinoma ， FTC ) 、

2、甲 狀 腺 髓 樣 癌 ( medullary thyroid carcinoma ， MTC) 以 及 甲 狀 腺 未 分 化 癌 ( anaplastic thyroid cancer， ATC)，其中 PTC最為常見，約占全部甲狀腺癌的 85%90%，而 PTC 和 FTC 合稱分化型甲狀腺癌 ( differentiated thyroid carcinoma， DTC)。不同病理類型的甲狀腺癌，在其發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、臨床表現(xiàn)、 治療方法以及預(yù)后等方面均有明顯不同。DTC 生物行為溫和，預(yù)后較好。 ATC 的惡性程度極高，中位生存時(shí)間僅7 10 個(gè)月。 MTC的預(yù)后居于

3、兩者之間。二、診療技術(shù)和應(yīng)用(一) 高危人群的監(jiān)測(cè)篩查有如下病史時(shí)需要高度警惕甲狀腺癌，盡早進(jìn)行篩查：童年 期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；全身放射治療史； DTC、 MTC或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病 2型( MEN2型)、家族性多發(fā)性 息肉病、某些甲狀腺癌綜合征如多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征 ( multiple hamartoma syndrome )、 Carney 綜合征、沃納綜合征 ( Werner syndrome )和加德納綜合征( Gardner syndrome )等 的既往史或家族史。(二) 臨床表現(xiàn)1. 癥狀大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有臨床癥狀。通常在體檢時(shí)通過甲狀 腺觸診和頸部超聲

4、檢查而發(fā)現(xiàn)甲狀腺小腫塊。合并甲狀腺功能異常 時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退。 晚期局部腫塊疼痛，可出現(xiàn)壓迫癥狀，?？蓧浩葰夤?、食管，使氣 管、食管移位。腫瘤局部侵犯重時(shí)可出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難或交 感神經(jīng)受壓引起霍納綜合征( Horner syndrome )，侵犯頸叢可出 現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛等癥狀。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起的頸部腫塊在未 分化癌發(fā)生較早。髓樣癌由于腫瘤本身可產(chǎn)生降鈣素和 5- 羥色胺， 可引起腹瀉、心悸、面色潮紅等癥狀。2. 體征 甲狀腺癌體征主要為甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與 周圍組織粘連固定，并逐漸增大，質(zhì)地硬，邊界不清，初起可隨吞 咽運(yùn)動(dòng)上下

5、移動(dòng)，后期多不能移動(dòng)。若伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可觸診 頸部淋巴結(jié)腫大。3. 侵犯和轉(zhuǎn)移（ 1 ）局部侵犯：甲狀腺癌局部可侵犯喉返神經(jīng)、氣管、食 管、環(huán)狀軟骨及喉，甚至可向椎前組織侵犯，向外側(cè)可侵犯至頸鞘 內(nèi)的頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)或頸總動(dòng)脈。（ 2）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： PTC易早期發(fā)生區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移，大部分 PTC 患者在確診時(shí)已存在頸淋巴轉(zhuǎn)移。 PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見原發(fā)灶 同側(cè)、沿淋巴引流路徑逐站轉(zhuǎn)移，其淋巴引流一般首先至氣管旁淋 巴結(jié)，然后引流至頸靜脈鏈淋巴結(jié)（區(qū)）和頸后區(qū)淋巴結(jié)（區(qū)），或沿氣管旁向下至上縱隔（區(qū)）。區(qū)為最常見轉(zhuǎn)移 部位，隨后依次為頸、區(qū)。同時(shí)， PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以 多區(qū)轉(zhuǎn)移為主，

6、僅單區(qū)轉(zhuǎn)移較少見。區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移少見（30mU/L）的 Tg測(cè)定。為更準(zhǔn)確地反映病情，可通過停用L-T4 或應(yīng)用重組人促甲狀腺素（ recombinant human thyrotropin， rhTSH）的方法，使血清 TSH水平升高至 30mU/L，之后再行 Tg檢測(cè)，即 TSH刺激后的 Tg測(cè) 定。停用 L-T4 和使用 rhTSH后測(cè)得的 Tg水平具有高度一致性。復(fù)發(fā) 危險(xiǎn)度中、高危 DTC患者，隨診復(fù)查時(shí)可選用 TSH刺激后的 Tg。應(yīng)注意，如果 DTC細(xì)胞的分化程度低，不能合成和分泌Tg或產(chǎn)生的 Tg有缺陷，也無法用 Tg進(jìn)行隨訪。對(duì)超聲難以確定良惡性的甲 狀腺結(jié)節(jié)，可進(jìn)行穿刺活檢，測(cè)

7、定穿刺針沖洗液（包括囊實(shí)性結(jié)節(jié) 的囊液）的 Tg水平，可有助于提高確診率；對(duì)查體可觸及的以及超 聲發(fā)現(xiàn)的可疑頸部淋巴結(jié)，淋巴結(jié)穿刺針沖洗液的Tg水平測(cè)定，可提高發(fā)現(xiàn) DTC轉(zhuǎn)移的敏感度。MTC患者建議在治療前同時(shí)檢測(cè)血清 Ct 和CEA，并在治療后定期監(jiān)測(cè)血清水平變化，如果超過正常范圍并持續(xù)增高，特別是當(dāng) Ct 150 pg/ ml時(shí)，應(yīng)高度懷疑病情有進(jìn)展或復(fù)發(fā)。血清Ct和 CEA檢測(cè)，有助于髓樣癌患者的療效評(píng)估和病情監(jiān)測(cè)。（ 4）用于診斷的相關(guān)分子檢測(cè)：經(jīng) FNAB仍不能確定良惡性的 甲狀腺結(jié)節(jié)，可對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行某些甲狀腺癌的分子標(biāo)記物檢測(cè)， 如 BRAF突變、 Ras突變、 RET/PTC

