普外科主治醫(yī)師考試大全

1、第一單元 水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)第一節(jié)水和鈉的代謝紊亂正常人每日排出水分20002500ml。 1.皮膚蒸發(fā)出汗約500ml；體溫升高1度，多失水100ml；汗中含鈉和氯較低，故大量出汗可導致高滲性脫水 2.呼吸失水約400ml；過度通氣，失水更多； 以上兩項合稱非顯性失水 3.大便含水約100ml，8000ml水進入消化道，98%重吸收，2%排出； 4.尿10001500ml； 腎臟在水調(diào)節(jié)中起主要作用，是維持機體體液平衡的主要器官,正常人每日代謝產(chǎn)生的大約600mmol的溶質(zhì)（主要是蛋白代謝末產(chǎn)物和電解質(zhì)）需要經(jīng)尿排出，腎功能良好時，尿液可濃縮到1200mmol/L，故完全排出廢物至

2、少需要500ml尿；為了不使腎臟長期處于超負荷的狀態(tài)，每日尿量應(yīng)維持在10001500ml。 由上可見，正常人每天至少要排出1500ml水，也就至少需要攝入1500ml水，但為了減輕腎臟負擔，生理情況下每日需水量為20002500ml。 飲水10001500ml 半固態(tài)和固態(tài)食物含水約700ml 機體代謝內(nèi)生水每日300ml 另外，人體生理情況下每日需要氯化鈉45g（含鈉77mmol，細胞外鈉142145，細胞內(nèi)鈉10），氯化鉀34g（細胞內(nèi)鉀150，細胞外3.55.5）。 例題： 1.維持機體體液平衡的主要器官是 A.肺 B.緩沖系統(tǒng) C.腎 D.皮膚 E.肝 答案：C 2.禁食水成年病人每

3、天正確的水與電解質(zhì)補充量為 A.水2 0002 500ml，鈉10g，氯化鉀5g B.水2 0002 500ml，鈉5g，氯化鉀4g C.水3 0003 500ml，鈉5g，氯化鉀3g D.水1 5002 000ml，鈉3g，氯化鉀2g E.水1 5002 000ml，鈉4g，氯化鉀2g 答案：B一、等滲性缺水 等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易發(fā)生的水和鈉代謝紊亂。水和鈉成比例的喪失，血清鈉仍在正常的范圍，細胞外液滲透壓也保持正常。 例題：外科病人最易發(fā)生水和鈉代謝紊亂是 A.原發(fā)性缺水 B.低滲性缺水 C.等滲性缺水 D.高滲性缺水 E.水過多 答案：C 1.病因 （1）消

4、化液的急性喪失如大量嘔吐和腸瘺等； （2）體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻和燒傷等。這些喪失的體液具有與細胞外液基本相同的成分。 2.臨床表現(xiàn) 少尿、畏食、惡心、乏力、舌干燥、眼窩下陷、皮膚干燥、松弛，但不口渴。 當喪失體液達體重的5%（相當于喪失細胞外液20%）時，出現(xiàn)血容量不足癥狀（脈搏細速，肢端濕冷，血壓不穩(wěn)或下降）； 當喪失體液達體重的6%7%（相當于喪失細胞外液2428%）時，可出現(xiàn)嚴重休克，常伴發(fā)代謝性酸中毒。 當體液的喪失主要是胃液時，因有氯的大量喪失，可伴發(fā)代謝性堿中毒征象。 例題：等滲性缺水的臨床表現(xiàn)為 A.短期內(nèi)體液的喪失達體重3%時有休克 B.休克常

5、伴有代謝性酸中毒 C.明顯口渴 D.化驗檢查見血清Na+降低 E.化驗檢查見尿比重在1.010以下 答案：B 3.診斷 病史 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查：血液濃縮表現(xiàn)（HCT增高）， 尿比重增高， 血Na+和Cl-濃度仍在正常范圍內(nèi)。 4.治療 （1）積極治療原發(fā)病 （2）給予等滲鹽水，并注意補充血容量（包括晶體和膠體，膠體并不必需）糾正休克。 可根據(jù)臨床表現(xiàn)估計補液量（如有脈搏細速、血壓下降，則表示血容量減少體重的5%，先補3000，如尚無血容量不足的表現(xiàn)，給于上述的1/22/3，按體重60公斤計算），也可根據(jù)紅細胞比容（Hct，正常值：男0.48，女0.42）來計算。 補液量（L）=Hct上升值

6、/Hct正常值體重（kg）0.2 臨床常用的等滲鹽水（生理鹽水）為0.9%的氯化鈉溶液，其Na+和Cl-含量均為154mmol/L，其中Cl-含量明顯高于血漿。大量輸入易導致高氯性酸中毒。因此，臨床上主張用平衡鹽溶液代替等滲鹽水，其電解質(zhì)含量接近于血漿，故更符合生理。 目前常用的平衡鹽溶液：復方氯化鈉和乳酸鈉溶液（復方氯化鈉和1.86%乳酸鈉之比為2：1）以及等滲鹽水和碳酸氫鈉溶液（等滲鹽水和1.25%碳酸氫鈉之比為2：1）兩種。 補充平衡鹽溶液副作用：等滲性缺水病人，大量輸入生理鹽水治療可導致當?shù)葷B性缺水時，有導致高氯性酸中毒的危險。因腎血流減少，排氯功能受阻所致。 同時應(yīng)積極糾正酸堿平衡失

7、調(diào)。糾正缺水后，K+排泄增加及血容量補足后血清鉀相對降低（尿量增加排鉀增多，稀釋），故應(yīng)在尿量達到40ml/h時，補充氯化鉀。（見尿補鉀） 例題： 1.治療等滲性脫水理想的液體是 A.5%碳酸氫鈉 B.等滲鹽水 C.平衡鹽溶液 D.5%葡萄糖 E.小分子右旋糖酐 答案：C 2.僅用等滲鹽水糾正等滲性缺水時，可導致 A.高鈉血癥 B.高氯血癥 C.水過多 D.代謝性堿中毒 E.低鈣 答案：B二、低滲性缺水 低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。缺鈉多于缺水，血清鈉低于正常。細胞外液處于低滲狀態(tài)。 在失鈉多于缺水時，細胞外液的滲透壓降低。機體對這個變化的反應(yīng)是抗利尿激素分泌的減少，使水在腎小管內(nèi)的再

