AAO-原發(fā)性開角型青光眼[行業(yè)特制]

1、原發(fā)性開角型青光眼 Primary Open-Angle Glaucoma （AAO PPP） 汪曉倩 2016-04-14 患者，男，35歲，因“右眼視物糊1月”就診 既往史：雙眼近視8D，無外傷、手術(shù)、眼部長期用藥史 查體：Vod：0.1，Vos：0.12，雙眼屈光間質(zhì)清，視網(wǎng)膜平， C/D：od 0.9 os 0.6 輔檢：驗光：od -8.25DS/-0.75DC*165=1.0 os -7.50DS/-1.00DC*5=1.0 眼壓：od 34mmHg，os 27mmHg 2優(yōu)質(zhì)薈萃 定義：原發(fā)性開角型青光眼是一種成人的進行 性、慢性的視神經(jīng)病變，眼壓和其他目前尚不 清楚的因素促成了

2、損傷，在缺少其他可確定的 原因的情況下，出現(xiàn)特征性獲得性視神經(jīng)萎縮 和視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞及其軸索的丟失。這種情 況與前房角鏡下其前房角開放相聯(lián)系。 3優(yōu)質(zhì)薈萃 原發(fā)性開角型青光眼是慢性的眼部病變過程，通常是進行性的，雙眼發(fā)病，但 常常是不對稱的。它與以下特征相關(guān)聯(lián)： 具有下列兩者或其中之一的視神經(jīng)損傷的證據(jù)： 1. 視盤或視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的結(jié)構(gòu)異常 - 視盤盤沿呈彌漫性變薄、局限性變窄或切跡，特別在視盤的下極或上極 - 記錄到視盤神經(jīng)視網(wǎng)膜盤沿進行性變窄，并有視盤凹陷的擴大 - 彌漫性或局限性視乳頭周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層異常，特別是在視乳頭的下極或 上極 - 盤沿或視乳頭周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層出血

3、- 雙眼視盤的神經(jīng)盤沿不對稱，并與神經(jīng)組織的丟失相一致 臨床表現(xiàn)特征 4優(yōu)質(zhì)薈萃 2. 考慮確實為代表患者視功能狀態(tài)的可靠的和可重復(fù)的視野異常 - 與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損傷相一致的視野缺損（鼻側(cè)階梯、弓形視野缺損，或者 成簇檢查點的旁中心視敏度降低） - 半視野缺損，與另一半視野相比呈現(xiàn)不同表現(xiàn)，如以水平線分成的上下兩半視 野（在早期/中期的病例中） - 缺少其它已知的解釋 成年發(fā)病 前房角開放 沒有其他的（如繼發(fā)性青光眼）已知原因（如色素播散癥、假性晶狀體囊膜剝 脫囊膜剝脫癥、葡萄膜炎、外傷和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用）來解釋進行性青光眼性 視神經(jīng)改變 臨床表現(xiàn)特征 5優(yōu)質(zhì)薈萃 臨床表現(xiàn)特征 青光眼損傷

4、的嚴重程度可以采用下列分類來估計： 輕度: 視神經(jīng)異常與上面詳述的青光眼改變相一致，以及應(yīng) 用標準自動視野計檢查視野正常 中度:視神經(jīng)異常與上面詳述的青光眼改變相一致，以及應(yīng) 用標準自動視野計檢查發(fā)現(xiàn)在1個半視野內(nèi)出現(xiàn)與中心注視 點相距5度之外的視野異常 重度:視神經(jīng)異常與上面詳述的青光眼改變相一致，以及應(yīng) 用標準自動視野計檢查發(fā)現(xiàn)在2個半視野中出現(xiàn)視野異常， 和/或至少在1個半視野中出現(xiàn)與中心注視點相距不足5度的 視野缺損 6優(yōu)質(zhì)薈萃 目的和目標 目的：在盡量減少治療的不良反應(yīng)的情況下，通過確定和治 療POAG來保護視功能，從而增強患者的健康水平和改善生 活質(zhì)量。 目標： 就診時記錄視神經(jīng)結(jié)