8、重排等，有助于提高確診率。檢測(cè) 術(shù)前穿刺標(biāo)本的 BRAF突變狀況，還有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷和 臨床預(yù)后預(yù)測(cè)，便于制訂個(gè)體化的診治方案。（四）超聲檢查1. 結(jié)節(jié)的良惡性鑒別 超聲檢查操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)而廉價(jià)，高分辨率超聲可檢出甲狀腺 內(nèi)直徑 2 mm 的微小結(jié)節(jié)，清晰地顯示其邊界、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu) 等信息，是甲狀腺最常用且首選的影像學(xué)檢查方法，推薦所有臨床 觸診或機(jī)會(huì)性篩查等方式發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者均進(jìn)行高分辨率頸 部超聲檢查。頸部超聲檢查可證實(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)存在與否，應(yīng)確定甲 狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、囊實(shí)性、形狀、邊界、鈣化、血供 及與周圍組織的關(guān)系，同時(shí)評(píng)估頸部有無異常淋巴結(jié)及其部位、大 小、

9、形態(tài)、血流和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等。甲狀腺結(jié)節(jié)惡性征象中特異性較高的為：微小鈣化、邊緣不規(guī) 則、縱橫比 1；其他惡性征象包括：實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)、暈圈缺如、甲狀腺外侵犯、伴有頸部淋巴結(jié)異常超聲征象等。頸部淋巴結(jié)異常 征象主要包括：淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)微鈣化、囊性變、高回聲、周邊血 流，此外還包括淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不 均、淋巴門消失或皮髓質(zhì)分界不清等。對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)的鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相 關(guān)。甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ TI-RADS）對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性程 度進(jìn)行評(píng)估，有助于規(guī)范甲狀腺超聲報(bào)告，建議在有條件的情況下 采用，但目前 TI-RADS分類并未統(tǒng)一，可參考表 1標(biāo)準(zhǔn)。超聲造

10、影技術(shù)及超聲彈性成像可作為超聲診斷 PTMC的補(bǔ)充手段，但不建議常規(guī)應(yīng)用表 1 TI-RADS 分類分類評(píng)價(jià)超聲表現(xiàn)惡性風(fēng)險(xiǎn)0無結(jié)節(jié)彌漫性病變01陰性正常甲狀腺（或術(shù)后）02良性囊性或?qū)嵭詾橹鳎螒B(tài)規(guī)則、邊界清楚的良性結(jié)節(jié)03可能良性不典型的良性結(jié)節(jié)惡性征象：實(shí)質(zhì)性、低回聲或極低回1cm 的甲狀腺結(jié) 節(jié)， US有惡性征象者，推薦進(jìn)行 US-FNAB；直徑 1cm 的甲狀腺結(jié) 節(jié)，不推薦常規(guī)行穿刺活檢，但若存在以下情況之一，可考慮超聲 引導(dǎo)下 FNAB：US 提示甲狀腺結(jié)節(jié)有惡性征象；伴 US所見頸部淋巴 結(jié)異常；童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；有甲狀腺 癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史；

11、 18F-FDG顯像陽性；伴血清降鈣素 水平異常升高。（2）US-FNAB的排除指征：經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝 取功能的熱結(jié)節(jié)；超聲檢查提示為純囊性的結(jié)節(jié)。（ 3）甲狀腺結(jié)節(jié) US-FNAB的禁忌證：具有出血傾向，出、凝 血時(shí)間顯著延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度明顯減低；穿刺針途徑可能損傷 鄰近重要器官；長(zhǎng)期服用抗凝藥；頻繁咳嗽、吞咽等難以配合者；拒絕有創(chuàng)檢查者；穿刺部位感染，須處理后方可穿刺；女性行經(jīng)期 為相對(duì)禁忌證。3. 隨訪中的超聲檢查 對(duì)于未行手術(shù)治療的患者超聲隨訪中應(yīng)注意原結(jié)節(jié)體積是否增 大或出現(xiàn)前述惡性征象。結(jié)節(jié)體積增大指結(jié)節(jié)體積增大50%以上或至少有 2 條徑線增加超過 20%（且超

12、過 2mm），此時(shí)有 FNAB的適應(yīng) 證；對(duì)于囊實(shí)性結(jié)節(jié)，應(yīng)根據(jù)實(shí)性部分的生長(zhǎng)情況決定是否進(jìn)行 FNAB。對(duì)于甲狀腺術(shù)后患者隨訪中應(yīng)注意掃查術(shù)床區(qū)是否存在實(shí)性占 位及頸部淋巴結(jié)是否有惡性表現(xiàn)。超聲對(duì)術(shù)床良性病變和復(fù)發(fā)病灶 鑒別困難，對(duì)頸部淋巴結(jié)的評(píng)價(jià)同術(shù)前。術(shù)后可疑頸部淋巴結(jié)的穿 刺指證：對(duì)于最小徑 8mm且超聲提示異常的淋巴結(jié)應(yīng)行細(xì)針穿刺 物洗脫液檢查（ FNA-Tg）；對(duì)于 8 mm的淋巴結(jié)在沒有增長(zhǎng)或威脅 到周圍重要結(jié)構(gòu)時(shí)可以不進(jìn)行 FNA或其他干預(yù)。（五）影像學(xué)檢查1. 電子計(jì)算機(jī)斷層成像（ CT） 正常甲狀腺含碘量高，與周圍組織密度明顯不同，CT平掃即可清楚顯示甲狀腺，注射對(duì)比劑后，

13、對(duì)比度更加良好。 CT 掃描對(duì)評(píng)價(jià) 甲狀腺腫瘤的范圍、與周圍重要結(jié)構(gòu)如氣管、食管、頸動(dòng)脈的關(guān)系 及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要價(jià)值。由于甲狀腺病變可侵入上縱隔或出 現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，故掃描范圍應(yīng)常規(guī)包括上縱隔。 CT 對(duì)中央組淋 巴結(jié)、上縱隔組淋巴結(jié)和咽后組淋巴結(jié)觀察具有優(yōu)勢(shì)，并可對(duì)胸骨 后甲狀腺病變、較大病變及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系進(jìn)行觀察，可清晰 顯示各種形態(tài)大小的鈣化灶，但對(duì)于最大徑5 mm結(jié)節(jié)及彌漫性病 變合并結(jié)節(jié)的患者觀察欠佳。對(duì)于甲狀腺再次手術(shù)的病例，了解殘 留甲狀腺、評(píng)估病變與周圍組織的關(guān)系及評(píng)價(jià)甲狀腺局部及頸部的 復(fù)發(fā)很有幫助。如無碘對(duì)比劑使用禁忌證，對(duì)于甲狀腺病變應(yīng)常規(guī) 行增強(qiáng)掃描。薄層