8、吸收減少，尿量排出增多，以提高細胞外液的滲透壓。但細胞外液的量反更減少。組織間液進入血液循環(huán)，雖能部分地補償血容量，但其結(jié)果是導致組織間液容量的減少更甚于血漿的減少。面臨血量的明顯減少，機體將不再顧到滲透壓而盡量保持血容量。低滲性缺水時，在血清鈉尚未明顯降低之前，尿鈉含量略高。 在血容量不足時，腎臟入球小動脈內(nèi)壓力下降，刺激管壁的壓力感受器，使腎小球旁細胞的腎素分泌增加，引起腎上腺皮質(zhì)的醛固酮分泌增加，使腎臟沖洗排鈉，Cl-和水的再吸收增加，故尿中氯化鈉含量明顯降低。如血容量下降也會刺激垂體后葉，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增強，導致少尿。如血容量繼續(xù)下降，上述代償功能不再能夠維持血容量時，

9、將出現(xiàn)休克。這種因大量失鈉而致的休克，又稱低鈉性休克。 例題：低滲性脫水主要指 A.血鉀低 B.血鈣低 C.血鎂低 D.血鈉低 E.血磷低 答案：D 1.病因 （1）胃腸道消化液持續(xù)喪失，如反復嘔吐、胃腸道長期吸引或慢性腸梗阻，鈉隨著大量消化液喪失； （2）大創(chuàng)面慢性滲液； （3）腎排鈉過多：應(yīng)用氯噻嗪、利尿酸等利尿劑時，抑制腎小管再吸收鈉，鈉水大量丟失，又未及時補充鈉。 2.臨床表現(xiàn) 常見癥狀有頭暈、視覺模糊、軟弱無力、脈搏細速；當循環(huán)血量明顯下降時，腎臟濾過減少，代謝產(chǎn)物潴留，出現(xiàn)神志不清、肌痙攣性疼痛、腱反射減弱、昏迷等。 （1）輕度缺鈉：乏力、頭暈、手足麻木、口渴不明顯。尿Na+減少。

10、血清鈉在130135mmol/L。每公斤體重缺氯化鈉0.5g。 （2）中度缺鈉：除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、脈搏細速、血壓不穩(wěn)或下降、淺靜脈萎陷、站立性暈倒。尿少，尿中幾乎不含鈉和氯。 血清鈉在120130mmol/L。每公斤體重缺氯化鈉0.50.75g。 （3）重度缺鈉：病人神志不清、肌痙攣性抽搐、腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克。血清鈉在120mmol/L以下。每公斤體重缺氯化鈉0.751.25g。 例題：女性，50歲，因反復嘔吐5天入院。血清鈉118 mmolL，脈搏120次分，血壓7050mmHg。應(yīng)診斷為 A.輕度缺鈉 B.中度缺鈉 C.重度缺鈉 D.中度缺水 E.

11、重度缺水 答案：C 試題點評：根據(jù)血清鈉水平可診斷重度缺鈉 3.診斷 （1）依據(jù)病史及表現(xiàn)； （2）尿Na+和Cl-明顯減少； （3）血清鈉低于135mmol/L； （4）紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高； （5）尿比重常在1.010以下。 4.治療 （1）積極處理病因； （2）采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈注射： 輕度和中度缺鈉時，按估計的缺鈉程度補給，如體重60病人，血清鈉為130135mmol/L，則每公斤體重缺氯化鈉0.5g，計需氯化鈉 30g，先補給1/2量即15g，加日需氯化鈉量4.5g，總計19.5g，可以給5%葡萄糖鹽水2000ml，此外再補日需量液體2

12、000ml。氯化鈉 的另1/2（即15g），在第二天補給； 重度缺鈉時，因常有休克（低鈉性休克），應(yīng)先補足血容量后給以輸入高滲鹽水（一般為5%氯化鈉溶液）200300ml； 需要補充的鈉鹽量一般可按下列公式計算： 需補充的鈉鹽量（mmol）血鈉正常值（mmol/L）血鈉測得值（mmol/L）體重（kg）0.60（女性為0.50） 例如體重55kg的女性病人，測得血Na+為118mmol/L，則需補充的鈉鹽量（142118）550.50660mmol。按17mmol Na+=1g鈉鹽計算，則660mmol Na+約為39g氯化鈉。當天應(yīng)給需補充的鈉鹽量的一半（19.5g）和日需量4.5g，共計2

13、4g,可先給5%氯化鈉溶液300ml，再補給等滲透鹽水約1000ml。然后可測定血清Na+、K+、Cl-和作血氣分析（或二氧化碳結(jié)合力），作為進一步治療時的參考。 例題：成人血清鈉檢測值為125 mmolL，估計每公斤體重缺氯化鈉的量為 A.0.250.45g B.0.500.75g C.0.801.00g D.1.051.25g E.1.301.50g 答案：B （3）缺鈉伴有酸中毒時，在補充血容量和鈉鹽后，經(jīng)血氣分析，酸中毒仍未完全糾正時，可給1.25%碳酸氫鈉溶液100200ml或平衡鹽溶液200ml； （4）尿量達到40ml/h后，應(yīng)補充鉀鹽。三、高滲性缺水 又稱原發(fā)性缺水，缺水多于缺

