心內(nèi)科護(hù)理大病歷

1、一般資料：姓名 楊學(xué)忍 性別 男 年齡 49歲婚姻狀況 已婚 職業(yè) 農(nóng)民 籍貫 陜西民族 漢 文化程度 初中 入院方式 急診平車入院時(shí)間 2012.09.03 16:30主訴：發(fā)作性胸痛14小時(shí)現(xiàn)病史：14小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛，巴掌大小，成絞窄性，向肩背部放射，伴大汗、氣短，伴惡心、嘔吐，2小時(shí)后胸痛不緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖示“、avf、v7-v9導(dǎo)聯(lián)st段斜行抬高0.01-0.02mv；v1-v5導(dǎo)聯(lián)st段斜行壓低0.1-0.3 mv”，查心肌酶譜未見(jiàn)明顯異常，予阿司匹林“0.3g、波利維150mg”口服及擴(kuò)管等藥物治療約4小時(shí)后胸痛較前有所緩解?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我

2、院，門(mén)診以“冠心病”收住。自發(fā)病以來(lái)，食納、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史：既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等急慢性傳染病史。無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)輸血史。無(wú)食物藥物過(guò)敏史，疫苗接種史不詳。個(gè)人史：出生并長(zhǎng)期工作于本地，無(wú)疫區(qū)疫水接觸史，吸煙30年，約三十支每天，不飲酒。否認(rèn)性病、冶游史21歲結(jié)婚，配偶原配體健，現(xiàn)有1子3女，均體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。體格檢查：體溫36.5,脈搏68次/分，呼吸18次/分，血壓108/60hg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，應(yīng)答切題，表情自如，平臥位，查體合作，無(wú)陽(yáng)性體征。心理社會(huì)狀況：患者自訴，因所患疾病

3、感恐懼焦慮；患者本人及家屬均對(duì)本病不甚了解；家屬關(guān)心照顧患者，支持治療；家庭經(jīng)濟(jì)狀況可，醫(yī)療費(fèi)用部分來(lái)自于農(nóng)村新合療。輔助檢查及化驗(yàn)結(jié)果：心電圖（2012.09.03 06:13，外院）示：、avf、v7-v9導(dǎo)聯(lián)st段斜行抬高0.01-0.02mv；v1-v5導(dǎo)聯(lián)st段斜行壓低0.1-0.3 mv。影像診斷：雙肺未見(jiàn)明顯異常，心臟增大。心動(dòng)超聲：左室下壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)減低 左室整體收縮功能正常低限 左室大心肌酶譜（五項(xiàng)）示：均明顯升高血、尿、糞常規(guī)示：無(wú)陽(yáng)性結(jié)果診斷:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性下、后壁心肌梗死 心功能級(jí)（killp分級(jí)） 客觀評(píng)定d目前主要治療及護(hù)理：冠心病常規(guī)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，

4、低鹽低脂飲食，測(cè)血壓2次/天。藥物治療：給予支持對(duì)癥和抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)張血管、營(yíng)養(yǎng)心肌、護(hù)胃治療。護(hù)理計(jì)劃：日期護(hù)理診斷及診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)（注明日期）2012-9-32012-9-32012-9-32012-9-32012-9-3疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力 與心肌氧的的供需失調(diào)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭。恐懼、焦慮 與劇烈疼痛、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。知識(shí)缺乏 缺乏冠心病的預(yù)防保健知識(shí)主訴2日內(nèi)胸痛明顯緩解。能主動(dòng)參與制定活動(dòng)計(jì)劃并按要求進(jìn)行活動(dòng)。主訴1周后活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后無(wú)不適反應(yīng)。住院期間未發(fā)生心律失常和心力衰竭，或心律失常、心力衰竭得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理