14、圖像可以顯示較小的病灶和清晰顯示病變與周圍 組織、器官的關(guān)系。2. 磁共振成像（ MRI） 組織分辨率高，可以多方位、多參數(shù)成像，可評(píng)價(jià)病變范圍及 與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。通過動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描、 DWI 等功能成像可對(duì) 結(jié)節(jié)良、惡性進(jìn)行評(píng)估。其不足在于對(duì)鈣化不敏感，檢查時(shí)間長(zhǎng)， 易受呼吸和吞咽動(dòng)作影響，故甲狀腺 MRI 檢查不如超聲及 CT 檢查 普及，目前在甲狀腺的影像檢查方面應(yīng)用不多。3. 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（ PET-CT） 不推薦作為甲狀腺癌診斷的常規(guī)檢查方法，對(duì)于下列情況，有 條件者可考慮使用： DTC患者隨訪中出現(xiàn) Tg升高（ 10ng/ml ）， 且 131I 診斷性全身顯像（

15、Dx-WBS）陰性者查找轉(zhuǎn)移灶； MTC 療前 分期以及術(shù)后出現(xiàn)降鈣素升高時(shí)查找轉(zhuǎn)移灶；甲狀腺未分化癌療 前分期和術(shù)后隨訪；侵襲性或轉(zhuǎn)移性DTC患者進(jìn)行 131I 治療前評(píng)估（表現(xiàn)為 PET-CT代謝增高的病灶攝取碘能力差，難以從131I 治療中獲益）。4. 甲狀腺癌功能代謝顯像 甲狀腺癌功能代謝顯像原理是利用甲狀腺癌細(xì)胞對(duì)一些放射性 顯像藥具有特殊的攝取濃聚機(jī)制，將這些顯像物引入體內(nèi)后可被甲 狀腺癌組織攝取和濃聚，應(yīng)用顯像儀器如SPECT或 SPECT-CT、 PET-CT進(jìn)行掃描，獲取病灶位置、形態(tài)、數(shù)量及代謝等信息進(jìn)行定位、 定性、定量分析。在進(jìn)行 131I 治療分化型甲狀腺癌（ DTC

16、）之前，通常需要明確 DTC患者術(shù)后殘留甲狀腺的大小和功能情況，一般會(huì)進(jìn)行甲狀腺顯 像。甲狀腺顯像原理是正常甲狀腺組織具有選擇性攝取和濃聚碘的 能力，锝與碘屬于同族元素，也能被甲狀腺組織攝取和濃聚，只是 99mTcO4-進(jìn)入甲狀腺細(xì)胞后不能進(jìn)一步參加甲狀腺激素合成。99mTcO4-物理半衰期短，發(fā)射 140keV 的 射線，能量適中，甲狀腺受輻射 劑量小等，目前臨床上多使用 99mTcO4- 進(jìn)行甲狀腺顯像。（六）聲帶功能評(píng)估1. 術(shù)前評(píng)估甲狀腺癌患者術(shù)前因常規(guī)進(jìn)行間接喉鏡檢查，評(píng)估雙側(cè)聲帶活 動(dòng)情況，若出現(xiàn)聲帶活動(dòng)減弱甚至固定的征象，應(yīng)高度懷疑腫瘤壓 迫或侵犯喉返神經(jīng)，在術(shù)前做好相應(yīng)的手術(shù)預(yù)

17、案，并和患者充分溝 通，告知有術(shù)后氣管切開或氣管造瘺的風(fēng)險(xiǎn)。如果術(shù)前間接喉鏡檢查不滿意，可進(jìn)行術(shù)前電子纖維喉鏡或纖維支氣管鏡檢查，評(píng)估雙側(cè)聲帶活動(dòng)情況。此外，對(duì)于臨床或影像學(xué)檢查（如頸部CT）懷疑腫瘤緊鄰或侵犯氣管的患者，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前纖維支氣管鏡檢查，評(píng)估 腫瘤是否侵透氣管全層至氣管腔內(nèi)，以及侵犯范圍大小，是否影響 麻醉氣管插管等，據(jù)此來制訂相應(yīng)的手術(shù)方案和麻醉方案。2. 術(shù)后評(píng)估 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯喉返神經(jīng)，或術(shù)中喉返神經(jīng)檢測(cè)提示喉返神 經(jīng)功能受影響，術(shù)后可行纖維電子喉鏡評(píng)估聲帶運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況。因 雙側(cè)喉返神經(jīng)受侵犯而進(jìn)行的術(shù)中氣管造瘺或術(shù)后氣管切開的患 者，可進(jìn)行喉鏡的評(píng)估聲帶活動(dòng)情況，決定拔除

18、氣管套管或進(jìn)行氣 管造瘺修補(bǔ)的時(shí)機(jī)。（七）甲狀腺癌細(xì)胞病理診斷規(guī)范甲 狀 腺 癌 的 細(xì) 胞 病 理 診 斷 規(guī) 范 由 甲 狀 腺 細(xì) 針 穿 刺 （ fine needle aspiration ， FNA） 的取材、制片和診斷報(bào)告等部分組 成。的取材甲狀腺 FNA的取材方法有觸診引導(dǎo)的 FAN和超聲引導(dǎo)的 FNA兩 種。觸診引導(dǎo)的 FNA 僅適用于可觸及的實(shí)性結(jié)節(jié)；對(duì)于不可觸及的 結(jié)節(jié)，囊實(shí)性結(jié)節(jié)或先前有過不滿意的FNA的結(jié)節(jié)均應(yīng)行超聲引導(dǎo)下 FNA。甲狀腺 FNA常用穿刺針的外徑為 22G 27G，對(duì)于纖維化明 顯的病灶可選擇較粗的穿刺針，而對(duì)于血供豐富者可選較細(xì)的穿刺針。 FNA操作