14、鈉，血清鈉高于正常范圍，細胞外液呈高滲狀態(tài)。 1.病因： （1）攝入水不足：食管癌吞咽困難，瀕危病人不能進食而又補充不足 （2）水分喪失過多：高熱、大汗、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷 2.臨床表現(xiàn) （1）輕度缺水：除口渴外，無其他癥狀。缺水量為體重的24%； （2）中度缺水：極度口渴、乏力、尿少、尿比重高；唇干舌燥、皮膚彈性差、眼窩下陷，常出現(xiàn)煩躁。缺水量為體重的46%； （3）重度缺水：除上訴癥狀外，出現(xiàn)燥狂、幻覺、譫妄、甚至昏迷。缺水量超過體重的6%. 3.診斷 （1）病史和表現(xiàn) （2）尿比重高 （3）血清鈉在150mmol/L以上 （4）RBC，Hb，HCT輕度增高 4.治療 （1）盡早去除

15、病因； （2）補充水分，不能經(jīng)口補充者，可以經(jīng)靜脈滴注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液； 計算補液量：根據(jù)臨床表現(xiàn)，按體重百分比補充,例如輕度缺水的缺水量按24%，補液量10001500ml，中度缺水按46%，補液量25003000ml；按血鈉計算：補水量（ml）=（血鈉測得值血鈉正常值）kg4。計算量不可一日補完，以免水中毒，分兩日給，另外還要補充日需量2000ml。 （3）因血液濃縮，體內(nèi)總鈉量仍有減少，故補水的同時應(yīng)適當?shù)难a充鈉鹽； （4）尿量達40ml/h后應(yīng)補充鉀鹽； （5）經(jīng)補液后酸中毒仍未能完全糾正者，應(yīng)給碳酸氫鈉。 三種脫水比較：鈉水相伴，水和鈉反中庸。正常值135150高

16、滲性脫水 低滲性脫水 等滲性脫水 病因 進水量不足，排出量過多，如長期禁食、出大汗、氣管切開等 慢性十二指腸瘺、體液急性丟失后只輸入糖水，未輸鹽水 體液急性丟失如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等 病理生理 失水大于缺鈉，細胞外液低滲，早期ADH分泌減少，尿量多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量減少 失水小于缺鈉，細胞外液高滲。細胞內(nèi)脫水，ADH分泌增多，尿量減少 失水與缺鈉比例相當，以細胞外液丟失為主，如不補液，可轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補水不補鹽，則轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水 臨床表與分度 輕度 明顯口渴，失水占體重2%3% 無口渴，乏力、頭暈、尿量不減、比重低，失鹽0.5g/kg 口唇干燥，脫水征，脈搏

17、細速、血壓偏低，失水占體重4%6% 中度 嚴重口渴，乏力、尿少、比重高，皮膚彈性減弱，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重4%6% 除上述癥狀外，皮膚彈性差，惡心、嘔吐，脈搏細速、血壓偏低，尿少、比重低，失鹽0.50.75g/kg 口唇干燥，脫水征，脈搏細速、血壓偏低，失水占體重4%6% 重度 上述癥狀加重，高熱、昏迷、抽搐，失水占體重的7%以上 上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失鹽0.751.25g/kg 上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水占體重的7%以上 化驗血鈉（mmol/L） 150 輕度135中度130重度120 正常范圍波動 治療原則 1.飲水2.先補5%葡萄糖水，后補適量鹽水和鉀鹽 1.先補等滲鹽水2.

18、嚴重病例適量補高滲鹽水 首選補平衡鹽溶液鹽水和葡萄糖水各半，但先鹽后糖副作用：等滲性缺水病人，大量輸入生理鹽水治療可導致當?shù)葷B性缺水時，有導致高氯性酸中毒的危險。因腎血流減少，排氯功能受阻所致。 四、水過多 水過多又稱水中毒或稀釋性低血鈉，是因機體入水總量超過排水總量，導致尿潴留，引起血液滲透壓下降和循環(huán)血量增多。 往往出現(xiàn)在抗利尿激素分泌過多或腎功能不全時。 1.臨床表現(xiàn) （1）急性水中毒：由于顱腔和椎管無彈性，腦細胞腫脹或腦組織水腫致以顱內(nèi)壓增高，引起各種神經(jīng)精神癥狀：頭暈、失語、精神錯亂、定向力失常、嗜睡、躁動、驚厥、譫妄、甚至昏迷。進一步發(fā)展可發(fā)生腦疝，引起呼吸心跳驟停。 （2）慢性水

19、中毒：軟弱乏力、惡心、嘔吐、嗜睡等，但往往被原有疾病所掩蓋。病人體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤，張力增高。有時唾液及淚液增多。一般無凹陷性水腫。 2.診斷：紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容和血漿蛋白量均降低；血漿滲透壓降低。 3.治療：預防重于治療。對容易發(fā)生抗利尿激素增多的疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷和大手術(shù)者以及急性腎功能不全和慢性心功能不全的病人，應(yīng)嚴格限制入水量。對水中毒病人，應(yīng)立即停止水分的攝入；程度嚴重者，除禁水外，用利尿劑，一般用滲透性利尿劑（甘露醇或山梨醇）靜脈快速滴注，也可靜脈注射袢利尿劑（速尿和利尿酸），尚可靜脈滴注5%氯化鈉溶液。第二節(jié) 鉀的異常一、低鉀血癥 血清鉀低于3.5mm

20、ol/L，稱為低鉀血癥（正常值為3.55.5mmol/L）。 人體每日從食物中攝入鉀約50100mmol。依靠腎臟的調(diào)節(jié)功能，腎小球濾液中的鉀先在近曲腎小管內(nèi)被完全吸收，遠曲腎小管和集合管再將過剩的鉀分泌出來，從尿排出，使鉀能在體內(nèi)維持平衡。但是，在人體攝入鉀不足時，腎臟不能明顯地減少排鉀，使鉀保留于體內(nèi)，故易引起缺鉀。體內(nèi)的鉀約有98%存在于細胞內(nèi)，細胞內(nèi)液的濃度約為150mmol/L，是細胞內(nèi)液的最主要的陽離子。在細胞外液中，鉀的總量很小，約60mmol。血清鉀的濃度為 3.55.5mmol/L。鉀有很重要的生理功能，細胞代謝，心肌收縮功能和神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性的維持，以及酸堿平衡的調(diào)節(jié)，都和

