事故預(yù)防原理

1、 防止事故，首先必須弄清事故發(fā)生和控制原理，防止事故，首先必須弄清事故發(fā)生和控制原理， 即事故預(yù)防原理。即事故預(yù)防原理。 所謂所謂事故預(yù)防原理事故預(yù)防原理，主要是闡明事故是怎樣發(fā)，主要是闡明事故是怎樣發(fā) 生的、為什么會(huì)發(fā)生、以及如何采取措施防止事故生的、為什么會(huì)發(fā)生、以及如何采取措施防止事故 的理論體系。它以傷亡事故為研究對(duì)象，探討事故的理論體系。它以傷亡事故為研究對(duì)象，探討事故 致因因素及其相互關(guān)系、事故致因因素控制等方面致因因素及其相互關(guān)系、事故致因因素控制等方面 的問題。的問題。 中國(guó)職業(yè)安全健康管理體系注冊(cè)審核員培訓(xùn)（中國(guó)職業(yè)安全健康管理體系注冊(cè)審核員培訓(xùn)（2002） 國(guó)家經(jīng)貿(mào)委安全科

2、學(xué)技術(shù)研究中心國(guó)家經(jīng)貿(mào)委安全科學(xué)技術(shù)研究中心 第2頁(yè) 1事故是一種發(fā)生在人類生產(chǎn)、生活活動(dòng)中的特殊事 件，人類的任何生產(chǎn)、生活活動(dòng)過程中都可能發(fā)生事 故。（普遍性） 2事故是一種突發(fā)的、出乎人們意料的事件。由于導(dǎo) 致事故發(fā)生的原因非常復(fù)雜，往往包括許多偶然因素， 因而事故的發(fā)生具有隨機(jī)性。在一起事故發(fā)生之前， 人們無(wú)法準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)什么時(shí)候、什么地方、發(fā)生什么 樣的事故。（隨機(jī)性） 3事故是一種迫使進(jìn)行著的生產(chǎn)、生活活動(dòng)暫時(shí)或永 久停止的事件。事故中斷、終止了人們正常活動(dòng)的進(jìn) 行，必然給人們的生產(chǎn)、生活帶來(lái)某種形式的影響。 因此，事故是一種違背人們意愿不希望發(fā)生的事件。 （破壞性） 事故的特點(diǎn) 個(gè)

3、別人容易發(fā)生事故，存在穩(wěn)定的個(gè)人內(nèi)在傾向。個(gè)別人容易發(fā)生事故，存在穩(wěn)定的個(gè)人內(nèi)在傾向。 19191919年，格林伍德、伍茲研究發(fā)現(xiàn)：年，格林伍德、伍茲研究發(fā)現(xiàn)： 事故頻發(fā)傾向者的存在，是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因事故頻發(fā)傾向者的存在，是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因 事故頻發(fā)傾向者的性格特征：事故頻發(fā)傾向者的性格特征：感情沖動(dòng)，容易興奮；脾氣暴感情沖動(dòng)，容易興奮；脾氣暴 躁；厭倦工作、沒有耐心；慌躁；厭倦工作、沒有耐心；慌慌張慌張張、不沉著；動(dòng)作生硬，工張、不沉著；動(dòng)作生硬，工 作效率低；喜怒無(wú)常、感情多變；理解能力低，判斷和思考能作效率低；喜怒無(wú)常、感情多變；理解能力低，判斷和思考能 力差；極度喜悅和悲

4、傷；缺乏自制力；處理問題輕率、冒失；力差；極度喜悅和悲傷；缺乏自制力；處理問題輕率、冒失； 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)遲鈍，動(dòng)作不靈活。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)遲鈍，動(dòng)作不靈活。 預(yù)防措施預(yù)防措施：人員職業(yè)適應(yīng)性分析；人事調(diào)整 某些人員某些人員, ,在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故 的傾向。的傾向。 事故遭遇傾向者的身心特點(diǎn)：事故遭遇傾向者的身心特點(diǎn)：患心臟病者進(jìn)行高強(qiáng)度勞動(dòng)患心臟病者進(jìn)行高強(qiáng)度勞動(dòng); ; 患有恐高癥者進(jìn)行登高作業(yè)患有恐高癥者進(jìn)行登高作業(yè); ;有色盲者從事駕駛工作等有色盲者從事駕駛工作等 對(duì)策措施對(duì)策措施：人員職業(yè)適應(yīng)性分析；人事調(diào)整 二、二、 海因里希海因里希事故因果連鎖論事故