19、時(shí)可以給少量負(fù)壓或無負(fù)壓運(yùn)針，運(yùn)針應(yīng)多角度、快 速進(jìn)行。每個(gè)結(jié)節(jié)的進(jìn)針次數(shù)1 3 次，視針吸物的量而定。對(duì)于囊實(shí)性結(jié)節(jié)應(yīng)有針對(duì)性的取實(shí)性區(qū)。的制片細(xì)胞標(biāo)本的制片技術(shù)包括常規(guī)涂片、液基制片和細(xì)胞塊切片。 常規(guī)涂片是最常用的制片方法，穿出的細(xì)胞直接涂在玻片上，潮 干，酒精固定。如果穿出物為囊性液體，液基制片的方法會(huì)使囊液 中的細(xì)胞富集，從而獲得一張較常規(guī)涂片細(xì)胞量更為豐富的涂片。 對(duì)于臨床懷疑是甲狀腺少見類型的腫瘤，如髓樣癌、未分化癌、轉(zhuǎn) 移性癌等最好加做細(xì)胞塊，以便于行免疫細(xì)胞化學(xué)檢測(cè)。常規(guī)涂片 與液基制片聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷的準(zhǔn)確性，有條件的單位還可開展 細(xì)胞標(biāo)本的現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，以提高取材的滿意率。

20、3. 細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告采用 TBSRTC（ The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology ） 報(bào) 告 系 統(tǒng) ， 在 此 報(bào) 告 系 統(tǒng) 中，細(xì)胞學(xué)診斷分為六級(jí)： I 級(jí)，不能診斷 / 不滿意；級(jí)，良性； 級(jí)，意義不明的非典型細(xì)胞 / 意義不明的濾泡性病變；級(jí)，濾 泡性腫瘤 / 可疑濾泡性腫瘤；級(jí)，可疑惡性和級(jí)，惡性（表 2）。不同細(xì)胞學(xué)診斷分級(jí)的患者其惡性風(fēng)險(xiǎn)不同，臨床管理措施 也不同（表 3）。表 2 甲狀腺 TBSRTC報(bào)告系統(tǒng) 不能診斷 / 不滿意囊液標(biāo)本上皮細(xì)胞量少 其他（如血多遮擋細(xì)胞、細(xì)胞過度干

21、燥等） 良性符合良性濾泡結(jié)節(jié)（包括腺瘤樣結(jié)節(jié)和膠質(zhì)結(jié)節(jié)等） 符合橋本甲狀腺炎符合亞急性甲狀腺炎 意義不明的非典型細(xì)胞 / 意義不明的濾泡性病變 濾泡性腫瘤 / 可疑濾泡性腫瘤如果是嗜酸細(xì)胞腫瘤，則請(qǐng)注明 可疑惡性可疑甲狀腺乳頭狀癌可疑甲狀腺髓樣癌可疑轉(zhuǎn)移性癌可疑淋巴瘤 惡性甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺低分化癌甲狀腺髓樣癌甲狀腺未分化癌鱗狀細(xì)胞癌混合成分的癌（注明具體成分）轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤非霍奇金淋巴瘤其他表 3 甲狀腺 TBSRTC各診斷分級(jí)的惡性風(fēng)險(xiǎn)及臨床管理診斷分級(jí)惡性風(fēng)險(xiǎn)臨床管理不能診斷 / 不滿意5%10%重復(fù) FNA（超聲引導(dǎo)下）良性03%隨診意義不明的非典型細(xì)胞 /10%30%重復(fù) FNA/

22、分子檢測(cè) / 手術(shù)意義不明的濾泡性病變?yōu)V泡性腫瘤 / 可疑濾泡性25%40%分子檢測(cè) / 手術(shù)腫瘤可疑惡性50%75%手術(shù)惡性97%99%手術(shù)（八）甲狀腺癌組織病理診斷規(guī)范1. 重要性及目的不同的甲狀腺腫瘤病理類型，其生物學(xué)行為也會(huì)區(qū)別較大，從 良性的甲狀腺腺瘤、交界性甲狀腺濾泡性腫瘤到甲狀腺癌，對(duì)患者 的預(yù)后、治療都會(huì)有很重要的影響，甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況同 樣對(duì)患者治療策略具有重要意義。為了更好地為臨床醫(yī)師提供為患 者制訂更加精準(zhǔn)的隨診、治療方案的依據(jù)，讓不同級(jí)別的醫(yī)院、不 同的病理醫(yī)師能夠站在相同的平臺(tái)進(jìn)行患者診治的交流，規(guī)范的甲 狀腺組織病理診斷十分重要。2. 術(shù)前穿刺病理診斷術(shù)前超

23、聲定位粗針穿刺，可以收集腫瘤組織送檢組織病理學(xué)診斷，在標(biāo)本充足，形態(tài)典型的情況下可以明確診斷。由于FNA 在甲狀腺癌診斷中具有明顯優(yōu)勢(shì)，組織學(xué)穿刺一般不作為常規(guī)，在部分 可疑少見類型的病例可作為補(bǔ)充使用。3. 術(shù)中冰凍病理診斷 目的是對(duì)術(shù)前未做穿刺病理診斷或病理診斷不明確的甲狀腺結(jié) 節(jié)定性，對(duì)淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移進(jìn)行明確，以決定甲狀腺切除的術(shù)式或 淋巴結(jié)清掃的范圍。送檢冰凍注意事項(xiàng)如下。甲狀腺：（1）標(biāo)本離體后不加任何固定液盡快送往病理科。（ 2）如果腫瘤結(jié)節(jié) 5mm，在腫瘤處做標(biāo)記（如切開或系縫 線）。（3）甲狀腺交界性腫瘤、甲狀腺濾泡癌的診斷需術(shù)后對(duì)標(biāo)本 進(jìn)行整體觀察，充分取材后確診。（ 4）冰