21、鉀的的正常代謝有關(guān)，細胞外液的鉀量很小，其含量的正常與否，對體內(nèi)鉀總量的影響雖很小，但能產(chǎn)生顯著的病理生理變化。 1.病因 （1）長期進食不足； （2）應(yīng)用速尿和利尿酸等利尿； （3）補液病人長期接受不含鉀鹽的液體； （4）靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補充不足； （5）嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺、結(jié)腸絨毛狀腺瘤和輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等。鉀從腎外途徑丟失。 例題： 1.低鉀性堿中毒常出現(xiàn)于 A.尿毒癥 B.胃腸減壓 C.術(shù)后少尿 D.擠壓創(chuàng)傷 E.輸血過量 答案：B 2.低鉀血癥少見于 A.長期進食不足 B.持續(xù)胃腸減壓 C.堿中毒 D.急性腎衰竭 E.大量輸入葡萄糖和胰島素 答案：D 2.臨床表現(xiàn)：大

22、多和肌肉、神經(jīng)功能紊亂，以及骨骼肌、平滑肌和心肌失去收縮功能有關(guān)。 （1）肌無力最早出現(xiàn)，先從四肢肌，逐漸延及軀干和呼吸肌。有時有吞咽困難、進食及飲水嗆咳，可有軟癱、腱反射減弱或消失； （2）有口苦、惡心、嘔吐和腸麻痹等； （3）心臟受累主要表現(xiàn)為傳導和節(jié)律異常； （4）典型的心電圖改變?yōu)椋涸缙诔霈F(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置；隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波； （5）病人可出現(xiàn)低鉀性堿中毒癥狀，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。 血清鉀過低時，K+由細胞內(nèi)移出，與Na+，H+交換（每移出3個K+，即有2個Na+和一個H+移入細胞內(nèi)），細胞外液的H+濃度降低；而遠曲腎小管排K+減少、排H+增多。

23、結(jié)果發(fā)生堿中毒的一些癥狀，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。 例題： 1.低鉀血癥時，最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是 A.心電圖改變 B.肌乏力 C.口苦、惡心 D.心臟傳導阻滯 E.心臟節(jié)律異常 答案：B 2.低鉀血癥錯誤的臨床表現(xiàn)是 A.肌無力為最早的臨床表現(xiàn) B.均有典型的心電圖改變 C.常與鎂缺乏同時存在 D.嚴重時可發(fā)生多尿 E.發(fā)生堿中毒時尿呈酸性 答案：B 3.低鉀血癥的病人，補鉀后病情仍無改善時，應(yīng)首先考慮缺乏 A.鎂 E.磷 C.鈉 D.氯 E.鈣 答案：A 4.腸梗阻病人血清鉀檢測值為2.9 mmolL，臨床上一般不表現(xiàn)為 A.四肢無力 B.ST段降低 C.皮膚蒼白 D.反常性酸性尿 E.

24、口苦 答案：C 3.診斷 主要是根據(jù) 病史、臨床表現(xiàn)及血清鉀測定來診斷。 血清鉀常低于正常，但缺水時因血液濃縮，血清鉀的降低可不明顯，缺水糾正后即可出現(xiàn)明顯低鉀血癥。另外，合并酸中毒時，鉀從細胞內(nèi)移出，可掩蓋缺鉀情況。心電圖改變有T波低平、雙相或倒置，部分出現(xiàn)U波對診斷更有意義，另外有ST段壓低及各種心律紊亂。 例題：女，45歲，幽門梗阻行持續(xù)胃腸減壓半月余，每日補10%葡萄糖2500ml，5%葡萄糖鹽水1000ml，10%氯化鉀30 ml。2天前開始出現(xiàn)全腹膨脹，無壓痛及反跳痛，腸鳴音消失，每日尿量1500ml左右，最可能的原因是 A.低鉀血癥 B.低鈉血癥 C.高鉀血癥 D.高鈉血癥 E.

25、低鈣血癥 答案：A 試題點評：持續(xù)胃腸減壓使胃腸液丟失過多，加之腹脹，腸鳴音消失可診斷為低鉀血。 4.治療 （1）及早治療導致低鉀血癥的病因，減少或中止鉀的繼續(xù)丟失； （2）可參考血清鉀測定的結(jié)果來初步確定補鉀量。 如病人有休克，應(yīng)盡快恢復血容量，補充鉀鹽，口服最安全可靠，不能口服者經(jīng)靜脈滴注氯化鉀，必須遵循靜脈補鉀原則： 濃度：不過高O.3%，也即每升輸液中含鉀量不宜超過40mmol，相當于氯化鉀3克； 速度：不過快（40mlh）； 補鉀不過量（24 h補鉀量68 g：100200mmol）。 靜脈補鉀時，心跳和脈率減慢常是血鉀升高的標志，必要時要做心電圖，防止高血鉀發(fā)生。 例題： 1.補鉀

26、速度一般每小時不宜超過 A.10mmol B.20mmol C.30mmol D.40mmol E.50mmol 答案：B 試題點評：可參考血清鉀測定的結(jié)果來初步判定補鉀量。如患者有休克，應(yīng)盡快恢復血容量，尿量達40ml/L后，再給以經(jīng)靜脈補鉀，補鉀速度不宜超過20mmol/L，每日補鉀量不宜超過100200mmol/L；能口服者，應(yīng)口服鉀鹽。 2.代謝性堿中毒時不應(yīng)補給氯化鉀的情況是 A.尿量鉀含量減少 B.尿量低于30mlh C.尿量超過60mlh D.尿呈酸性 E.尿呈堿性 答案：B二、高鉀血癥 血清鉀超過5.5mmol/L，稱為高鉀血癥。 1.病因很多，但大多和腎功能減退，不能有效排出