5、構(gòu)和功能狀態(tài) 確立一個眼壓值，當眼壓低于此值時就不太可能發(fā)生視神經(jīng)的進 一步損傷 開始進行適當?shù)闹委煾深A(yù), 使眼壓維持在目標眼壓水平或以下。 監(jiān)測視神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能，確定有無進一步受損；如果病情惡化 ，調(diào)整確定更低水平的目標眼壓 減輕治療的副作用及其對患者視功能、全身健康與生活質(zhì)量的影 響 在處理疾病中教育與指導(dǎo)患者和合適的家庭成員/看護者，并讓 他們參與其中 7優(yōu)質(zhì)薈萃 流行病學(xué) 青光眼（包括開角型和閉角型兩者）是全世界致 盲的第二位主要原因，在美國40歲及以上的成人 中，POAG的患病率估計為2%。 8優(yōu)質(zhì)薈萃 危險因素 眼壓水平 高齡 青光眼家族史 非洲裔或拉丁美洲/西班牙人 中央角膜薄

6、 眼部低灌注壓 2型糖尿病 近視眼 遺傳變異 9優(yōu)質(zhì)薈萃 眼壓 眼壓水平大于21 mmHg是一個人為的定義的水平， 強調(diào)了應(yīng)用一個特殊的眼壓分界點來篩查和診斷 POAG是沒有什么價值的。 10優(yōu)質(zhì)薈萃 高齡 非洲裔美國人中，73歲至74歲組和75及以上組的患病率 分別為5.7%和23.2%。同樣，在73歲至74歲的白人中開 角型青光眼患病率為3.4%，而在75歲及以上組中則為 9.4%。 11優(yōu)質(zhì)薈萃 家族史：第一級親屬（兄弟姐妹或父母）中有證實為POAG患者的人中 POAG的疾病優(yōu)勢比（odds）高9.2倍 種族：在西非人、非洲裔加勒比人或拉丁美洲/西班牙人中POAG患病率比 其它種族高 中

7、央角膜厚度：較薄的中央角膜是一個與POAG相關(guān)的獨立（與眼壓無關(guān) ）的危險因素,57 雖然這一點并沒有在所有研究中都能顯示出來。在 LALES中, 即使在調(diào)整眼壓后，較薄CCT的人中發(fā)生開角型青光眼的比率 高于正常或較厚CCT的人 眼部低灌注壓：眼部灌注壓是指血壓（收縮壓或舒張壓）與眼壓之差。低 舒張期灌注壓降低(50 mmHg)與POAG較高的患病率相關(guān)聯(lián)。低收縮期灌 注壓(125 mmHg)與青光眼進展的較高危險(相對危險性為1.42)相關(guān)聯(lián) 12優(yōu)質(zhì)薈萃 2型DM：2型DM的人更易患POAG(疾病優(yōu)勢比：在西班 牙人中高40%,在非西班牙白人中高2倍)。2型DM病程 較長也與發(fā)生POAG

8、的高危險有聯(lián)系。對于這種觀察的一 種解釋是視神經(jīng)的微血管的改變可能使2型DM患者的視 神經(jīng)損傷的易感性增加。 近視眼：較長眼軸（軸性近視眼）與開角型青光眼高患病 率之間存在著獨立關(guān)系的證據(jù) 其他因素：偏頭痛與周圍血管痙攣也被確定為青光眼性視 神經(jīng)損傷的危險因素。POAG與并存的心血疾病和系統(tǒng)性 高血壓之間的關(guān)系還沒有被一致地顯示出來。 13優(yōu)質(zhì)薈萃 人群中青光眼的篩查 有三種主要方法來篩查POAG患者： 眼壓測量（以眼壓大于21mmHg作為閾值，眼壓測 量對于診斷POAG的敏感度為47.1%，特異度為 92.4%） 評估視神經(jīng)乳頭和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（技術(shù)依賴性 的；他們需要檢查的專門技能,因而