5、。患者能自覺(jué)避免心力衰竭的誘發(fā)因素。入院后患者能正確樂(lè)觀對(duì)待所患疾病，積極主動(dòng)配合治療?；颊咭恢軆?nèi)能復(fù)述冠心病的預(yù)防保健知識(shí)1. 評(píng)估心前區(qū)不適的程度與性質(zhì)。 2. 每15-30分鐘巡視病房，觀察生命體征，尤其注意心率、心律、血壓變化及患者主訴。 3. 囑患者臥床休息。給予吸氧2l/分。 4. 給予清談食，避免進(jìn)食過(guò)飽。 5.定期復(fù)查心電圖及心肌酶變化。 6.遵醫(yī)囑給予擴(kuò)冠、抗凝、等藥物治療，并監(jiān)測(cè)其效果及副作用。1.評(píng)估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)證。2.解的釋合理活動(dòng)的重要性。3.制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案：急性期24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量。4.做好活動(dòng)時(shí)的病情監(jiān)測(cè)。1.急性期嚴(yán)密心電

6、監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率和心律的變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助處理。2.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，避免誘發(fā)心律失常。3.嚴(yán)密觀察病人有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快，聽(tīng)診肺部有無(wú)濕羅音等心衰的征兆，以及早處理。4.告知病人避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素。1.遵醫(yī)囑給予對(duì)癥治療，給予疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)。2.告知患者不良情緒對(duì)疾病恢復(fù)的不良影響；指導(dǎo)病人保持樂(lè)觀平和的心情。3.為患者創(chuàng)造良好的身心修養(yǎng)環(huán)境。1.評(píng)估患者的有關(guān)疾病知識(shí)了解的情況。 2.指導(dǎo)患者心血管病方面的保健知識(shí)，避免誘發(fā)因素。3.對(duì)患者的健康指導(dǎo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，使患者及家屬能正確理解及掌握。

7、4.建立良好生活方式的重要性。5.每日進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)。6.按時(shí)服藥，不擅自停藥、改藥，要在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)增藥物，并定期監(jiān)測(cè)效果及副作用。2012-9-5 目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。 患者胸痛、憋氣不適感消失。2012-9-4目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。主訴能正確認(rèn)識(shí)、樂(lè)觀對(duì)待該疾病。2012-9-7目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。健康教育：1. 飲食調(diào)節(jié) 冠心病病人在選擇食物時(shí)應(yīng)注意選擇一些脂肪和膽固醇含量較低，而維生素、食物纖維、有益的無(wú)機(jī)鹽和微量元素較多的并有降血脂、抗凝血作用的食物。具體可從以下幾類食物來(lái)選擇。 可以隨意進(jìn)食的食物 各種谷類尤其是粗糧。豆類制品。蔬菜如洋蔥、大蒜、金花菜、綠豆芽、扁豆等。菌藻類如香菇、木耳、海帶、紫菜等。各種瓜類、水果及茶葉。 適當(dāng)進(jìn)食的食物 瘦肉包括瘦的豬肉、牛肉和家禽肉去皮。魚(yú)類包括多數(shù)河魚(yú)和海魚(yú)。植物油包括豆油、玉米油、香油、花生油、魚(yú)油、橄欖油。奶類包括去脂乳及其制品。雞蛋包括蛋清、全蛋每周23個(gè)。 少食或忌食食物 動(dòng)物脂肪如豬油、黃油、羊油、雞油等。肥肉包括豬、牛、羊等肥肉。腦、骨髓、內(nèi)臟、蛋黃、魚(yú)子。軟體動(dòng)物及貝殼類動(dòng)物。糖、酒、煙、巧克力等。2. 戒煙限酒。3. 心理指導(dǎo) 保持樂(lè)觀、平和的心情，正確對(duì)待自己的病情。告訴家屬要積極配合和支持，為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的身心修養(yǎng)環(huán)境，生活中避免對(duì)其壓力，防止不良情緒的產(chǎn)生。4. 康復(fù)指導(dǎo) 運(yùn)動(dòng)前后避免情