下肢深靜脈血栓溶栓指南

1、下肢深靜脈血栓形成介入治療 規(guī)范 深靜脈血栓形成(deep venous thrombosiDVT)：是 血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的疾病，血液 回流受阻，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙。血栓 脫落可引起肺栓塞（PE），DVT和PE合稱(chēng)為靜脈血 栓栓塞癥（VTE）。DVT一直是臨床治療的難點(diǎn)，至 今缺少系統(tǒng)、規(guī)范的治療方法。隨著血管腔內(nèi)微創(chuàng) 技術(shù)的進(jìn)步，近年來(lái)臨床上開(kāi)展了許多基于微創(chuàng)技 術(shù)之的新的綜合治療方法。主要有：導(dǎo)管介入直接 溶栓、深靜脈機(jī)械性血栓清除術(shù)、球囊擴(kuò)張和支架 置入術(shù)及超聲血栓消融術(shù)等。 病因： 1、靜脈損傷 2、血流緩慢 3、高凝狀態(tài) （Virchow 血流動(dòng)力學(xué)理論）

2、DVT危險(xiǎn)因素 1、年齡 6、醫(yī)源性因素 2、制動(dòng) 7、血管炎性疾病 3、創(chuàng)傷 8、慢性?xún)?nèi)科疾病 4、惡性腫瘤 9、原發(fā)性高凝狀態(tài) 5、外科手術(shù) 10、既往有靜脈血栓病史 臨床表現(xiàn)和分型 1、疼痛 2、肢體腫脹 3、淺靜脈擴(kuò)張或曲張 4、全身反應(yīng) DVT分型（部位） 1、中央型 2、周?chē)?3、混合型 DVT臨床發(fā)病時(shí)間分期 1、急性期：發(fā)病14天以?xún)?nèi) 2、亞急性期：發(fā)病15-28天 3、慢性期：發(fā)病28天以后 4、后遺癥期：指出現(xiàn)PTS癥狀 按嚴(yán)重程度分型 1、常見(jiàn)型DVT 2、重癥DVT： 、股青腫：下肢深靜脈嚴(yán)重淤血 、股白腫：伴動(dòng)脈持續(xù)痙攣 檢查方法 一、實(shí)驗(yàn)室檢查： 1、血漿D-二聚

3、體測(cè)定：500g L（ELISA法） 2、凝血功能檢查：PT、INR、FIB、APTT、TT 二、影像血檢查： 1、超聲多普勒檢查 2、下肢靜脈CTA 3、下肢靜脈MRA 4、放射性核素檢查 5、下肢靜脈順行造影 診斷標(biāo)準(zhǔn)及影像表現(xiàn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜脈造影 Phlebography 1923年 首次應(yīng)用于人類(lèi)，20世紀(jì)30年代得到普遍 的應(yīng)用并成為診斷靜脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn) 造影表現(xiàn)： 1、閉塞或中斷 2、充盈缺損 3、再通 4、側(cè)支循環(huán)形成 DVT治療 1、一般處理及內(nèi)科治療 2、介入治療（考慮：安全性、時(shí)效性、綜合性、長(zhǎng)期性） 一、預(yù)防和內(nèi)科治療 1、一般處理：臥床休息，抬高患肢30度，急性期 過(guò)后

4、起床活動(dòng)時(shí)應(yīng)穿彈力襪。 2、抗凝治療:首先予以普通肝素或低分子肝素抗 凝治療，一般用5-7天。肝素和華法林合用至少4-5 天。當(dāng)凝血酶原國(guó)際化比率INR2.0時(shí)停用肝素， 繼續(xù)用華法林抗凝治療至少3個(gè)月，每日劑量根據(jù) INR調(diào)整，定期復(fù)查INR，維持在2-3之間。 3、藥物溶栓：溶栓治療可減輕癥狀，但血栓很少 能完全溶解，且出血風(fēng)險(xiǎn)大。 二、介入治療 一、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療 1、適應(yīng)癥：急性期DVT； 亞急性期DVT； DVT 慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。 2、 禁忌證3 個(gè)月內(nèi)有腦出血和（或） 手術(shù)史、1 個(gè)月 內(nèi)有消化道及其他內(nèi)臟出血者和手術(shù)史； 患肢伴有較嚴(yán)重感染； 急性期髂股靜脈或全下肢DV