9、這也不是符合篩 查特點的理想手段） 評估視野（基于倍頻技術(shù)的視野檢查法作為發(fā)現(xiàn)中 度青光眼損傷的篩查工具是有希望的） 眼壓、視神經(jīng)乳頭的形態(tài)和視功能的狀態(tài)提供 了互補的線索，但是在人群為基礎(chǔ)的篩查項目 中一次檢查要評估所有的指標是不現(xiàn)實的。 14優(yōu)質(zhì)薈萃 診治過程 患者治療效果的判斷 保持視功能 維持生活質(zhì)量 15優(yōu)質(zhì)薈萃 診斷-檢查 16優(yōu)質(zhì)薈萃 17優(yōu)質(zhì)薈萃 處理 18優(yōu)質(zhì)薈萃 POAG患者的目標眼壓 青光眼治療的目標是將眼壓維持在一個范圍之內(nèi)，這樣 可以使患者的情況有可能保持穩(wěn)定，或者其青光眼病情 的惡化足以減慢到不需要進行另外干預(yù)的程度。這一估 計的眼壓范圍的上限被定義為“目標眼壓“。

10、 首次確定的目標眼壓是估計值，是達到最終保護患者視 功能這一目標的手段。確定的目標眼壓應(yīng)當是個體化的 ，在疾病治療過程中可能需要調(diào)整。 19優(yōu)質(zhì)薈萃 POAG患者的目標眼壓 選擇初始的目標眼壓為至少降低治療前的眼壓25%是有理由的 如果患者的視神經(jīng)損害更為嚴重，如果青光眼的損傷進展迅速 ，或者如果有其它的危險因素，如青光眼家族史、年齡或有視 盤出血，則可將目標眼壓定得更低一些是合理的。 如果積極治療的風險大于益處時（例如，如果患者不能很好地 耐受藥物治療，手術(shù)干預(yù)可能有困難，或者患者的生活期望值 較短時），選擇不太積極的目標眼壓可能是合理的。 20優(yōu)質(zhì)薈萃 治療的選擇 藥物治療： 通過應(yīng)用不良

11、反應(yīng)最小、滴用次數(shù)盡可能最少、而且能達 到目標眼壓的滴眼液可以增強患者對治療的依從性。 前列腺素類似物和-腎上腺受體抑制劑是最常用作為降低 眼壓的初始治療的滴眼液。前列腺素類似物是降低眼壓的 最有效的藥物，可以考慮用作為初始的藥物治療。 21優(yōu)質(zhì)薈萃 22優(yōu)質(zhì)薈萃 23優(yōu)質(zhì)薈萃 24優(yōu)質(zhì)薈萃 激光治療 即使給予指導(dǎo)、免費的藥物、每日一次用藥、應(yīng)用滴藥的 輔助裝置和監(jiān)查依從性的電子裝置，在一個研究中表明也 只有接近45%的患者只用了給予他們藥物劑量的不足75% 在一些選擇性的患者中，或者對于一些由于藥物價格、（ 用藥的）記憶的問題、滴藥時有困難或者不能耐受藥物的 患者，激光小梁成形術(shù)可以考慮為首

12、選治療。 氬激光小梁成形術(shù)ALT、選擇性激光小梁成形術(shù)(SLT) 25優(yōu)質(zhì)薈萃 切開性青光眼手術(shù) 小梁切除術(shù)：通常當藥物或激光治療不足于控制病情時施 行，在一些選擇性病例中可以作為首選的治療。 房水分流手術(shù)：傳統(tǒng)上房水分流裝置用于處理小梁切除術(shù) 失敗后眼壓不能控制或小梁切除術(shù)肯定不能成功的難于控 制的青光眼。這些眼包括新生血管性青光眼、葡萄膜炎青 光眼、由于以前的眼部手術(shù)或結(jié)膜的瘢痕性疾病以及前房 角手術(shù)失敗的先天性青光眼。然而，房水分流裝置植入術(shù) 的適應(yīng)證正在擴大之中。 聯(lián)合手術(shù)：如果在應(yīng)用一種或種類不多的藥物下就能控制 眼壓，單獨施行白內(nèi)障手術(shù)就已足夠,并且在術(shù)后還能有 輕度降低眼壓的好處