27、鉀有關(guān)。 （1）進入體內(nèi)或血液內(nèi)的鉀增多（口服或靜脈輸入氯化鉀、服用含鉀藥物、組織損傷及大量輸入庫存較久的血液）； （2）腎臟排泄功能減退（急性腎衰竭、應(yīng)用保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯蝶啶）及鹽皮質(zhì)激素不足等； （3）經(jīng)細胞的分布異常（酸中毒、應(yīng)用琥珀酰膽堿以及注入精氨酸等）。 2.臨床表現(xiàn)：一般無特殊癥狀。 （1）有時有輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱等； （2）嚴重高鉀血癥有微循環(huán)障礙表現(xiàn)：皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫及低血壓等； （3）常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊，甚至心跳驟停； （4）高血鉀、特別是血鉀超過7.0mmol/L時，出現(xiàn)典型心電圖改變：早期T波高而尖、QT間期延長，隨后為QRS增寬

28、、PR間期延長。 3.診斷 對有引起高鉀血癥原因的病人，出現(xiàn)一些不能用原發(fā)病來解釋的臨床表現(xiàn)時，即應(yīng)考慮有高鉀血癥的可能，并立即測定血清鉀和進行心電圖檢查，可明確診斷。心電圖表現(xiàn)有早期T波高尖，QT間期延長，隨后為QRS波增寬、PR間期延長。 例題：結(jié)腸破裂修補術(shù)后5天，病人血鈉136.0 mmolL，血鉀6.8 mmol/L，血pH值7.3，近24小時尿量520 ml，應(yīng)診斷為 A.低滲性脫水 B.高滲性脫水 C.低鉀血癥 D.高鉀血癥 E.低鉀合并等滲性脫水 答案：D 試題點評：根據(jù)患者血鉀6.8 mmol/L診斷為高鉀血癥。而血清鈉為正常水平 4.治療 （1）盡快處理原發(fā)病及改善腎臟功能

29、； （2）停止一切鉀的攝入及輸入； （3）促進排出體內(nèi)蓄積的鉀，降低血鉀濃度： 1）使K+暫轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)：一般有三種方法： 靜脈注射5%碳酸氯鈉溶液60100ml后，再繼續(xù)靜脈滴注碳酸氫鈉100200ml。這種高滲堿性溶液可使血容量增加，K+得到稀釋，還可使K+移入細胞內(nèi)或內(nèi)尿排出，有利于酸中毒的治療。注入的Na+，對K+也有對抗作用。 用25%葡萄糖溶液100200ml，每34g糖加入1u胰島素，作靜脈滴注。必要時，每34小時重復使用，可使K+轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)，使血清鉀暫時降低。 如腎功能不全，不能輸液過多時，可用10%葡萄糖酸鈣溶液100ml，11.2%乳酸鈉溶液50ml，25%葡萄糖溶液400m

30、l，加入胰島素30u，作靜脈持續(xù)滴注24小時，每分鐘6滴。 2）陽離子交換樹脂的應(yīng)用：每日口服4次，每次15g，可從消化道攜帶走較多的鉀離子。也可加10%葡萄糖溶液200ml后作保留灌腸。 3）透析療法：有腹膜透析和血液透析，可用于腎功能不全者。一般在上述療法后，血清鉀仍不下降時采用。 （4）對抗心律失常：注射葡萄糖酸鈣，鈣可以對抗鉀，緩解鉀對心肌的毒性作用。第三節(jié)代謝性酸中毒：是外科臨床上最常見的酸堿失衡Henderson-Hesselbalch：pH=6.1+1g（HCO3-/H2CO3 H2CO3=PaCO20.03代謝性酸中毒，是酸堿平衡失調(diào)中最為常見的一種，由體內(nèi)HCO3-減少引起。

31、可分為陰離子間隙正常和增大兩種。陰離子間隙是指血漿中未被檢出的陰離子的量，正常值為1015mmol/L，主要由乳酸、磷酸及其他有機酸組成。AG= Na+（Cl-+HCO3-） 1.病因 （1）AG正常的代謝性酸中毒，主要是HCO3-減少。丟失過多，如腹瀉、膽瘺、腸瘺、胰瘺等；腎小管吸收HCO3-障礙；應(yīng)用大量含Cl-藥物，如氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸。 （2）AG增大的代謝性酸中毒：組織缺氧或循環(huán)衰竭，如感染、休克等，產(chǎn)生大量丙酮酸和乳酸；酮體增多，饑餓性酮中毒、糖尿病酮癥；腎功能不全。 2.臨床表現(xiàn) （1）輕度者常被原發(fā)病癥狀所掩蓋； （2）重癥病人有疲乏、眩暈、嗜睡，可有感覺遲鈍或煩躁； （

32、3）最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快，有時呼氣中有時帶有酮味；呼吸代償極為迅速，一般在酸中毒發(fā)生10分鐘后就可出現(xiàn)呼吸增強。 （4）病人面部潮紅、心率加快、血壓偏低，可出現(xiàn)神志不清或昏迷； （5）有對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失； （6）病人可出現(xiàn)心律不齊、急性腎功能不全或休克； （7）尿液一般呈酸性。 3.診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合尿液檢查（多呈酸性）、CO 2CP的測定，一般不難診斷。有條件時可進行血氣分析，通過pH、HCO3-、BE等均降低，并能準確判斷酸中毒的性質(zhì)、嚴重程度及代償情況。血清Na+、K+ 和Cl-等的測定，對判斷病情也有幫助。 4.治療 主要在于祛除病因和糾正缺水，重度病