5、因果連鎖論 該理論認(rèn)為：事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，盡管該理論認(rèn)為：事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件，盡管 事故發(fā)生可能在某一瞬間，卻是一系列互為因果的原因事事故發(fā)生可能在某一瞬間，卻是一系列互為因果的原因事 件相繼發(fā)生的結(jié)果。件相繼發(fā)生的結(jié)果。 人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果人員傷亡的發(fā)生是事故的結(jié)果事故的發(fā)生是由于（事故的發(fā)生是由于（1 1）人的不）人的不 安全行為，（安全行為，（2 2）物的不安全狀態(tài)；）物的不安全狀態(tài)；-人的不安全行為或物的不安全人的不安全行為或物的不安全 狀態(tài)是由于人的缺點(diǎn)造成的；狀態(tài)是由于人的缺點(diǎn)造成的；-人的缺點(diǎn)是由于不良環(huán)境誘發(fā)的，人的缺點(diǎn)是由于不良環(huán)境誘發(fā)的， 或由

6、于先天遺傳因素造成的?；蛴捎谙忍爝z傳因素造成的。 海因里希事故因果連鎖過程：遺傳及社會(huì)環(huán)境海因里希事故因果連鎖過程：遺傳及社會(huì)環(huán)境-人的人的 缺點(diǎn)缺點(diǎn)-人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)-事故事故-傷害傷害 遺 傳 環(huán) 境 人 的 缺 點(diǎn) 不 安 全 行 為 事 故 傷 亡 不 安 全 狀 態(tài) 海因里希海因里希事故因果連鎖論事故因果連鎖論 海因里希認(rèn)為：防止事故發(fā)生重點(diǎn)是-防止人的 不安全行為，消除物的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖 進(jìn)程，避免事故發(fā)生。 海因里希的事故因果連鎖論，提出了人海因里希的事故因果連鎖論，提出了人 的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的不安全行為

7、和物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故 的直接原因這個(gè)工業(yè)安全中最重要、最基本的直接原因這個(gè)工業(yè)安全中最重要、最基本 的問題。的問題。 但是，海因里希理論也和事故頻發(fā)傾向但是，海因里希理論也和事故頻發(fā)傾向 理論一樣，把大多數(shù)工業(yè)事故的責(zé)任都?xì)w因理論一樣，把大多數(shù)工業(yè)事故的責(zé)任都?xì)w因 于人的缺點(diǎn)等，表現(xiàn)出時(shí)代的局限性。于人的缺點(diǎn)等，表現(xiàn)出時(shí)代的局限性。 三、三、 博德的因果連鎖理論博德的因果連鎖理論 (2)控制不足管理 事故因果連鎖中一個(gè)最重要的因素是安全管理。控制是 管理機(jī)能(計(jì)劃、組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)及控制)中的一種機(jī)能。 安全管理中的控制是指失誤控制；包括對(duì)人的不安全行為、 物的不安全狀態(tài)的控制。它是安全

8、管理工作的核心。 (1)基本原因起源論 為了從根本上預(yù)防事故，必須查明事故的基本原因，并 針對(duì)查明的基本原因采取對(duì)策。 基本原因包括個(gè)人原因及與工作有關(guān)的原因。個(gè)人原因 包括缺乏知識(shí)或技能，動(dòng)機(jī)不正確，身體上或精神上的問 題。工作方面的原因包括操作規(guī)程不合適，設(shè)備、材料不 合格，通常的磨損及異常的使用方法等，以及溫度、壓力、 濕度、粉塵、有毒有害氣體、蒸汽；通風(fēng)、噪聲、照明、 周圍的狀況(容易滑倒的地面、障礙物、不可靠的支持物、 有危險(xiǎn)的物體)等環(huán)境因素。只有找出這些基本原因才能有 效地控制事故的發(fā)生。 所謂起源論，是在于找出問題的基本的、背后的原因， 而不僅停留在表面的現(xiàn)象上。只有這樣，才能