24、凍石蠟不符情況需在術(shù)前或冰凍前作為知情同意告知 患者及家屬，并簽字。淋巴結(jié)：（1）單獨(dú)送檢，以增加送檢分區(qū)的目的性和病理診斷的準(zhǔn)確 性，避免漏診。（2）離體后盡快送檢，保持標(biāo)本新鮮，放至透明塑料小袋或 標(biāo)本盒中，做好密封，送至病理科。（ 3）過小標(biāo)本不能在體外放置過久，避免干硬，造成無法冰凍制片或顯微鏡下無法準(zhǔn)確觀察。（4）如果病理顯微鏡下發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)內(nèi)有砂粒體，應(yīng)該進(jìn)行連 續(xù)切片，尋找有無轉(zhuǎn)移的證據(jù)。（5）淋巴結(jié)術(shù)中冰凍陰性，而術(shù)后石蠟深切出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌的情 況并不少見，需在術(shù)前或冰凍前作為知情同意告知患者及家屬，并 簽字。4. 術(shù)后石蠟病理診斷取材注意事項(xiàng)（1）垂直于長(zhǎng)軸行 2 3mm平行切開。

25、（2）仔細(xì)檢查，注意微小癌或結(jié)節(jié)。（ 3）對(duì)多發(fā)病灶，如懷疑惡性，每個(gè)病灶均應(yīng)取材。（4）懷疑為包膜內(nèi)或微小侵襲性濾泡癌病例，腫瘤結(jié)節(jié)被膜 全部取材。（ 5）注意腫物與被膜的關(guān)系。（ 6 ）注意檢查甲狀腺周圍組織（帶狀肌、淋巴結(jié)或甲狀旁 腺）。診斷規(guī)范 ：即病理報(bào)告中應(yīng)包含的內(nèi)容。（ 1）病理類型、亞型、病灶數(shù)目。（2）纖維化及鈣化情況。（3）有無脈管及神經(jīng)侵犯（近被膜處小神經(jīng)侵犯還是喉返神 經(jīng)分支）。（4）甲狀腺被膜受累情況。（ 5）帶狀肌侵犯情況。（6）周圍甲狀腺有無慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀 腺腫、腺瘤樣改變等。（ 7）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 +淋巴結(jié)被膜外受侵情況。（8）pTNM分期（

26、 AJCC第 8 版）。（9）必要的免疫組化。（九）鑒別診斷1. 甲狀腺腺瘤：本病多見于 20 30 歲年輕人，多為單結(jié)節(jié)， 邊界清，表面光滑，生長(zhǎng)緩慢，突然增大常為囊內(nèi)出血，無頸淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2. 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：多見于中年以上婦女，病變可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至 數(shù)十年，常累及雙側(cè)甲狀腺，為多結(jié)節(jié)，大小不一，病程長(zhǎng)者可有 囊性變，腫物巨大可出現(xiàn)壓迫氣管，使氣管移位，并有不同程度的 呼吸困難的表現(xiàn)；當(dāng)腫瘤壓迫食管，會(huì)出現(xiàn)吞咽困難的表現(xiàn)?？砂l(fā) 生癌變，腫物增大明顯加快。3. 亞急性甲狀腺炎：常認(rèn)為是由病毒感染引起，病期數(shù)周或數(shù) 月，發(fā)病前常有呼吸道感染的病史，可伴有輕度發(fā)熱，局部有疼 痛，以吞咽時(shí)

27、明顯，可放射到耳部，甲狀腺彌漫性增大，也可出現(xiàn) 不對(duì)稱的結(jié)節(jié)樣腫物，腫物有壓痛。本病為自限性疾病，約經(jīng)數(shù)周 的病程可自愈。少數(shù)患者需手術(shù)以排除甲狀腺癌。4. 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（又稱橋本甲狀腺炎）：為慢性進(jìn)行性雙側(cè)甲狀腺腫大，有時(shí)與甲狀腺癌難以區(qū)別，一般無自覺癥 狀，自身抗體滴度升高。本病對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素較敏感，有時(shí)需要 手術(shù)治療，少量 X 線治療效果好。5. 纖維性甲狀腺炎：甲狀腺普遍增大，質(zhì)硬如木，但常保持甲 狀腺原來的外形。常與周圍組織固定并產(chǎn)生壓迫癥狀，常與癌難以 鑒別?？墒中g(shù)探查，并切除峽部，以緩解或預(yù)防壓迫癥狀。三、甲狀腺癌的診斷：分類和分期（一）甲狀腺癌的組織學(xué)分類根據(jù)世界衛(wèi)

28、生組織（ World Health Organization，WH）O 的定義，甲狀腺腫瘤的組織學(xué)分類主要分為：原發(fā)性上皮腫瘤、原發(fā)性 非上皮腫瘤與繼發(fā)性腫瘤。甲狀腺腫瘤的分類I 原發(fā)性上皮腫瘤A濾泡上皮腫瘤 良性：濾泡性腺瘤。惡性：甲狀腺癌。分化型甲狀腺癌：乳頭狀癌（PTC）、濾泡狀癌（ FTC）、分化差癌 ；未分化癌（ ATC）。BC 細(xì)胞腫瘤（ MTC）C濾泡上皮與 C 細(xì)胞混合性腫瘤 原發(fā)性非上皮腫瘤A惡性淋巴瘤B肉瘤C其他繼發(fā)性腫瘤約 95%的甲狀腺腫瘤來源于甲狀腺濾泡細(xì)胞，其余的多來源于 C 細(xì)胞（甲狀腺濾泡旁細(xì)胞）。濾泡上皮與 C 細(xì)胞混合性腫瘤十分 罕見，同時(shí)含有濾泡上皮來源與