33、人應(yīng)補充堿性溶液。 因機體有很強的調(diào)節(jié)能力，輕度酸中毒（HCO3-1618mmol/L），?？勺孕屑m正，不必補充堿劑。 若酸中毒較重，或病因一時難以祛除，則應(yīng)給予堿性藥物，臨床上常用5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，其用量可根據(jù)CO2CP或血HCO3-的測定值來計算，公式如下： 需HCO3-的量（mmol）= HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-測定值（mmol/L）體重（）0.2 已知每毫升5%碳酸氫鈉含HCO3-0.6mmol，據(jù)此即可計算出碳酸氫鈉的實際需要量。為防止補堿過量，首次先補計算量的1/22/3，以后再根據(jù)臨床表現(xiàn)和HCO3-檢查結(jié)果確定是否需要繼續(xù)補堿。酸中毒糾正后，部

34、分K+進入細胞內(nèi)，還有一部分經(jīng)腎排出，易引起低鉀血癥或使原已存在的低血鉀加重，應(yīng)注意糾正。另外，少數(shù)病人可因補堿過多、過快使Ca2+減少而發(fā)生手足搐搦，需及時靜脈補充鈣劑（酸中毒時離子鈣增多，糾正酸中毒后離子鈣減少）。 例題：代謝性酸中毒在沒有發(fā)展到循環(huán)衰竭程度時，首選治療應(yīng)該是 A.使用碳酸氫鈉 B.使用乳酸鈉 C.使用枸櫞酸鉀 D.使用三羥氨基甲基甲烷 E.實施病因治療 答案：E第四節(jié)代謝性堿中毒代謝性堿中毒由體內(nèi)HCO3-增多所引起。 1.病因 （1）酸性胃液丟失過多：外科代堿最常見原因。 （2）堿性物質(zhì)攝入過多：長期服用堿性藥物，如潰瘍病的治療，現(xiàn)已少見。 （3）缺鉀：低鉀時，3個K+

35、從細胞內(nèi)釋出，即有2個Na+和1個H+進入細胞，引起細胞內(nèi)酸中毒和細胞外堿中毒，而遠曲小管向尿中排出H+，尿液呈酸性，即反常性酸性尿。 （4）應(yīng)用某些利尿藥物：速尿和利尿酸。抑制近曲小管對Na+ 和Cl-的再吸收，但不影響遠曲腎小管內(nèi)Na+-H+的交換，排Cl-大于排Na+，Na+和HCO3-回入血液的量增加，發(fā)生低氯性堿中毒。 2.臨床表現(xiàn) （1）一般無癥狀 （2）有時可有呼吸變淺變慢，或有神經(jīng)精神方面的異常，如譫妄、精神錯亂或嗜睡等 （3）嚴重時可發(fā)生昏迷 3.診斷 （1）病史及臨床表現(xiàn) （2）血氣分析：失代償時，血液pH值和HCO3-明顯增高，PaCO2正常；部分代償時，pH值、HCO3

36、-及PaCO2有一定程度增高 例題：幽門梗阻病人嘔吐10天，血壓9075 mmHg，血鉀3.1 mmolL，pH7.5，應(yīng)診斷為 A.呼吸性酸中毒 B.呼吸性堿中毒 C.代謝性酸中毒 D.代謝性堿中毒 E.代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒 答案：D 試題點評：幽門梗阻病人嘔吐致酸性胃液丟失過多，pH7.5說明存在失代償性堿中毒，患者無過度通氣，因此D是正確的。 4.治療 （1）積極處理原發(fā)病 （2）對喪失胃液所致的代謝性堿中毒，可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水；因堿中毒幾乎都伴有低鉀血癥，故應(yīng)及時補充氯化鉀，但要在尿量超過40ml/h后進行。 （3）治療嚴重代謝性堿中毒時，可應(yīng)用鹽酸的稀釋液。 例題：

37、1.代謝性堿中毒伴有的電解質(zhì)紊亂是 A.低鉀血癥 B.高鉀血癥 C.鎂缺乏 D.高鈣血癥 E.高鈉血癥 答案：A 2.男性，45歲，腹脹嘔吐已半年，多于午后發(fā)作，吐出隔夜食物，吐量較大，吐后舒服，由于長期嘔吐除脫水外還會造成 A.低氯、高鉀性堿中毒 B.低氯、低鉀性堿中毒 C.低氯、高鉀性酸中毒 D.低氯、低鉀性酸中毒 E.低鉀性酸中毒 答案：B第五節(jié)水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)的防治原則一、外科病人生理需要量 按成人50體重計算每日的需要量為： （1）液體需要量為20002500ml； （2）晶體需要量為氯化鈉4.5g，氯化鉀34g，即每日可補給5%10%葡萄糖溶液1500ml；5%葡萄糖鹽

38、溶液500ml；10%氯化鉀溶液3040ml。二、平衡失調(diào)的糾正方法 首先要治療原發(fā)病，以控制體液繼續(xù)喪失。若患者有明顯血容量不足時，應(yīng)首先補充血容量；然后要明確水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的性質(zhì)及程度，采用估計或計算的方法確定補液量。補液總量包括當日需要量、前1日的額外喪失量和以往的喪失量。 （1）生理需要量：禁食病人要補充當日需要量。 （2）額外喪失量：外科病人的體液額外喪失較多，主要有： 消化液額外喪失，如嘔吐、腹瀉等； 發(fā)熱、出汗等的喪失； 內(nèi)在性失液的估計，如組織間隙或腹腔的滲出等，一般補給平衡鹽水。 （3）已往喪失量：包括病人入院時已經(jīng)存在的各種缺水、缺鉀、酸堿平衡失調(diào)等。 例題： 1.

