版國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目表格

1、 居民健康檔案封面編號(hào)- 居民健康檔案 姓 名： 現(xiàn) 住 址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會(huì)名稱： 建檔單位： 建 檔 人： 責(zé)任醫(yī)生： 建檔日期： 年 月 日 個(gè)人基本信息表姓名： 編號(hào)-性 別0未知的性別 1男 2女 9未說(shuō)明的性別 出生日期 身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類(lèi)型1戶籍 2非戶籍 民 族1漢族 2少數(shù)民族 血 型1 a型 2 b型 3 o型 4 ab型 5不詳 / rh陰性：1否 2是 3不詳 /文化程度1文盲及半文盲 2小學(xué) 3初中 4高中/技校/中專(zhuān) 5大學(xué)專(zhuān)科及以上 6不詳 職 業(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人

2、2專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類(lèi)的其他從業(yè)人員 婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說(shuō)明的婚姻狀況醫(yī)療費(fèi)用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6全公費(fèi) 7全自費(fèi) 8其他 /藥物過(guò)敏史1無(wú) 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 /暴 露 史1無(wú) 有：2化學(xué)品 3毒物 4射線 /既 往 史疾病1無(wú) 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病9結(jié)核病 10肝炎

3、11其他法定傳染病 12職業(yè)病 13其他 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月手 術(shù)1無(wú) 2有：名稱1 時(shí)間 / 名稱2 時(shí)間 外 傷1無(wú) 2有：名稱1 時(shí)間 / 名稱2 時(shí)間 輸 血 1無(wú) 2有：原因1 時(shí)間 / 原因2 時(shí)間 家 族 史父 親/ 母 親/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1無(wú) 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史1無(wú) 2有：疾病名稱 殘疾情況1無(wú)殘疾 2 視力殘疾 3聽(tīng)力殘疾 4言語(yǔ)殘疾 5 肢體殘疾6智力殘

4、疾 7精神殘疾 8其他殘疾 /生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú) 2油煙機(jī) 3換氣扇 4煙囪燃料類(lèi)型1液化氣 2煤 3天然氣 4沼氣 5柴火 6其他飲水1自來(lái)水 2經(jīng)凈化過(guò)濾的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他廁所1衛(wèi)生廁所 2一格或二格糞池式 3馬桶 4露天糞坑 5簡(jiǎn)易棚廁禽畜欄1單設(shè) 2室內(nèi) 3室外 健康體檢表姓名： 編號(hào)-體檢日期年 月 日責(zé)任醫(yī)生內(nèi) 容檢 查 項(xiàng) 目癥狀1無(wú)癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳

5、鳴 24乳房脹痛 25其他 /一般狀況體 溫脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側(cè)/ mmhg右 側(cè)/ mmhg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)（bmi）kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*1滿意 2基本滿意 3說(shuō)不清楚 4不太滿意 5不滿意老年人生活自理能力自我評(píng)估*1 可自理（03分） 2輕度依賴（48分）3 中度依賴（918分) 4 不能自理（19分）老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性， 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分 老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分 生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式

6、飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量平均 支開(kāi)始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 開(kāi)始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類(lèi)1白酒2啤酒3紅酒 4黃酒 其他 /職業(yè)病危害因素接觸史1無(wú) 2有（工種 從業(yè)時(shí)間 年） 毒物種類(lèi) 粉塵 防護(hù)措施1無(wú) 2有 放射物質(zhì) 防護(hù)措施1無(wú) 2有 物理因素 防護(hù)措施1無(wú) 2有 化學(xué)物質(zhì) 防護(hù)措施1無(wú) 2有 其他 防護(hù)措施1無(wú) 2有 臟器功能口 腔口唇 1紅潤(rùn) 2蒼白 3發(fā)紺 4

7、皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)咽部 1無(wú)充血 2充血 3淋巴濾泡增生視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽(tīng) 力1聽(tīng)見(jiàn) 2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成 2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作查體 眼 底*1正常 2異常 皮 膚1正常 2 潮紅 3蒼白 4發(fā)紺 5黃染 6色素沉著 7其他 鞏 膜1正常 2 黃染 3充血 4其他 淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1無(wú) 2干羅音 3濕羅音 4其他 心 臟心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對(duì)不齊雜音：1無(wú) 2有 腹 部壓痛：1無(wú) 2有 包塊：1無(wú) 2有 肝