29、 C 細(xì)胞來源的腫瘤細(xì)胞，其在組織 來源上是否作為一種獨(dú)立的甲狀腺腫瘤尚有爭(zhēng)議。甲狀腺惡性淋巴 瘤是最常見的甲狀腺非上皮來源腫瘤，可獨(dú)立發(fā)生于甲狀腺，亦可 為全身淋巴系統(tǒng)腫瘤的一部分。甲狀腺肉瘤、繼發(fā)性甲狀腺惡性腫 瘤等在臨床中較少見，多為零星個(gè)案報(bào)道。及其亞型PTC 亞型近年來較多被關(guān)注，最常見的是經(jīng)典型和濾泡亞型。 經(jīng)典型約占 PTC 50%左右，主要形態(tài)特征是乳頭結(jié)構(gòu)和核型改變， 核分裂象罕見，砂礫樣鈣化較為常見，主要位于淋巴管或間質(zhì)。文 獻(xiàn)報(bào)道 20%40%的病例會(huì)出現(xiàn)鱗狀化生。常見淋巴管侵犯，血管侵 犯不常見，但也可出現(xiàn)。免疫表型：乳頭狀癌TG、TTF1、PAX8 及廣譜 CK陽性；

30、 CK20、CT 及神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記通常陰性。濾泡亞型主 要以濾泡性生長(zhǎng)方式為主，具有經(jīng)典型PTC 的核型。發(fā)生率占 PTC的 40%左右。PTC 其他常見亞型包括彌漫硬化性、高細(xì)胞亞型和柱狀細(xì)胞亞型等，一般認(rèn)為預(yù)后較經(jīng)典型和濾泡亞型差（1）彌漫硬化型：多見于年輕女性患者，雙側(cè)或單側(cè)甲狀腺 腺葉彌漫性增大受累，具有自身免疫性甲狀腺炎的血清學(xué)特點(diǎn)。形 態(tài)學(xué)特點(diǎn)見顯著硬化，大量砂礫體，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎背 景，腫瘤細(xì)胞巢常呈實(shí)性，伴廣泛鱗狀化生，容易侵犯甲狀腺內(nèi)淋 巴管及甲狀腺外組織。 RET重排常見，而 BARF突變罕見。約 10% 15%的病例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見轉(zhuǎn)移至肺。（ 2）高細(xì)胞亞型

31、：主要組成細(xì)胞的高度是寬度的2 3 倍，有豐富的嗜酸性胞質(zhì)，具有經(jīng)典型的核型特點(diǎn)。高細(xì)胞區(qū)域至少占 30%。常見于年齡較大患者，侵襲性比經(jīng)典型強(qiáng)，更容易發(fā)生甲狀 腺外侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。大多數(shù)病例有 BRAF突變（ 60% 95%）。（3）柱狀細(xì)胞亞型：這種罕見亞型由假復(fù)層柱狀細(xì)胞構(gòu)成， 缺乏經(jīng)典型乳頭狀癌的核型。腫瘤細(xì)胞偶可顯示核下空泡及透明胞 質(zhì)，類似于子宮內(nèi)膜癌或腸型腺癌。免疫染色 CDX2 通常陽性。 TTF1不同程度陽性。（4）篩狀 - 桑葚樣亞型：這種亞型被認(rèn)為是甲狀腺癌的一種獨(dú) 特亞型，可出現(xiàn)在散發(fā)性病例，也可以出現(xiàn)在家族性腺瘤性息肉 病，幾乎總是發(fā)生在女性。散發(fā)性病例通常為單灶，而

32、家族性常為 多灶。腫瘤通常是包膜內(nèi)病變，具有篩狀、濾泡、乳頭、梁狀、實(shí) 性及桑葚樣結(jié)構(gòu)等混合的生長(zhǎng)方式。包膜 / 血管侵犯常見。乳頭通 常被覆柱狀形態(tài)的細(xì)胞，缺乏腔內(nèi)膠質(zhì)。核并非特別透明。免疫染 色 TTF1 常斑駁陽性。 TG 局灶或弱陽性。 B-catenin 顯示特征性核 陽性。及其亞型FTC 是甲狀腺濾泡細(xì)胞來源的惡性腫瘤，缺乏乳頭狀癌核型特 征，有包膜或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式。發(fā)病率6% 10%。包含亞型：濾泡癌，微小浸潤(rùn)型（僅包膜侵犯）；濾泡癌，包膜內(nèi)血管浸潤(rùn) 型；濾泡癌，廣泛浸潤(rùn)型。 FTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較 PTC少見而易發(fā)生 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Hrthle （嗜酸性）細(xì)胞腫瘤是一類通常有包膜的嗜

33、酸細(xì)胞組 成腫瘤，濾泡細(xì)胞來源，可歸為 FTC 或獨(dú)立成為一種類型，較為罕 見。分為： Hrthle （嗜酸）細(xì)胞腺瘤和 Hrthle （嗜酸）細(xì)胞癌。具有乳 頭狀核特征的 非浸潤(rùn)性濾泡 性腫瘤（ Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features ， NIFTP）是一類界清或有包膜的、濾泡型生長(zhǎng)方式的非 浸潤(rùn)性腫瘤，腫瘤細(xì)胞具有乳頭狀癌核特征。3. MTC 及其亞型MTC是甲狀腺 C 細(xì)胞（濾泡旁細(xì)胞）來源的惡性腫瘤。發(fā)病率2% 3%，分為散發(fā)性和家族性，散發(fā)性約占全部髓樣癌的70%，好發(fā)

34、于 5060 歲，家族性發(fā)病年齡輕，約占 30%，是常染色體顯性遺 傳 疾 病 。 多 發(fā) 性 神 經(jīng) 內(nèi) 分 泌 腫 瘤 （ multiple endocrineneoplasia ，MEN）2 型，包括 2A、 2B和家族性髓樣癌，目前家族性 髓樣癌被認(rèn)為是 MEN2A的疾病譜。血清降鈣素的水平與腫瘤負(fù)荷相關(guān)，但也有 1cm， 2cmpT2：腫瘤 2 4cmpT3：腫瘤 4cm，局限于甲狀腺內(nèi)或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌pT3a：腫瘤 4cm，局限于甲狀腺內(nèi)pT3b：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌，無論腫瘤大小 帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌 骨肌pT4：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌

35、外 pT4a：侵犯喉、氣管、食管、喉反神經(jīng)及皮下軟組織 pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹頸動(dòng)脈、縱隔血管 甲狀腺髓樣癌pTX：原發(fā)腫瘤不能評(píng)估pT0：無腫瘤證據(jù)pT1：腫瘤局限在甲狀腺內(nèi)，最大徑 2cmT1a 腫瘤最大徑 1cmT1b 腫瘤最大徑 1cm， 2cmpT2：腫瘤 2 4cmpT3：腫瘤 4cm，局限于甲狀腺內(nèi)或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌pT3a：腫瘤 4cm，局限于甲狀腺內(nèi)pT3b：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌，無論腫瘤大小 帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌 骨肌pT4：進(jìn)展期病變 pT4a：中度進(jìn)展，任何大小的腫瘤，侵犯甲狀腺外頸部周圍器 官和軟組織，如喉、氣管、食管

36、、喉反神經(jīng)及皮下軟組織 pT4b： 重度進(jìn)展，任何大小的腫瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹 頸動(dòng)脈、縱隔血管區(qū)域淋巴結(jié)：適用于所有甲狀腺癌pN0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)pN1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN1a： 轉(zhuǎn) 移 至 、 區(qū) （ 包 括 氣 管 旁 、 氣 管 前 、 喉 前/Delphian 或上縱隔）淋巴結(jié)，可以為單側(cè)或雙側(cè)。pN1b：?jiǎn)蝹?cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包括、或區(qū)）淋巴結(jié)或咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳頭狀或?yàn)V泡狀癌（分化型）年齡 55 歲TNM期任何任何0期任何任何1年齡 55歲期10/x020/x0期12103a3b任何0期4a任何0A期4b任何0B期任何任何1髓樣癌（所有年齡組）期100期2300期13

37、1a0A4a任何0131b0B期4b任何0C期任何任何1未分化癌（所有年齡組）A期13a0/x0B期13a103b4任何0C期任何任何12. 甲狀腺癌的預(yù)后相關(guān)因素某種特定的腫瘤特點(diǎn)將影響腫瘤預(yù)后?？赡茏钪匾囊蛩厥悄[ 瘤的組織類型，原發(fā)腫瘤大小，局部浸潤(rùn)，壞死，血管浸潤(rùn)， BRAF 突變，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（1）組織類型 雖然典型乳頭狀癌患者的生存率很好，但腫瘤死亡率在特定的 分化子類型之間有很大差別。分化好的腫瘤有包膜，約占乳頭癌的 10%，是良好預(yù)后的表現(xiàn)。預(yù)后不好與下面因素有關(guān)：高細(xì)胞乳 頭狀癌亞型， 10 年死亡率達(dá) 25%。柱狀細(xì)胞乳頭狀癌亞型，增長(zhǎng) 迅速，死亡率高。彌漫性硬化性亞型，整個(gè)

38、甲狀腺浸潤(rùn)。濾泡樣 變異性乳頭狀癌，特征是具有濾泡樣結(jié)構(gòu)、典型的乳頭狀細(xì)胞，在 有包膜的情況下比起一般乳頭狀癌沒有顯示更壞的預(yù)后。濾泡狀癌的典型特征是有包膜的孤立腫瘤，比乳頭狀癌更富有 侵襲性。濾泡狀癌通常有微濾泡結(jié)構(gòu)，由于濾泡細(xì)胞浸潤(rùn)至包膜或 血管而診斷為癌，浸潤(rùn)至血管者預(yù)后比浸潤(rùn)包膜者更差。大多數(shù)濾 泡狀癌侵襲性小，一般只輕度穿破包膜而不發(fā)生血管轉(zhuǎn)移，這些病 變與濾泡腺癌相似，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或致死的可能性較小。通過 FNA 或冰凍切片無法鑒別濾泡腺瘤和低侵襲性濾泡狀甲狀腺癌，只能通 過永久組織切片，看到濾泡細(xì)胞浸潤(rùn)包膜才能確診。高侵襲性濾泡 狀甲狀腺癌不是很常見，又是會(huì)在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)其侵襲周圍

39、組織及血 管。 80%的高侵襲性的濾泡狀甲狀腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致20%的患者在被診斷后幾年內(nèi)死亡。預(yù)后差與診斷時(shí)患者年齡大，腫瘤分期高， 腫瘤體積大密切相關(guān)。乳頭癌與濾泡癌預(yù)后相似，如果腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，直徑小 于，或微轉(zhuǎn)移兩者都有較好的預(yù)后。如果出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，高侵襲， 則預(yù)后差。（ 2）原發(fā)腫瘤大小乳頭狀癌 1cm，命名為微小癌，通常為體檢發(fā)現(xiàn)，致死率幾 乎為 0。另外一些生物學(xué)行為較差小乳頭癌的臨床表現(xiàn)不同。例如，約 20%的多發(fā)微小癌出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；一些研究發(fā)現(xiàn)近60%的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來自多發(fā)的微小癌，這種腫瘤更可能出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤乳頭癌或?yàn)V泡癌發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能性較小，而較大腫瘤30

40、年內(nèi)復(fù)發(fā)率為 33%。乳頭癌或?yàn)V泡癌 30 年死亡率為 %，而較大 腫瘤（ ）為 7%（ P）。實(shí)事上腫瘤大小與預(yù)后、死亡率呈線性關(guān) 系。（3）局部侵犯 10%的分化甲狀腺癌出現(xiàn)局部侵犯，造成局部器官功能不全， 增加死亡率。局部入侵的腫瘤局部復(fù)發(fā)是沒有入侵的 2 倍， 33%有 局部入侵的患者死亡。4）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后作用有爭(zhēng)議。一些學(xué)者認(rèn)為發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移不影響復(fù)發(fā)和生存率。另外一些學(xué)者認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是局部 復(fù)發(fā)和癌相關(guān)死亡率的高危因素之一。淋巴轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有一定 相關(guān)性，尤其是那些雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或穿破淋巴結(jié)包膜，或縱 隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（ 5）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 對(duì)于乳頭狀癌和濾泡