9、實(shí)現(xiàn)有效地 控制。 (2)直接原因直接原因征兆征兆 不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因，是一不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因，是一 種表面的現(xiàn)象。但是，直接原因不過是深層原因的征兆。種表面的現(xiàn)象。但是，直接原因不過是深層原因的征兆。 在實(shí)際工作中，如果只抓住了作為表面現(xiàn)象的直接原因在實(shí)際工作中，如果只抓住了作為表面現(xiàn)象的直接原因 而不追究其背后隱藏的深層原因，就永遠(yuǎn)不能從根本上而不追究其背后隱藏的深層原因，就永遠(yuǎn)不能從根本上 杜絕事故的發(fā)生。另一方面，安全管理人員應(yīng)該能夠預(yù)杜絕事故的發(fā)生。另一方面，安全管理人員應(yīng)該能夠預(yù) 測(cè)及發(fā)現(xiàn)這些作為管理缺陷的征兆的直接原因，采取恰測(cè)及發(fā)現(xiàn)這些作

10、為管理缺陷的征兆的直接原因，采取恰 當(dāng)?shù)母纳拼胧?；同時(shí)，為了在經(jīng)濟(jì)上可能及實(shí)際可能的當(dāng)?shù)母纳拼胧?；同時(shí)，為了在經(jīng)濟(jì)上可能及實(shí)際可能的 情況下采取長(zhǎng)期的控制對(duì)策，必須努力找出其基本原因。情況下采取長(zhǎng)期的控制對(duì)策，必須努力找出其基本原因。 (3)控制不足管理 事故因果連鎖中一個(gè)最重要的因素是安全管理?？刂剖?管理機(jī)能(計(jì)劃、組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)及控制)中的一種機(jī)能。 安全管理中的控制是指失誤控制；包括對(duì)人的不安全行為、 物的不安全狀態(tài)的控制。它是安全管理工作的核心。 (4)事故事故接觸接觸 從實(shí)用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導(dǎo)致人員從實(shí)用的目的出發(fā)，往往把事故定義為最終導(dǎo)致人員 肉體損傷、死亡，財(cái)

11、物損失的，不希望的事件。但是，越肉體損傷、死亡，財(cái)物損失的，不希望的事件。但是，越 來(lái)越多的安全專業(yè)人員從能量的觀點(diǎn)把事故看作是人的身來(lái)越多的安全專業(yè)人員從能量的觀點(diǎn)把事故看作是人的身 體或構(gòu)筑物、設(shè)備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與體或構(gòu)筑物、設(shè)備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與 妨礙正常生理活動(dòng)的物質(zhì)的接觸。于是，防止事故就是防妨礙正常生理活動(dòng)的物質(zhì)的接觸。于是，防止事故就是防 止接觸。為了防止接觸，可以通過改進(jìn)裝置、材料及設(shè)施止接觸。為了防止接觸，可以通過改進(jìn)裝置、材料及設(shè)施 防止能量釋放，通過訓(xùn)練提高工人識(shí)別危險(xiǎn)的能力、佩戴防止能量釋放，通過訓(xùn)練提高工人識(shí)別危險(xiǎn)的能力、佩戴 個(gè)人保