8、大：1無(wú) 2有 脾大：1無(wú) 2有 移動(dòng)性濁音：1無(wú) 2有 下肢水腫1無(wú) 2單側(cè) 3雙側(cè)不對(duì)稱 4雙側(cè)對(duì)稱 足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 肛門(mén)指診*1未及異常 2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 乳 腺*1未見(jiàn)異常 2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊 5其他 /婦科*外陰1未見(jiàn)異常 2異常 陰道1未見(jiàn)異常 2異常 宮頸1未見(jiàn)異常 2異常 宮體1未見(jiàn)異常 2異常 附件1未見(jiàn)異常 2異常 其 他*輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白_g/l 白細(xì)胞_109/l 血小板_109/l 其他_尿常規(guī)*尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_空腹血糖*_mmol/l 或 _mg/

9、dl心電圖*1正常 2異常 尿微量白蛋白*_mg/dl大便潛血*1陰性 2陽(yáng)性 糖化血紅蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽(yáng)性肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 u/l 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 u/l白蛋白 g/l 總膽紅素 mol/l結(jié)合膽紅素 mol/l 腎功能*血清肌酐 mol/l 血尿素氮 mmol/l血鉀濃度 mmol/l 血鈉濃度 mmol/l血 脂*總膽固醇 mmol/l 甘油三酯 mmol/l血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/l血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/l胸部x線片*1正常 2異常 b 超*1正常 2異常 宮頸涂片*1正常 2異常 其 他*中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)*平和質(zhì)1是 2基本是 氣虛質(zhì)1是

10、 2傾向是陽(yáng)虛質(zhì)1是 2傾向是陰虛質(zhì)1是 2傾向是痰濕質(zhì)1是 2傾向是濕熱質(zhì)1是 2傾向是血瘀質(zhì)1是 2傾向是氣郁質(zhì)1是 2傾向是特秉質(zhì)1是 2傾向是現(xiàn)存主要健康問(wèn)題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 /腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 /心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7其他 /血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動(dòng)脈瘤 3動(dòng)脈閉塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障5其他 /神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 其

11、他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/家 庭病床史建/撤床日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康評(píng)價(jià)1體檢無(wú)異常 2有異常 異常1 異常2 異常3 異常4 健康指導(dǎo) 1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診/危險(xiǎn)因素控制： / 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標(biāo) ） 6建議接種疫苗 7其他 接診記錄表姓名： 編號(hào)-就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評(píng)估：處置計(jì)劃： 醫(yī)生簽字： 接診日期： 年 月 日填表說(shuō)明1本表

12、供居民由于急性或短期健康問(wèn)題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過(guò)程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫(xiě)。2就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。3就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。4評(píng)估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問(wèn)題評(píng)估。5處置計(jì)劃：指在評(píng)估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等。 會(huì)診記錄表 姓名： 編號(hào)-會(huì)診原因：會(huì)診意見(jiàn)：會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱會(huì)診醫(yī)生簽字 責(zé)任醫(yī)生： 會(huì)診日期： 年 月 日填表說(shuō)明1本表供居民接受會(huì)診服務(wù)時(shí)使用。2會(huì)診原因：責(zé)任

13、醫(yī)生填寫(xiě)患者需會(huì)診的主要情況。3會(huì)診意見(jiàn)：責(zé)任醫(yī)生填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見(jiàn)。4會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：填寫(xiě)會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱并簽署會(huì)診醫(yī)生姓名。來(lái)自同一醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生可以只填寫(xiě)一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。 雙向轉(zhuǎn)診單-存 根患者姓名 性別 年齡 檔案編號(hào) 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位 科室 接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日-雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過(guò)： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名

14、稱）年 月 日-填表說(shuō)明 1本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。2初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。3主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診時(shí)存在的主要臨床問(wèn)題。4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。-存 根患者姓名 性別 年齡 病案號(hào) 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)回 單位 接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日-雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請(qǐng)予以接診。 診斷結(jié)果 住院病案號(hào) 主要檢查結(jié)果：治療經(jīng)過(guò)、下一步治療方案及康復(fù)建議： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱）年 月

