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1、2012年第四季度護理安全會議記錄時間:2013年01月09日15:30地點:行政樓三樓會議室參加人員:全體護士長及護士長助理主持人:周平周平:今天召開一個護理安全會議。護理部第四季度對各科室的護理安全管理進行了檢查,發(fā)現(xiàn)的問題都已反饋給了護士長。針對第四季度檢查中酒精瓶過期,護士不熟悉輸血病人處理措施,護理巡視卡字跡潦草、簽名不清楚,皮試宣教單無病人簽名,護士核心制度回答不全,無菌操作注意事項回答不全, 護士對床位病人不熟悉、“九知道” 回答不全等問題,各位護士長進行了相應(yīng)的整改。希望各科室要經(jīng)常學(xué)習(xí)核心制度,督促護士熟悉核心制度內(nèi)容,提高執(zhí)行力,使核心制度真正落實到位。對年輕護士進行強化培
2、訓(xùn)考核,經(jīng)常抽問常見護理處理措施、常用操作注意事項,督促自學(xué),不斷積累工作經(jīng)驗,盡快提高工作能力,勝任工作崗位。每周固定時間由專人負(fù)責(zé)對科內(nèi)消毒器械、物品進行消毒滅菌,責(zé)任到人,保證器械、物品在有效期內(nèi),避免院內(nèi)感染的發(fā)生。每位病人均要建立護理巡視卡,護士按分級護理要求及時巡視病人,并認(rèn)真記錄,做到字跡清楚。護士要加強工作責(zé)任心,通過巡視溝通、閱讀病歷等全面了解自己負(fù)責(zé)的病人情況,從而采取有針對性的護理安全措施,預(yù)防各種安全隱患,保證病人的安全。對需做皮試病人做好詳細(xì)宣教告知,讓病人知曉可能的危險性,積極配合護理工作,并簽字為證,維護好自身的權(quán)益。姚美芳:各科室共上報護理不良事件5例,均為護理
3、缺點。無護理事故及意外發(fā)生。我們對護理不良事件進行討論分析,目的是找出原因,進行整改,采取有針對性的防范措施,從而減少或杜絕安全隱患,避免重大護理差錯、事故的發(fā)生,不斷提高護理質(zhì)量,保障病人安全。希望大家將護理安全管理放在重要位置,定期召開護理安全會議,認(rèn)真組織討論分析不良事件,積極采取切實有效的改進預(yù)防措施,認(rèn)真做好各項護理工作,防患于未然,確保醫(yī)療安全。綜合討論分析結(jié)果如下:一、護理不良事件5例定性分析:5例均為護理缺點,急診室、骨科、外科、兒科、內(nèi)科各1例1.患者補液結(jié)束拔針后,靜脈穿刺點有少量出血,予按壓穿刺點至止血,并向病人解釋取得病人諒解。2.護士漏測患者06:00血壓于08:00
4、補測并記錄,無不良后果。3.患者翻身時腹腔引流管與引流袋接口處松脫,致引流液污染床單,及時消毒連接固定并更換床單元,病人表示理解。4.護士漏測09:00新入院5歲患兒血壓,14:00發(fā)現(xiàn)后由責(zé)任護士補測并記錄。5護士將兩名患者血漿放錯位置,輸注前核對時發(fā)現(xiàn)并及時糾正,未有不良后果。二、護理不良事件原因分析:護理缺點5例原因如下:1.事件一:護士宣教告知不到位,患者急于如廁。2.事件二:護士工作責(zé)任心不強,特殊治療護理未在白板上提示。3.事件三:護士工作不認(rèn)真,引流管接口未妥善固定;導(dǎo)管未預(yù)留一定長度,以便病患者翻身;護理巡視欠到位。 4.事件四:護士對新入院5歲及以上患兒應(yīng)測血壓相關(guān)要求不了解
5、。5.事件五:護士工作責(zé)任心不強,未認(rèn)真做好查對。三、護理不良事件改進措施:護理缺點5例改進措施如下:1.事件一:輸液結(jié)束拔針時對病人做好宣教,要按壓穿刺點3-5分鐘,易出血的病人要延長壓迫時間,以達(dá)到止血效果;同時告知病人該部位暫勿用力,必要時用敷貼加壓固定穿刺點。 2.事件二:督導(dǎo)責(zé)任護士加強工作責(zé)任心,指導(dǎo)將本班需做的工作擇要記在備忘錄上,每完成一項打鉤標(biāo)識;在白板上注明特殊治療護理項目,以保證每項工作都得到落實。3.事件三:妥善固定各種引流管,接口處必要時用膠布牢固固定;導(dǎo)管預(yù)留一定長度以便病人翻身;責(zé)任護理巡視時要注意觀察管道接口處,防止引流液污染。4.事件四:督導(dǎo)護士認(rèn)真履行工作職
6、責(zé),對新入院5歲及以上患兒必須測量血壓并認(rèn)真記錄,以作為治療、護理的參與;對年輕護士加強工作指導(dǎo),督促其做好每項護理工作。5.事件五:督導(dǎo)年輕護士加強工作責(zé)任心,認(rèn)真落實查對制度,在第一步就杜絕錯誤的發(fā)生。對及時發(fā)現(xiàn)錯誤并積極采取補救措施的人員予以獎勵,以提高安全防范效果。周平:第四季度5例不良事件中有3例發(fā)生在3年以內(nèi)的年輕護士身上,說明各科室對年輕護士的培訓(xùn)、帶教存在不足。大家對年輕護士要加強培訓(xùn)、考核和督察,幫助她們積累工作經(jīng)驗、培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣、增強工作責(zé)任心、增加專業(yè)知識、提高技術(shù)水平和工作能力,為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全的護理服務(wù)。對護士進行責(zé)任心教育,教導(dǎo)護士以己及人,己所不欲勿施于人,加強工作責(zé)任心,認(rèn)真履行工作職責(zé),真正用心為病人服務(wù)。日常工作中做好宣教,告知病人可能存在的危險性,治療護理上需配合的方面,使病家積極參與到護理安全管理中來,從而提高護理安全管理質(zhì)量。我們對不良事件進行討論,目的是找出原因,針對原因進行改進,從而預(yù)防事件再次發(fā)生,切實保障病人的安全。大家要改變觀念,及時地上報不良事件,積極整改,避免嚴(yán)重護理差錯、護理事故的發(fā)生。對于護理不良事件以及護理安全檢查中
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