12、護(hù)用品等來(lái)實(shí)現(xiàn)。個(gè)人保護(hù)用品等來(lái)實(shí)現(xiàn)。 (5)傷害傷害損壞損壞損失損失 事故后果包括人員傷害和財(cái)物損壞，二者統(tǒng)稱事故后果包括人員傷害和財(cái)物損壞，二者統(tǒng)稱 為損失。為損失。 在許多情況下，可以采取恰當(dāng)?shù)拇胧┦故鹿试煸谠S多情況下，可以采取恰當(dāng)?shù)拇胧┦故鹿试?成的損失最大限度地減少。例如，對(duì)受傷人員的迅成的損失最大限度地減少。例如，對(duì)受傷人員的迅 速搶救以減少傷亡；對(duì)設(shè)備進(jìn)行搶修以減少損失，速搶救以減少傷亡；對(duì)設(shè)備進(jìn)行搶修以減少損失， 加強(qiáng)對(duì)人員的培訓(xùn)和應(yīng)急訓(xùn)練以提高人員對(duì)事故和加強(qiáng)對(duì)人員的培訓(xùn)和應(yīng)急訓(xùn)練以提高人員對(duì)事故和 事件的應(yīng)對(duì)能力等。事件的應(yīng)對(duì)能力等。 四、四、 現(xiàn)代事故現(xiàn)代事故因果連鎖論因

13、果連鎖論 管 理 失 誤 起因 物 加害 物 行為人 不安全狀態(tài) 不安全行為 事故 人 物 企業(yè)職工傷亡事故分類企業(yè)職工傷亡事故分類（GB/6441-86GB/6441-86） 現(xiàn)代安全理論認(rèn)為：人的不安全行為或物的不安全狀 態(tài)是事故的直接原因；間接原因是人的缺點(diǎn)；根本原因是 管理失誤。 預(yù)防控制事故首先要在管理上下功夫，從控制間接因 素入手，來(lái)控制人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，最終 防止事故的發(fā)生。 五、五、 能量觀點(diǎn)的能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖事故因果連鎖 調(diào)查傷亡事故原因發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)傷亡事故都是調(diào)查傷亡事故原因發(fā)現(xiàn)：大多數(shù)傷亡事故都是 因?yàn)檫^量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換因?yàn)檫^量的

14、能量，或干擾人體與外界正常能量交換 的風(fēng)險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放引起的，并且這種過量能量的風(fēng)險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放引起的，并且這種過量能量 或風(fēng)險(xiǎn)物質(zhì)的釋放都是由于人的不安全行為或物的或風(fēng)險(xiǎn)物質(zhì)的釋放都是由于人的不安全行為或物的 不安全狀態(tài)造成。不安全狀態(tài)造成。 能量觀點(diǎn)的能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖事故因果連鎖 事故-能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放-人的不安全行為 和物的不安全狀態(tài)-管理失誤、控制不力、員工素質(zhì) 基本原因： -企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的安全政策及決策：安全目標(biāo)；資源配 置；信息利用；職責(zé)分工；教育培訓(xùn)等； -個(gè)人因素：知識(shí)、能力、素質(zhì)、態(tài)度、反應(yīng)、興趣 -環(huán)境因素：氣候、地理位置等 預(yù)防事故思路：防止能量或危險(xiǎn)物質(zhì)

15、意外釋 放、防止人體與過量能量或危險(xiǎn)物質(zhì)接觸。 六、六、 軌跡交叉理論軌跡交叉理論 社會(huì)因素安全缺陷 不安全行為 不安全狀態(tài) 起因物致害物 肇事人 受害人 事故事故 物的原因 人的原因 接 觸 基礎(chǔ)原因間接原因直接原因事故經(jīng)過 當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài) 在各自發(fā)展過程中，在人的運(yùn)動(dòng)軌跡與物 的運(yùn)動(dòng)軌跡發(fā)生意外交叉-導(dǎo)致事故發(fā)生。 七、七、 金字塔模型金字塔模型 金字塔模型，又稱事故金字塔。 1：29：300的比例說明了事故發(fā)生頻率與傷害嚴(yán)重程度 之間的普遍規(guī)律。 事故結(jié)果為輕微傷害及無(wú)傷害的情況是大量的，在這些 輕微傷害和無(wú)傷害事故背后，隱藏著與 造成嚴(yán)重傷害事故相同的原因。 因此，預(yù)