39、女性，20歲，因十二指腸潰瘍所致幽門梗阻引起反復嘔吐15天入院，測得血鉀值為3 mmolL，動脈血pH 7.5，首選補液種類應(yīng)為 A.乳酸、氯化鉀溶液 B.氯化鉀溶液 C.等滲鹽水 D.葡萄糖鹽水E.葡萄糖鹽水、氯化鉀溶液 答案：E 試題點評：患者幽門梗阻引起反復嘔吐使酸性胃液大量丟失，可致代謝性堿中毒，目前血鉀低，pH值增高，多數(shù)經(jīng)補生理鹽水和氯化鉀后情況可改善，因此首選E。 （24題共用備選答案） A.呼吸性酸中毒 B.代謝性酸中毒 C.呼吸性堿中毒 D.代謝性堿中毒 E.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 2.幽門梗阻病人可發(fā)生 答案：D 3.重度肺氣腫病人可發(fā)生 答案：A 4.外科臨床上最常

40、見的酸堿失衡是 答案：B第二單元 輸血第一節(jié) 概論 一、輸血的適應(yīng)癥 急性失血 慢性貧血 血小板減少或功能異常 凝血異常 嚴重感染或低蛋白血癥 （一）急性失血 多見于外傷、手術(shù)，但未必輸血（容量、缺氧） 輸血未必輸全血 全血不全，丟失了血小板、粒細胞、不穩(wěn)定的凝血因子，增加了細胞碎屑、鉀離子（21天超過20mmol/L）、乳酸等，保存期內(nèi)的全血最主要的有效成分是紅細胞。 血小板1天后很少存活 白細胞4天后大多失功，粒細胞1天 和因子在ACD中保存5天和1天 庫存枸櫞酸鈉血，一般超過3周不宜再用。 【真題】 全血在保存過程中，發(fā)生了“保存損害”，喪失了一些有用成分，它們是（） A.血小板、粒細胞

41、、不穩(wěn)定的凝血因子 B.紅細胞、白細胞、血小板 C.白細胞、血小板、穩(wěn)定的凝血因子 D.白細胞、血小板、纖維蛋白原 E.血小板、淋巴細胞、凝血因子 答案：A 【真題】23.保存期內(nèi)的全血最主要的有效成分是 A.紅細胞 B.白細胞 C.血小板 D.凝血因子 E.免疫球蛋白 答案：A 4.庫存枸櫞酸鈉血，一般超過幾周不宜再用 A.3周 B.4周 C.6周 D.8周 E.12周 答案：A 輸血的適應(yīng)癥 急性失血治療原則 晶、膠擴容 膠體液是指人造膠體（右旋糖酐、羥乙基淀粉、明膠制劑）和白蛋白。 合理輸血（主要是輸紅細胞）。急性失血治療方案: 失血量不超過血容量的20%，血紅蛋白（Hb）大于100g/

42、L者，應(yīng)輸注晶體液補充血容量，原則上不輸血 失血量超過血容量的20%，Hb小于100g/L者，除了輸注晶體液或并用膠體液擴容外，還要適當輸注紅細胞 失血量過大、仍有持續(xù)活動性出血的休克患者，除了輸注晶體液、膠體液和紅細胞，亦可輸部分全血，但全血不是非用不可 【真題】5.成人失血500800 ml，首先考慮輸入 A.全血 B.血漿 C.濃縮紅細胞 D.白蛋白 E.晶體液 答案：E 【真題】14.男，52歲，因患十二指腸球部潰瘍合并幽門不全梗阻入院施行胃大部切除術(shù)。術(shù)中出血約600 ml。心率92次分，呼吸21次分，血壓9860 mmHg（13.18.0 kPa）；血紅蛋白105gL。在輸血問題上

43、，正確做法是 A.輸注晶體液補充血容量，原則上不輸血 B.輸全血600 ml補充丟失的失血量 C.輸血漿和紅細胞各300 ml代替丟失的全血 D.輸紅細胞懸液600 ml，不必輸注全血 E.輸血漿600 ml補充血容量，不必輸注紅細胞 答案：A 試題點評：患者出血量不足20%，心率、血壓、呼吸平穩(wěn)，血紅蛋白僅輕度下降，因此主張不輸血。 【真題】18.一產(chǎn)婦分娩時產(chǎn)道出血400ml，血壓10065mmHg，Hb110g/L。因平時身體虛弱，其家屬要求輸血以補充營養(yǎng)和加快恢復體力。此時正確的處理是 A.輸注全血2單位 B.輸注紅細胞懸液2單位 C.輸注新鮮冰凍血漿400 ml D.加強飲食營養(yǎng)，但

44、不輸注任何血液制品 E.輸注人血白蛋白 答案：D 試題點評：患者出血400ml，血壓平穩(wěn)，血紅蛋白基本正常，因此不主張輸血。 【真題】12.關(guān)于急性失血患者的輸血，正確說法是 A.用等量的全血補充所估計的失血量 B.在晶體液、膠體液擴容的基礎(chǔ)上，適當輸注全血 C.在晶體液、膠體液擴容的基礎(chǔ)上，合理輸血（主要是輸紅細胞） D.先輸注血漿補充血容量，再輸注紅細胞糾正貧血 E.紅細胞、新鮮冰凍血漿及血小板三者合理搭配輸注 答案：C 【真題】11.迅速出血后出現(xiàn)休克癥狀。表明至少已丟失全身總血量的 A.10% B.15% C.20% D.25% E.30% 答案：C 2003年考題 男，52歲，因患十

45、二指腸球部潰瘍合并幽門不全梗阻入院施行胃大部切除術(shù)。術(shù)中出血約600ml，心率92次分，呼吸21次分，血壓13.18.0kpa（9860mmHg），血紅蛋白105g/L。在輸血問題上，正確做法是（） A.輸注晶體液補充血容量，原則上不輸血 B.輸全血600ml補充丟失的失血量 C.輸血漿和紅細胞各300ml代替丟失的全血 D.輸紅細胞懸液600ml，不必輸注全血 E.輸血漿600ml補充血容量，不必輸注紅細胞 答案：A 急性貧血輸血的適應(yīng)癥 不主張血漿補充血容量未滅活，增加傳染病危險 晶體液、人造膠體液和白蛋白則比較安全 簡單總結(jié)一下 Hb大于100g/L，不輸血 Hb小于100g/L，大于7