5、T， 血管腔內(nèi) 有大量游離血栓而未行下腔靜脈濾器置入術(shù)者； 難治性高血壓（血壓 180 110 mmHg）； 75 歲以上患者慎重選擇。 二、濾器置入術(shù) 1、適應(yīng)癥：下肢急性DVT 抗凝治療仍 有肺栓塞者深靜脈血栓形成或肺栓塞抗 凝治療失敗者既往有PE病史或可能再發(fā) PE者PE栓塞取栓術(shù)后準(zhǔn)備手術(shù)取栓， 防止術(shù)中脫落慢性肺動(dòng)脈高壓伴高危因 素者股髂靜脈血栓大于5cm以上的漂移血 栓者 嚴(yán)重心血管病或肺動(dòng)脈床閉塞超過(guò) 50%者 三、機(jī)械性血栓清除術(shù) 機(jī)械性血栓清除術(shù)包括使用大腔導(dǎo)管抽吸、 及利用血栓消融裝置清除血栓。 1 適應(yīng)證急性期DVT； 亞急性期髂股靜脈血栓。 2 禁忌證慢性期DVT； 后

6、遺癥期DVT； 三、PTA 和支架置入術(shù) 1 、適應(yīng)證不伴有急性血栓的髂股靜脈重度 受壓（Cockett 合征或MayThurner 綜合 征）；經(jīng)導(dǎo)管溶栓、血栓清除術(shù)后遺留 的髂靜脈重度狹窄和閉塞；股靜脈形態(tài)、 血流正常時(shí)的股總靜脈重度狹窄；慢性 期短段股靜脈重度狹窄（推薦作單純性PTA） 2 、禁忌證股靜脈長(zhǎng)段狹窄、閉塞；股靜 脈機(jī)化再通不全；髂股靜脈長(zhǎng)段急性期 血栓而又未置入下腔靜脈濾器者。 一、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療 1、溶栓劑一般選用尿激酶，常用劑量為20 萬(wàn) 100 萬(wàn)u d。保留 導(dǎo)管通常不超過(guò)7 d。 2、 順行溶栓： 經(jīng)患側(cè)腘靜脈穿刺插管至髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn) 行溶栓；經(jīng)患側(cè)股靜脈穿

7、刺插管至髂靜脈并保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。 3、逆行溶栓： 經(jīng)健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn) 行溶栓。經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。 4、經(jīng)動(dòng)脈留管順行溶栓：經(jīng)健側(cè)股動(dòng)脈插管至患側(cè)髂股動(dòng)脈內(nèi)， 保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。經(jīng)患側(cè)股動(dòng)脈順行插管至同側(cè)股動(dòng)脈遠(yuǎn)端 留管溶栓。 5、推薦：對(duì)局限于股靜脈中、上段的急性血栓，推薦經(jīng) 腘靜脈穿 刺，行順行溶栓；對(duì)全下肢深靜脈急性 栓形成，推薦行逆行溶栓 或經(jīng)動(dòng)脈留管順行溶栓。 操作方法 (1)、穿刺部位。主要有患側(cè)腘靜脈、患側(cè)股靜脈、健側(cè)股靜脈、左 或右側(cè)頸內(nèi)靜脈及足背靜脈以同側(cè)腘靜脈最為常用。單純髂靜脈 栓也可經(jīng)同側(cè)股靜脈插管。因從頸內(nèi)靜脈或健

8、側(cè)股靜脈途徑置 管常受到靜脈瓣膜的阻擋而影響導(dǎo)絲及導(dǎo)管的正常操作，且易 致閉塞的股淺靜脈穿透及瓣膜損傷。靜脈穿刺置管成功后，將溶 栓導(dǎo)管直接置入血栓閉塞的靜脈。腔內(nèi)，經(jīng)溶栓導(dǎo)管灌注溶栓藥 物以使閉塞部位纖溶酶原被最大限度激活從而達(dá)到直接溶栓的 目的。 (2)、溶栓導(dǎo)管。溶栓導(dǎo)管有兩種，一種是由端孔灌注的溶栓導(dǎo)管和 溶栓導(dǎo)絲組成的5F同軸灌注系統(tǒng)；另一種是多側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管。 (3)、溶栓藥物。最常用的是鏈激酶、尿激酶和nPA等，以尿激酶 為最常用。 二、機(jī)械性血栓清除術(shù) 1、經(jīng)導(dǎo)管抽吸： 使用8 12 F 導(dǎo)管鞘和導(dǎo)引 管，沿導(dǎo)絲插至血栓處，以50 ml 或30 ml 注射器反復(fù)抽吸。 2、血栓

