貧困聾兒康復救助項目申請審批表

1、個人整理精品文檔，僅供個人學習使用貧困聾兒（助聽器）康復救助項目申請審批表兒童姓名兒童身份證號監(jiān)護人姓名監(jiān)護人身份證號聯(lián)系電話聽力損失及康復情況家庭經(jīng)濟狀況享受醫(yī)療保險情況監(jiān)護人申請社區(qū)、村委會意見（）殘聯(lián)審批意見性別民族出生年月工作單位與兒童關系宅電家庭住址郵編手機通訊地址郵編發(fā)現(xiàn)耳聾月齡：是否有家族耳聾史：無有 與兒童關系平均聽力損失：左耳右耳助聽器配戴：否是（開始配戴時間：歲個月）配戴耳： 左 右目前康復狀態(tài)：機構(gòu)康復家庭康復未接受康復接受救助后家庭中有無專人陪伴康復：無有 與兒童關系家庭人均收入低于當?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線家庭經(jīng)濟困難享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療享受農(nóng)村合作醫(yī)療戶口農(nóng)業(yè)戶享受

2、醫(yī)療救助享受其他保險類別非農(nóng)業(yè)戶無醫(yī)療保險申請人：年月日審核人：公章年月日審核人：公章年月日說明：、殘聯(lián)審批意見按照各省規(guī)定執(zhí)行；、此表由終審部門留存，定點康復機構(gòu)復印備案。1 / 4個人整理精品文檔，僅供個人學習使用貧困腦癱兒童篩查和康復救助審批表兒童姓名性別民族出生年月兒童身份證號監(jiān)護人工作姓名單位家庭住址郵政編碼聯(lián)系電話腦癱類型痙攣型手足徐動型共濟失調(diào)弛緩型混合型是否伴有其他視力智力聽力言語精神殘疾家庭人均收入低于當?shù)爻青l(xiāng)居民戶口農(nóng)業(yè)戶口家庭經(jīng)濟狀況最低生活保障線類別非農(nóng)業(yè)戶口家庭經(jīng)濟困難享受醫(yī)療保險享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療享受醫(yī)療救助享受其他保險情況無醫(yī)療保險監(jiān)護人申請

3、申請人：年月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）審核人：殘聯(lián)意見公章年月日縣（市、區(qū)）審核人：殘聯(lián)意見公章年月日填表說明：由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）殘聯(lián)組織填寫，報縣（市、區(qū)）殘聯(lián)審核后，報自治區(qū)項目組織實施協(xié)調(diào)組審核備案。2 / 4個人整理精品文檔，僅供個人學習使用貧困孤獨癥兒童康復救助申請審批表填表人：審核人：填表日期：申請年度：年兒童姓名性別男女出生日期年月日民族漢族少數(shù)民族一寸兒童身份證號免冠照片診斷機構(gòu)診斷結(jié)果家長姓名與兒童關系聯(lián)系方式（宅電手機）通訊地址家庭經(jīng)濟狀況家庭人均收入低于當?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線家庭經(jīng)濟困難享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療享受醫(yī)療保險情況享受醫(yī)療救助享受其他保險無醫(yī)療保險申請

4、的定點康復機構(gòu)名稱監(jiān)護人申請申請人：年月日社區(qū)（居、村）審核人：委會意見公章年月日項目地區(qū)殘聯(lián)審核人：審批意見公章年月日注：、此表由貧困孤獨癥兒童的法定監(jiān)護人填寫，一式三份，一份存入定點康復機構(gòu)受助兒童檔案，一份由項目地區(qū)殘聯(lián)留存?zhèn)洳?，一份交省殘?lián)備案。受助兒童監(jiān)護人身份證復印件、家庭收入證明及診斷機構(gòu)診斷證明由項目地區(qū)殘聯(lián)留存?zhèn)洳?。、項目地區(qū)殘聯(lián)是指承擔項目任務的康復機構(gòu)所在地殘聯(lián)。3 / 4個人整理精品文檔，僅供個人學習使用貧困智力殘疾兒童篩查和康復救助審批表（年度）兒童姓名性別民族出生年月兒童身份證號監(jiān)護人工作姓名單位家庭住址郵政聯(lián)系電話編碼兒童發(fā)育商是否伴有其他殘疾家庭經(jīng)濟狀況視力聽力肢體言語精神家庭人均收入低于當?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線戶口農(nóng)業(yè)戶農(nóng)村領取社會救濟金類別非農(nóng)業(yè)戶家庭經(jīng)濟困難享受醫(yī)療享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療享受農(nóng)村合作醫(yī)療享受醫(yī)療救助享受其他保險保險情況無醫(yī)療保險監(jiān)護人申請申請人：年月日社區(qū)（村）委審核人：會意見公章年月日項目地區(qū)殘聯(lián)審核人：審批意見公章年月日填表說明