46、0g/L，看情況（是否缺氧） Hb小于 70g/L，輸血 （二）慢性貧血 針對病因治療，不輕易輸血 患者已通過代償能夠耐受Hb的減低 Hb減低不是輸血的最好指標，以癥狀為主 無明顯癥狀暫不輸血 血容量一般正常，有輸血指征則輸紅細胞 因為全血中的血漿有擴容作用循環(huán)超負荷 慢性貧血患者的輸血指征 Hb小于60g/L伴有明顯貧血癥狀者 貧血嚴重，雖無癥狀，但需要手術(shù)或待產(chǎn)孕婦。選擇何種紅細胞制品要根據(jù)病情決定 （三）血小板減少或功能異常 血小板生成減少輸注血小板的主要適應(yīng)癥 常見于再生障礙性貧血、惡性血液病和惡性腫瘤大劑量化療或放射治療后引起的骨髓衰竭 先天性或獲得性血小板功能異常血小板計數(shù)正常，但

47、血小板有質(zhì)的改變，血小板稀釋性減少大量輸注紅細胞或保存全血引起的 （四）凝血異常 先天性凝血異常血友病最為多見，先天性缺乏因子，用冷沉淀或因子濃縮劑治療 獲得性凝血異常其他基礎(chǔ)疾病的并發(fā)癥，如肝功能衰竭引起的出血 大量輸血也會伴發(fā)凝血功能障礙 獲得性凝血異常和稀釋性凝血功能障礙適合應(yīng)用新鮮冰凍血漿（FFP）治療。對有纖維蛋白原減少者，可輸注冷沉淀或纖維蛋白原濃縮劑 （五）嚴重感染或低蛋白血癥 抗生素難以控制的嚴重感染免疫球蛋白 低蛋白血癥白蛋白 中性粒細胞顯著減少并發(fā)的感染粒細胞集落刺激因子（G-CSF），不輕易輸注濃縮白細胞 全血、血漿或白蛋白均無營養(yǎng)補給意義。異體蛋白質(zhì)先分解成氨基酸之后參

48、與蛋白質(zhì)合成，而血漿白蛋白的半衰期約為20天，所含氨基酸釋放緩慢，必需氨基酸中的色氨酸及亮氨酸含量較低 輸全血不能增強機體抵抗力，單個供者的全血中所含抗體種類少，含量低 自身輸血: 最能減少輸血的并發(fā)癥且無傳染疾病危險，方法如下 預存自身輸血 自身稀釋法輸血 手術(shù)中血液回收 術(shù)后引流血液回輸 【真題】4.最能減少輸血的并發(fā)癥且無傳染疾病危險的是 A.輸新鮮血 B.輸新鮮冰凍血漿 C.輸濃縮紅細胞 D.輸白蛋白制劑 E.自體輸血 答案：E 二、成分輸血 （一）成分輸血的優(yōu)點： 制品容量小，有效成分高，治療效果好 使用較安全，減少輸血傳播傳染病的發(fā)生，不良反應(yīng)少 保存、使用方便 綜合利用，節(jié)約血資

49、源 【真題】22.關(guān)于成分輸血的描述，錯誤的是 A.減少輸血傳播傳染病的發(fā)生 B.治療效果不如全血好 C.輸血不良反應(yīng)少 D.節(jié)約血液資源 E.便于保存和使用 答案：B （二）成分輸血主要制品的臨床應(yīng)用 1.紅細胞懸液（添加劑紅細胞）：用多聯(lián)袋（幾個袋子連在一起）制備，先把全血離心，然后盡量移除上層血漿，再把添加劑加入紅細胞內(nèi)即制成。它不僅能使紅細胞很好地保存，而且紅細胞被添加劑稀釋，輸注更流暢。這是目前最為常用的紅細胞制品 紅細胞懸液適應(yīng)癥 血容量正常的慢性貧血需要輸血者 外傷、手術(shù)、內(nèi)出血急性失血需要輸血 小兒、老人及妊娠期并發(fā)貧血需要輸血者 紅細胞懸液劑量及用法 視病情而定，成人1單位（

50、200ml全血制得）提升Hb5g/L估算，小兒5ml/kg 提升1克/分升 充分混勻，輸血器輸注 2.濃縮紅細胞：將采集到聯(lián)袋內(nèi)的全血經(jīng)過離心使紅細胞下沉，把上層血漿移走，剩下的紅細胞和少量血漿即為濃縮紅細胞。 （1）適應(yīng)癥：與紅細胞懸液相同 （2）劑量及用法：與紅細胞懸液相同 3.少白細胞的紅細胞：從全血或紅細胞懸液中去除白細胞。 n離心法（又稱去膜法）能去除70%以上的白細胞，我國血站普遍采用 n濾器過濾法 能去除95%以上的白細胞。好的濾器能使白細胞去除率達99.9%以上，多在血庫或床邊進行 適應(yīng)癥： 多次妊娠或反復輸血已產(chǎn)生白細胞或血小板抗體引起發(fā)熱反應(yīng)的患者 準備作器官移植患者 需長期反復輸血的患者，如再障、重型地中海貧血 劑量及用法：同懸紅 【真題】7.一位體重60 kg的女患者，因外傷引起急性出血約2000ml，經(jīng)手術(shù)止血并在應(yīng)用晶體液和人造膠體液補足血容量（血壓已穩(wěn)定）的基礎(chǔ)上。宜輸注下列何種血制品 A.紅細胞懸液（添加劑紅細胞） B.保存全血 C.洗滌紅細胞 D.新鮮冰凍血漿 E.新鮮全血 答案：A 2004年考題： 準備進行骨髓移植的患者需要輸血改善貧血癥狀，首選的血液制品為（） A.全血 B.紅細胞懸液 C.少白細胞的紅細胞 D.洗滌紅細胞 E.濃縮紅細胞 答案：C 2004年考題