9、消融器清除血栓： 置入7 8 F 導(dǎo)管 鞘，插入4 5 F 普通造影導(dǎo)管，注入對(duì)比 劑了解血栓的位置和范圍后，用導(dǎo)絲配合 導(dǎo)管穿過(guò)血栓。經(jīng)導(dǎo)管鞘將血栓消融器緩 慢插入，在透視監(jiān)視下推進(jìn)至近血栓處， 啟動(dòng)血栓消融器進(jìn)行血栓清除。 三、PTA 及支架置入術(shù) 1、PTA：對(duì)髂總靜脈及髂外靜脈上段阻塞，推薦從同側(cè)股 靜脈穿刺入路。對(duì)累及髂外靜脈下段、股總靜脈及股靜 脈上段的阻塞，推薦從同側(cè)腘靜脈穿刺入路。髂靜脈成 形術(shù)推薦使用直徑為10 12 mm 的球囊導(dǎo)管；股總靜脈 和股靜脈成形術(shù)推薦使用直徑8 10 mm 的球囊導(dǎo)管。 推薦使用壓力泵充盈球囊，至球囊命名壓后維持1 3 min。 2 支架植入術(shù)：

10、髂股靜脈支架置入術(shù)推薦在球囊血管成形 術(shù)后進(jìn)行。髂總靜脈及髂外靜脈上段支架植入推薦使用 直徑12 14 mm 的自膨式支架。髂外靜脈下段及股總 靜脈支架植入推 薦使用10 12 mm 的自膨式支架。 術(shù)后處理 1、術(shù)后處理： 1）在行介入性溶栓治療期間和介入性血栓清除術(shù)、PTA 及支架置入術(shù) 后，患肢宜水平位抬高30 cm或20，以利于患肢血液回流和腫脹的 消退。 2） 靜脈或動(dòng)脈內(nèi)保留導(dǎo)管溶栓后2 3 d，患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱。發(fā) 熱的原因可能為血栓溶解所致，也可能為保留的導(dǎo)管本身帶有致熱源， 也可能 上述因素兼有。這種情況通常不需特殊處理，必要時(shí)可在嚴(yán)格消毒后 更換導(dǎo)管。 3） 注意檢查和治

11、療其他可能引起患者高凝狀態(tài)的疾病，如某些惡性 腫瘤、結(jié)締組織疾病與抗磷脂血栓形成綜合征、易栓癥等。 4） 髂股靜脈支架置入后口服抗凝劑至少6 個(gè)月，要求術(shù)后1、3、6、 12 個(gè)月時(shí)門(mén)診復(fù)診；6 和12 個(gè)月時(shí)造影或多普勒超聲復(fù)查支架通暢情 況；以后每年復(fù)診1 次。如發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或閉塞且患者出現(xiàn)下肢 腫脹等癥狀，宜及時(shí)再次行支架內(nèi)介入治療。 常見(jiàn)并發(fā)癥的防治 1 、出血和溶血 2、 血管壁損傷 3 、殘留血栓和血栓復(fù)發(fā) 4、突發(fā)肺動(dòng)脈栓塞（ PE） 5 、PTA 和支架置入術(shù)后血管阻塞和再狹窄 DVT后期評(píng)估 DVT 的介入療效評(píng)價(jià)可在出院前和出院后6 個(gè)月、1 年、3 年進(jìn)行， 根據(jù)體檢

12、和造影復(fù)查結(jié)果可將療效分為4 級(jí)。 優(yōu)：患肢周徑、張力、活動(dòng)度基本正常，與健側(cè)比較治療 后周徑差 10 cm，造影示血流全部恢復(fù)或基本恢復(fù)，異 常側(cè)支血管不顯示，對(duì)比劑無(wú)滯留，管壁光滑。 良：患肢周徑、張力、活動(dòng)度接近正常，周徑差10 15 cm，造影示血流大部分恢復(fù)，有少量側(cè)支血管，對(duì) 比劑無(wú)明顯滯留，管壁較光滑。 中：患肢周徑、張力、活動(dòng)度有較明顯改善，15 cm 周徑差15 20 cm，造影示血流部分恢復(fù)，有較多側(cè) 支血管，對(duì)比劑有輕度滯留，管壁欠光滑。 差：患肢周徑、張力、活動(dòng)度無(wú)明顯改善，周徑差 20 cm，造影示血流無(wú)恢復(fù)，有大量側(cè)支血管，對(duì)比劑有明顯 滯留，管壁不光滑。 腔靜脈濾網(wǎng)植入術(shù) 具體造影方法:將導(dǎo)管開(kāi)口處置于 第三腰椎下緣或第四腰椎上緣水平, 接高壓注射器,以總量20ml,10ml/秒 速度注射造影劑,可清楚顯示腎靜脈 匯入下腔靜脈端約0.51cm長(zhǎng)度,再 結(jié)合椎體,可明確定位腎靜脈下緣位 置。 也可將濾器導(dǎo)送器外鞘管開(kāi)口端經(jīng)導(dǎo)絲直 接送至第三腰椎下緣或第四腰椎上緣