15、日-填表說(shuō)明 1本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫(xiě)。2主要檢查結(jié)果：填寫(xiě)患者接受檢查的主要結(jié)果。3治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。4康復(fù)建議：填寫(xiě)經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。 居民健康檔案信息卡姓名性別出生日期年 月 日健康檔案編號(hào)-abo血型a b o abrh血型rh陰性 rh陽(yáng)性 不詳慢性病患病情況：無(wú) 高血壓 糖尿病 腦卒中 冠心病 哮喘 職業(yè)病 其他疾病 過(guò)敏史：（正面） （反面）家庭住址家庭電話緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人電話建檔機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系電話責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士聯(lián)系電話其他說(shuō)明：填表說(shuō)明1居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實(shí)填寫(xiě)，應(yīng)

16、與健康檔案對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的填寫(xiě)內(nèi)容一致。2過(guò)敏史：過(guò)敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過(guò)敏，請(qǐng)寫(xiě)明過(guò)敏物質(zhì)名稱。 健康教育活動(dòng)記錄表活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：活動(dòng)主題：組織者：接受健康教育人員類(lèi)別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類(lèi)及數(shù)量：活動(dòng)內(nèi)容：活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后書(shū)面材料 圖片材料 印刷材料 影音材料 簽到表其他材料 填表人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）：填表時(shí)間： 年 月 日預(yù)防接種卡姓名 編號(hào)-性別： 出生日期： 年 月 日監(jiān)護(hù)人姓名： 與兒童關(guān)系： 聯(lián)系電話： 家庭現(xiàn)住址： 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）戶籍地址：1同家庭地址 2

17、省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）遷入時(shí)間： 年 月 日 遷出時(shí)間： 年 月 日 遷出原因： 疫苗異常反應(yīng)史： 接種禁忌： 傳染病史: 建卡日期： 年 月 日 建卡人： 疫苗與劑次接種日期接種部位疫苗批號(hào)接種醫(yī)生備注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻風(fēng)疫苗麻腮風(fēng)疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12a群流腦疫苗12a+c群流腦疫苗12乙腦（減毒）活疫苗12乙腦滅活疫苗1234甲肝減毒活疫苗甲肝滅活疫苗12其他疫苗填表說(shuō)明1姓名：根據(jù)兒童居民身份證的姓名填寫(xiě)?？蓵喝?，兒童取名后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充記錄。2出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫(xiě)，如19490101。3監(jiān)護(hù)人

18、姓名：只填寫(xiě)一個(gè)，并在“與兒童關(guān)系”中注明母親、父親或其他關(guān)系。4家庭現(xiàn)住址：只填寫(xiě)至鄉(xiāng)級(jí)。5戶籍住址：若同家庭現(xiàn)住址，則在“同家庭現(xiàn)住址”前數(shù)字1上劃“”，若不同，請(qǐng)具體填寫(xiě)只填寫(xiě)至鄉(xiāng)級(jí)。6異常反應(yīng)史、接種禁忌和傳染病史：在每次接種前詢問(wèn)后填寫(xiě)。7每次完成接種后，接種醫(yī)生應(yīng)將接種日期、接種部位、疫苗批號(hào)、生產(chǎn)企業(yè)、接種單位等內(nèi)容登記到預(yù)防接種證中，并及時(shí)簽名；同時(shí)將接種日期、接種部位、疫苗批號(hào)、接種醫(yī)生等內(nèi)容登記到兒童預(yù)防接種卡中。其中，“接種部位”只填寫(xiě)注射用疫苗的接種部位：左側(cè)用1表示，右側(cè)用2表示；“有效日期”指有效截止日期。8“備注”欄用于記錄某疫苗某劑次接種的其他重要信息,例如：接

19、種乙肝疫苗的種類(lèi)（酵母苗/cho苗）、接種百白破疫苗的種類(lèi)（全細(xì)胞苗/無(wú)細(xì)胞苗）、特殊情況下的不同接種劑量等等。9接種其他疫苗時(shí)，按上述內(nèi)容進(jìn)行登記。新生兒家庭訪視記錄表姓名： 編號(hào)性 別0未知的性別 1男 2女9未說(shuō)明的性別出生日期 身份證號(hào)家庭住址父 親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期 母 親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期 出生孕周 周 母親妊娠期患病情況 1糖尿病 2妊娠期高血壓 3其他 助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱 出生情況 1順產(chǎn) 2胎頭吸引 3產(chǎn)鉗 4剖宮 5雙多胎 6臀位 7其他 /新生兒窒息 1無(wú) 2有 (apgar評(píng)分：1分鐘 5分鐘 不詳）是否有畸型 1無(wú) 2有 新生兒聽(tīng)力篩查 1通過(guò) 2未通過(guò) 3未篩