41、型癌來說遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是引起致死的主要原因。 10%的乳頭狀癌、 25%的濾泡型癌會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，近50%的病例在診斷時(shí)即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在霍斯勒細(xì)胞癌和年齡 40 歲 的患者中發(fā)現(xiàn)率更高（ 35%）。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移位置：在 13 個(gè)研究中報(bào)道 的 1231 名出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者當(dāng)中，肺轉(zhuǎn)移（49%）、骨轉(zhuǎn)移（ 25%）、肺和骨轉(zhuǎn)移（ 15%）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（ CNS）或其他軟組 織轉(zhuǎn)移（ 10%）。大病灶肺轉(zhuǎn)移不濃聚 131I 和小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移在 X 線上可 以發(fā)現(xiàn)，而 131I 不濃聚者預(yù)后差。3. 分化型甲狀腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層 DTC疾病復(fù)發(fā)率風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)，其根據(jù)術(shù)中病理特征如病灶殘 留、腫瘤大小與

42、數(shù)目、病理亞型、包膜血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與外 侵、術(shù)后刺激性 Tg 水平、分子病理特征等因素將患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分 為低、中、高危 3 層（表 4）。對(duì)于高危組 DTC強(qiáng)烈建議術(shù)后行輔 助治療；中危組可行輔助治療；低危組一般不行清甲治療，但須行 內(nèi)分泌治療。表 4 DTC 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層低危中危高危臨床病理特征甲狀腺乳頭狀癌（包括以下所有） 無區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 大體腫瘤無殘留腫瘤無外侵非惡性程度高的組織學(xué)亞型 首次術(shù)后全身核素掃描未見甲狀腺床外的攝碘灶 無血管侵犯cN0或少于 5 個(gè)微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（直徑）濾泡狀亞型乳頭狀癌，位于甲狀腺內(nèi)，未突破包膜；甲狀腺乳頭狀微小癌，位于甲狀腺內(nèi)，單發(fā)或

43、多發(fā)，包括 BRAFV600E突變 濾泡性甲狀腺癌，位于甲狀腺內(nèi)，分化好，有包膜侵犯且無血管侵犯，或僅有微小血管侵犯甲狀腺周圍組織的微小侵犯 術(shù)后首次核素顯像有頸部病灶攝碘 惡性程度高的亞型（高細(xì)胞、柱狀細(xì)胞、彌漫硬化等） 伴有血管侵犯， cN1或個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 pN1，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 直徑小于 3cm多灶性甲狀腺乳頭狀微小癌伴或不伴 BRAFV600E突變 明顯侵犯甲狀腺周圍軟組織腫瘤殘留 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移術(shù)后血清 Tg 提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 pN1且轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大于 3cm 濾泡性甲狀腺癌廣泛浸潤(rùn)血管四、甲狀腺癌的外科治療和常見并發(fā)癥（一）甲狀腺癌的外科治療1. 治療原則 DTC的治療以外科治療為主，輔以術(shù)

44、后內(nèi)分泌治療、放射性核 素治療，某些情況下需輔以放射治療、靶向治療。MTC 以外科治療為主，某些情況下需輔以放射治療、靶向治療。未分化癌的治療， 少數(shù)患者有手術(shù)機(jī)會(huì)，部分患者行放療、化療可能有一定效果，但 總體來說預(yù)后很差、生存時(shí)間短。同時(shí)需要注意，腫瘤治療的個(gè)體 化很重要，每一個(gè)患者病情、訴求不同，臨床診治有一定靈活性。2. 分化型甲狀腺癌的外科治療（1）原發(fā)灶的處理腫瘤 T 分級(jí)為 T1、 T2 的病變，多局限于單側(cè)腺葉，建議行患 側(cè)腺葉及峽部切除。對(duì)于部分有高危因素的患者，也可行全甲狀腺 切除。這些高危因素包括：多灶癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、家族 史、幼年電離輻射接觸史等。一些考慮術(shù)后有

45、必要行核素治療的病 例，也可行全甲狀腺切除。對(duì)于位于峽部的腫瘤，腫瘤較小者可行擴(kuò)大峽部切除，腫瘤較大或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可考慮全甲狀腺切 除。T3 病變腫瘤較大或已侵犯甲狀腺被膜外肌肉，建議行全甲狀腺 切除。但對(duì)于一些較靠近甲狀腺被膜的病灶，其本身可能不大，但 是已經(jīng)侵犯被膜外組織，可以行患側(cè)腺葉及峽部切除，同時(shí)切除受 侵犯的被膜外組織。具體手術(shù)方案需權(quán)衡手術(shù)獲益和風(fēng)險(xiǎn)。T4 病變已經(jīng)侵犯周圍結(jié)構(gòu)器官，一般建議全甲狀腺切除。 T4a 病變?cè)谇谐谞钕俚耐瑫r(shí)需要切除受累的部分結(jié)構(gòu)器官，如部分喉 （甚至全喉）、部分氣管、下咽和部分食管等，并需要準(zhǔn)備一定的 修復(fù)方案。 T4b 病變一般認(rèn)為屬于不可手術(shù)切除，但需根據(jù)具體情 況判斷有無手術(shù)機(jī)會(huì)，可能需要血管外科、骨科、神經(jīng)外科等多學(xué) 科協(xié)作。但總體而言， T4b 病變很難完全切凈，預(yù)后不佳，手術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)較大，術(shù)后并發(fā)癥較多。是否手術(shù)治療需要仔細(xì)評(píng)估病情，重點(diǎn) 考慮患者能否從手術(shù)中獲益。有時(shí)，姑息性的減狀治療是必須的， 例如氣管切開緩解呼吸困難等。（2）區(qū)域淋巴結(jié)的處理 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（區(qū)）： cN1a 應(yīng)清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)。