16、防事故要從杜絕輕 微傷害和無(wú)傷害事故做起。 1起重傷 29起輕傷 10000個(gè)不安全因素 300起無(wú)傷害事件 金字塔模型 八、八、 系統(tǒng)安全觀點(diǎn)的系統(tǒng)安全觀點(diǎn)的事故因果連鎖事故因果連鎖 所謂所謂系統(tǒng)安全系統(tǒng)安全，是在系統(tǒng)壽命期間內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全工程和，是在系統(tǒng)壽命期間內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全工程和 管理方法，辨識(shí)系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)源，并采取控制措施使其風(fēng)險(xiǎn)管理方法，辨識(shí)系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)源，并采取控制措施使其風(fēng)險(xiǎn) 性最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時(shí)間和成本范圍內(nèi)達(dá)到性最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時(shí)間和成本范圍內(nèi)達(dá)到 最佳的安全程度。最佳的安全程度。 系統(tǒng)安全認(rèn)為系統(tǒng)安全認(rèn)為：系統(tǒng)中存在的危險(xiǎn)源是事故發(fā)生的根本原：系

17、統(tǒng)中存在的危險(xiǎn)源是事故發(fā)生的根本原 因，防止事故就是消除、控制系統(tǒng)中的危險(xiǎn)源。因，防止事故就是消除、控制系統(tǒng)中的危險(xiǎn)源。 第一類危險(xiǎn)源第一類危險(xiǎn)源：可能發(fā)生意外釋放的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)。（本質(zhì)、根源） 第二類危險(xiǎn)源第二類危險(xiǎn)源：可能導(dǎo)致能量或危險(xiǎn)物質(zhì)約束或限制措施破壞或失控的 各種因素。（條件與管理） 系統(tǒng)安全觀點(diǎn)的系統(tǒng)安全觀點(diǎn)的事故因果連鎖事故因果連鎖 能 量 傷 損 害 壞 屏 蔽 失 效 能 量 釋 放 人 失 誤 環(huán) 境 因 素 物 的 故 障 事 故 案例分析案例分析4： 開縣井噴事故分析開縣井噴事故分析 開縣井噴事故過程演示開縣井噴事故過程演示 開縣井噴及失控原因分析 井噴原因分析井噴

18、原因分析 溢流原因分析：由于鉆井液循環(huán)時(shí)間不 足；起鉆時(shí)未按規(guī)定及時(shí)灌注泥漿；造成 了實(shí)際井底壓力比設(shè)計(jì)應(yīng)達(dá)到的井底壓力 降低了12.1MPa。 井噴失控原因分析 井噴完全失控影響因素： 沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)溢流； 鉆具組合未裝回壓閥； 防噴器組中沒有安裝剪切閘板防噴器； 儀器操作人員缺乏回壓閥安裝知識(shí)。 井噴失控原因： 1. 直接原因: 點(diǎn)火不及時(shí), 應(yīng)急救援系統(tǒng) 不健全； 2. 根本原因: 制度與機(jī)制缺失。 應(yīng)急決策失誤應(yīng)急決策失誤 關(guān)閉旋塞閥關(guān)閉旋塞閥 滅火器滅火器 滅頂驅(qū)火滅頂驅(qū)火 按系統(tǒng)安全的觀點(diǎn)，人也是構(gòu)成系統(tǒng)的一種元素，當(dāng)按系統(tǒng)安全的觀點(diǎn)，人也是構(gòu)成系統(tǒng)的一種元素，當(dāng) 人作為一種系統(tǒng)元素發(fā)揮功能時(shí)，會(huì)發(fā)生失誤。人作為一種系統(tǒng)元素發(fā)揮功能時(shí)，會(huì)發(fā)生失誤。人失誤人失誤是是 指人的行為結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo)，或超出了可接受的界指人的行為結(jié)果偏離了規(guī)定的目標(biāo)，或超出了可接受的界 限，并產(chǎn)生了不良的后果。人的不安全行為也是一種人失限，并產(chǎn)生了不良的后果。人的不安全行為也是一種人失 誤。一般來(lái)講，誤。一般來(lái)講，不安全行為不安全行為是操作者在生產(chǎn)過程中發(fā)生的、是操作者在生產(chǎn)過程中發(fā)生的、 直接導(dǎo)致事故的人失誤，是人失誤的特例。直接導(dǎo)致事故的人失誤，