20、查4不詳新生兒疾病篩查：1甲低 2 苯丙酮尿癥 3其他遺傳代謝病 新生兒出生體重 kg 目前體重 kg出生身長(zhǎng) cm喂養(yǎng)方式 1純母乳 2混合 3人工*吃奶量 ml/次*吃奶次數(shù) 次/日*嘔吐 1 無(wú) 2 有*大便 1糊狀 2 稀*大便次數(shù) 次/日體溫 脈率 次/分鐘呼吸頻率 次/分鐘面色1紅潤(rùn) 2黃染 3其他 黃疸部位1面部 2軀干 3四肢4 手足前囟 cm cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼外觀 1未見(jiàn)異常 2異常 四肢活動(dòng)度 1未見(jiàn)異常 2異常 耳外觀 1未見(jiàn)異常 2異常 頸部包塊 1無(wú) 2有 鼻 1未見(jiàn)異常 2異常 皮膚 1未見(jiàn)異常 2濕疹 3糜爛 4其他 口 腔 1未見(jiàn)異常 2

21、異常 肛門(mén) 1未見(jiàn)異常 2異常 心肺聽(tīng)診 1未見(jiàn)異常 2異常 外生殖器 1未見(jiàn)異常 2異常 腹部觸診 1未見(jiàn)異常 2異常 脊柱 1未見(jiàn)異常 2異常 臍帶 1未脫 2脫落 3臍部有滲出 4其他 轉(zhuǎn)診建議 1無(wú) 2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 指導(dǎo) 1喂養(yǎng)指導(dǎo) 2發(fā)育指導(dǎo) 3防病指導(dǎo) 4預(yù)防傷害指導(dǎo) 5口腔保健指導(dǎo)/本次訪視日期 年 月 日下次隨訪地點(diǎn)下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表姓名： 編號(hào)月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重（kg） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身長(zhǎng)（cm） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下頭圍（cm）-體格檢查面色

22、1紅潤(rùn)2黃染3其他1紅潤(rùn)2黃染3其他1紅潤(rùn) 2其他1紅潤(rùn) 2其他皮膚1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常前囟1閉合 未閉 cm cm1閉合 未閉 cm cm1閉合 未閉 cm cm1閉合 未閉 cm cm頸部包塊1有 2 無(wú)1有 2 無(wú)1有 2 無(wú)眼外觀1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常耳外觀1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常聽(tīng)力1通過(guò)2未通過(guò)口腔1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常出牙數(shù)（顆） 出牙數(shù)（顆） 心肺1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常腹部1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)

23、異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常-臍部1未脫 2脫落3臍部有滲出4其他 1未見(jiàn)異常2異常四肢1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異?？梢韶E病癥狀1無(wú) 2夜驚3多汗 4煩躁1無(wú) 2夜驚3多汗 4煩躁1無(wú) 2夜驚3多汗 4煩躁可疑佝僂病體征 1無(wú)2顱骨軟化3方顱4枕禿1無(wú)2顱骨軟化3方顱4枕禿1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征肛門(mén)/外生殖器1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常血紅蛋白值 g/l g/l g/l g/l戶外活動(dòng) 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/日服用維生素d iu/日 i

24、u/日 iu/日 iu/日發(fā)育評(píng)估1通過(guò) 2未過(guò)1通過(guò) 2未過(guò)1通過(guò) 2未過(guò)1通過(guò) 2未過(guò)兩次隨訪間患病情況1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 指導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名12歲兒童健康檢查記錄表姓名： 編號(hào)月（年）

25、齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身長(zhǎng)(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下體格檢查面色1紅潤(rùn) 2其他1紅潤(rùn) 2其他1紅潤(rùn) 2其他1紅潤(rùn) 2其他皮膚1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常前囟1閉合 未閉 cm cm1閉合 未閉 cm cm1閉合 未閉 cm cm眼外觀1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常耳外觀1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常聽(tīng)力1通過(guò)2未通過(guò)1通過(guò)2未通過(guò)出牙/齲齒數(shù)（顆）/心肺1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常腹部1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常四肢1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常步態(tài)1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異?？梢韶E病體征1“o”型腿 2“x”型腿1“o”型腿2“x”型腿1“o”型腿2“x”型腿血紅蛋白值 g/l g/l戶外活動(dòng) 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/日服用維生素d iu/日 iu/日 iu/日發(fā)育評(píng)估