13、 26優(yōu)質(zhì)薈萃 切開性青光眼手術(shù)的圍手術(shù)期處理 施行切開性青光眼手術(shù)的的眼科醫(yī)師有以下責任： 在討論手術(shù)的風險、益處和期望的結(jié)果后從患者或患者的能做決定的代 理人處取得手術(shù)的知情同意。 保證術(shù)前的評估正確地記錄所有發(fā)現(xiàn)和手術(shù)適應(yīng)證。 術(shù)后滴用糖皮質(zhì)激素。在術(shù)后第1日(術(shù)后1236 小時)和術(shù)后頭12周至 少進行一次隨診評估 一 評估視力、眼壓和眼前節(jié)的狀態(tài)。 在沒有并發(fā)癥的情況下，術(shù)后6周再進行一次隨診來評估視力、眼壓和眼 前節(jié)的狀態(tài)。 如有必要時，如患者有淺前房或無前房，或有早期濾過泡失敗的證據(jù)， 炎癥增加或筋膜囊的包裹性濾過泡形成時應(yīng)安排更多的隨診。 如有必要時進行另外的治療，包括注射抗纖

14、維增生的藥物，修復(fù)濾過泡 ，濾過泡按摩，松解鞏膜瓣縫線,針刺濾過泡或其它修復(fù)濾過泡的手術(shù)來 矯正無前房，以便獲得長期成功結(jié)果的最大機會。 向患者解釋濾過手術(shù)在患者的一生中將術(shù)眼處于發(fā)生眼內(nèi)炎的風險之中 ，如果患者出現(xiàn)疼痛和視力下降的癥狀以及眼紅和分泌物等體征，他應(yīng) 當立即通知眼科醫(yī)師。 27優(yōu)質(zhì)薈萃 睫狀體破壞手術(shù) 睫狀體破壞手術(shù)可以減少房水的生成。有幾種方法可以減少 睫狀體的功能，如睫狀體冷凍術(shù)、經(jīng)鞏膜和非接觸的釹 :YAG激光治療，以及經(jīng)鞏膜和非接觸經(jīng)內(nèi)路二極管激光睫 狀體光術(shù)。 與睫狀體冷凍治療相比，激光睫狀體光凝術(shù)引起的術(shù)后疼痛 和炎癥較輕。 28優(yōu)質(zhì)薈萃 其它治療的考慮 對于草藥或營

15、養(yǎng)補充劑治療青光眼有益處的說法尚沒有科學(xué) 的證據(jù)。 一個基于患者問題表的研究發(fā)現(xiàn)大量攝入某些水果和蔬菜( 綠色甘蘭、青菜和胡蘿卜)和減少青光眼之間有一定關(guān)聯(lián)。 美國眼科學(xué)會補充治療工作小組發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用常規(guī)藥物治療青 光眼相比，應(yīng)用大麻具有增加益處或減少風險的說法沒有科 學(xué)的證據(jù)。 29優(yōu)質(zhì)薈萃 隨診評估 30優(yōu)質(zhì)薈萃 隨診評估 31優(yōu)質(zhì)薈萃 隨診評估 32優(yōu)質(zhì)薈萃 病情進展的危險因素 33優(yōu)質(zhì)薈萃 病情進展的危險因素 34優(yōu)質(zhì)薈萃 治療的調(diào)整 35優(yōu)質(zhì)薈萃 咨詢/轉(zhuǎn)診 已經(jīng)進行了一些研究來顯示青光眼患者心理特征，一些研究顯示 出在這組人群中焦慮的患病率比較高。 應(yīng)當告知考慮施行角膜屈光手術(shù)的患者，施行激光視力矯正可有 減少對比敏感度、改變視野檢查的結(jié)果以及降低眼壓測量準確性 等可能的影響。 在進行LASIK期間，由于負壓吸引環(huán)的作用使得在眼球表面變平 的時期眼球會變硬。這一作用可以對已有的視神經(jīng)晚期損傷患者 引起另外的損傷。因而，LASIK是這些人的相對禁忌癥，但是施 行激光屈光角膜切削術(shù)是可能的。 在術(shù)后角膜板層和基質(zhì)之間產(chǎn)生液體，導(dǎo)致在積極地滴用糖皮質(zhì) 激素來消除層間炎間的患者中暫時地低估眼壓，他們可能實際上 有未被發(fā)現(xiàn)的糖皮質(zhì)激素引起的眼壓升高。 應(yīng)當告知想要植入多焦點人工晶狀體的青光眼性視神經(jīng)病變的患 者，術(shù)后有減低對比敏感度的風險。 可以將視野損