住院患者出院后的隨訪流程

1、住院患者出院后的隨訪流程重點病人出院后隨訪（指導(dǎo)）追蹤工作實施計劃對出院的重點患者進行隨訪（指導(dǎo)）追蹤，是護理工作在院內(nèi)向 院外的延伸，與患者及家庭成員進行有目的互動， 促進和維護患者的 健康，提高患者滿意度。根據(jù)2015年度護理工作計劃及科室本年度 工作重點，特制定婦科重點病人出院后隨訪（指導(dǎo)）制定計劃： 、首先讓護理人員熟知出院后電話隨訪的目的， 住院患者出院后隨 訪（指導(dǎo)）工作主要通過電話回訪完成，其目的：提高醫(yī)院服務(wù)的層 次；醫(yī)院信息收集：在隨訪過程中收集病人對醫(yī)院運行環(huán)節(jié)中的意見， 作為醫(yī)院工作改進的依據(jù)之一；穩(wěn)定客戶（病人）群。二、實施方法1、病種選擇：婦科一全子宮切除后；絨毛膜癌

2、；功血； 先兆流（早） 產(chǎn)等。2、進行回訪表格設(shè)計，詳見如下表格。3、制定婦科重點患者出院后隨訪（指導(dǎo)）追蹤流程，詳見如下。4、確定婦科重點患者出院后隨訪（指導(dǎo)）追蹤內(nèi)容：患者病情；用 藥；飲食；預(yù)防保?。蛔晕易o理能力；康復(fù)鍛煉；相應(yīng)宣教；心理咨 詢；心理咨詢；預(yù)約下次回訪時間等。6、具體開展：一周安排1次集中進行電話回訪。由科室年資較高的 辦公護士確定需出院后重點回訪的病人， 登記病人信息。再由首次接 診的責(zé)任護士確定電話回訪的日期，了解患者出院后病情康復(fù)的程 度、康復(fù)期服藥的狀態(tài)，康復(fù)期功能鍛煉的情況、生活狀態(tài)及健康指 導(dǎo)、患者回到家中是否有遵醫(yī)行為和依從性等， 使患者能順利預(yù)防疾 病、促

3、進康復(fù)、減少疾病的復(fù)發(fā)，從而實施人性化的護理措施。7、隨訪時間：正常情況下在患者出院一周內(nèi)，進行有效回訪，對需要進行二次再入院手術(shù)的患者， 在患者出院后一到一個半月 左右再次進行二次隨訪，并告知患者要攜帶好上一次住院時的所 有就診資料，根據(jù)醫(yī)師指導(dǎo)的時間，及時復(fù)診。每月進行回訪資料的分析和反饋。以書面形式遞交醫(yī)院管理部門作為 醫(yī)院流程或者質(zhì)量改進的依據(jù)。三、需掌握電話回訪中需要注意的事項：1、醫(yī)療安全尺度的把握：電話回訪的主要目的是給患者帶去醫(yī)院的 問候，而非遠程的醫(yī)療?；卮鸹颊哚t(yī)療上的問題需慎重， 避免簡單的 判斷和隨意指導(dǎo)；2、實施者-責(zé)任護士的規(guī)范把握：因為致電者代表著醫(yī)院，電話用語 必

4、須得體靈活，應(yīng)對意外問題從容大方，給患者留下美好的印象。四、電話回訪的用語規(guī)范電話回訪是醫(yī)院服務(wù)的延伸，訪問者代表了醫(yī)院，因此，用語及訪問 內(nèi)容、程序必須遵循一定的規(guī)范，以體現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化。一般而 言，電話回訪需遵循以下規(guī)則：1、接通電話后，先確認病人身份，再自我介紹，說明致電的目的。例：您好，請問您是XXX嗎？我是南京市浦口醫(yī)院的護士 XXX這次 給您電話是對您的出院回訪。2、根據(jù)病人不同情況詢問病人出院后的疾病康復(fù)情況，給于適當(dāng)?shù)?指導(dǎo)。在回答病人的問題時如果你無法確認或你認為非正常的情況， 建議病人就診。需要定期復(fù)診的病人，給于提醒。3、通話結(jié)束，詢問病人此次住院有無意見及建議，并對

5、病人的配合 表示感謝。例：請問您在此次住院期間對我們還有什么意見及建議 嗎？謝謝您對我們工作的配合，再見。4、等對方掛機后再擱下話筒。五、加強對參與電話回訪的責(zé)任護士， 特別是年輕護士（N1）的培訓(xùn)：1、電話回訪的目的和整體安排；2、電話回訪的方法 規(guī)范及注意事項；3、電話禮儀；4、處理意外話題的能力；5、資料的登記保管和分析。電話隨訪（指導(dǎo)）追蹤工作，是我們優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的一項重要舉 措，是實施家庭護理的便捷方法。在贏得患者和家庭成員信任，鞏固 醫(yī)院與患者之間的和諧關(guān)系，創(chuàng)造良好社會效益的同時，有效防止和 減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。通過電話隨訪（指導(dǎo)）追蹤工作使患者在出院 后，也能得到我們醫(yī)護人員的

6、關(guān)心、幫助。將醫(yī)院的關(guān)愛和健康教育 延伸到患者的家庭中，能在醫(yī)院與患者、醫(yī)院與社會之間架起聯(lián)系的 橋梁，充分體現(xiàn)以患者為中心的現(xiàn)代服務(wù)理念， 護士核心價值得以體 現(xiàn)，素質(zhì)得以不斷提高，為醫(yī)院贏得病源贏得美譽！四病區(qū)（婦科）護士長：張春霞2015.01.09附加如下：附1:婦科重點病人出院后隨訪（指導(dǎo)）追蹤 隨訪流程問候語詢問病情詢問其他需求丨征求意見片I提醒復(fù)診卜康復(fù)、健康指導(dǎo) 幫助解答附2:南京市浦口醫(yī)院婦病區(qū)重點患者出院隨訪（指導(dǎo)）追蹤記錄患者姓名性另y年齡聯(lián)系號碼家庭地址出院日期出院診斷回訪 日期回訪次數(shù)第次般重點出院患者從以下幾方面進行隨訪:1、病情2、用藥3、飲食4、預(yù)防保健5、自我護理能力6康復(fù)鍛煉7、相應(yīng)宣教8、心理咨詢9、心理咨詢10、預(yù)約下次回訪時間訪護士簽名：間：附：每月對隨訪進行總結(jié)和評估，對問題與缺陷有改進意見。附3：南京市浦口醫(yī)院婦病區(qū)特殊有病情變化患者出院隨訪（指導(dǎo)）追蹤記錄患者姓名性另y年齡聯(lián)系號碼家庭地址出院日期出院診斷回訪 日期回訪次數(shù)第次隨訪內(nèi)容記錄:2、病情:2、用