頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的影像學(xué)鑒別-協(xié)和

1、頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的影像學(xué)鑒別頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的影像學(xué)鑒別 背背 景景 目前目前 血管狹窄程度與頸動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生TIA或缺血性 腦卒中密切相關(guān)；且為手術(shù)適應(yīng)癥制定的重要依 據(jù)。 但是但是 1、部分頸動(dòng)脈狹窄病人從斑塊開(kāi)始形成到管腔閉 塞全過(guò)程均未出現(xiàn)TIA或缺血性腦卒中的癥狀； 2、部分頸動(dòng)脈“輕度狹窄”的病人即出現(xiàn)TIA或缺血 性腦卒中的癥狀； 因此：血管狹窄程度并非為解釋癥狀的唯一指標(biāo)。因此：血管狹窄程度并非為解釋癥狀的唯一指標(biāo)。 易損斑塊易損斑塊 1989年，Muller等提出了“易損斑塊易損斑塊”的概念， 即具有破裂傾向的粥樣硬化斑塊，并指出 此類(lèi)斑塊通常具有大的脂質(zhì)核心、薄纖維 帽及

2、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。 2003年，Naghavi等完善了易損斑塊的定義， 將其定義為具有血栓形成傾向或極有可能 快速進(jìn)展 的“罪犯斑塊罪犯斑塊” ，涵蓋了各類(lèi)具有 形成血栓和/或快速進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)斑塊的形態(tài)學(xué) 特征。 易損斑塊易損斑塊 1、定義（AHA）： 易引起血栓形成或進(jìn)展迅速的斑塊。 2、病理特點(diǎn) 脂質(zhì)核心(40%) 薄壁纖維帽 斑塊內(nèi)出血 散在鈣化 炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 新生血管化 表面潰瘍 血栓形成 血管重塑 超聲 斑塊形態(tài)： 識(shí)別破裂或潰瘍，敏感性僅為41%。 回聲性質(zhì)： 不均勻低回聲多見(jiàn)于斑塊內(nèi)出血或脂質(zhì)核心（伴 壞死），均勻中強(qiáng)等回聲是纖維成分的超聲下表 現(xiàn)。 2014年Stroke的meta（7

3、557病例）無(wú)回聲斑塊vs回 聲斑塊：發(fā)生腦卒中RR為2.31（95%CI，1.58-3.39 ） 。 超聲造影超聲造影 可鑒別血管外膜及斑塊內(nèi)微血管； 斑塊血管化多見(jiàn)于低回聲斑塊； 合并高膽固醇血癥的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：抗動(dòng) 脈粥樣硬化治療后，超聲造影結(jié)果示：斑 塊內(nèi)血管化程度降低。 超聲 MRI (1) 壞死脂質(zhì)核心（壞死脂質(zhì)核心（LRNC）伴（或）纖維帽破裂）伴（或）纖維帽破裂 2006年MRI隨訪154例50-79%無(wú)癥狀患者3年： 結(jié)果：結(jié)果：薄壁或破裂的纖維帽、較大脂質(zhì)核心是缺血性神經(jīng) 癥狀的有效預(yù)測(cè)因子。 2010年多中心334例患者影響資料示： 結(jié)果：結(jié)果：LRNC是頸動(dòng)脈斑塊去穩(wěn)定

4、化的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，并提 出CA score系統(tǒng)： 1分：分：纖維帽最大厚度 2 mm； 2分：分：纖維帽最大厚度 2 mm、且LRNC面積小于20%； 3分：分： LRNC面積20%40%； 4分：分： LRNC面積 40%； CA score評(píng)分診斷IPH（AUC 0.91）、FC rupture（AUC 0.93） MRI 2013年一研究利用CA score評(píng)分系統(tǒng)前瞻觀察了73例病人， 隨訪3年； 結(jié)果：結(jié)果：CA score與新發(fā)生的纖維帽破裂及斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心 增大明顯相關(guān)。 MRI （2）斑塊內(nèi)出血）斑塊內(nèi)出血 2005年MRI隨訪31例頸動(dòng)脈狹窄患者18月： 結(jié)果：結(jié)果：IPH與

5、未來(lái)斑塊破裂明顯相關(guān)，且IPH與后續(xù)IPH有關(guān) ，認(rèn)為IPH是斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)向不穩(wěn)定的一個(gè)重要形態(tài)學(xué)變 化。 2009年MRI示98例中度無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者： 結(jié)果：結(jié)果：合并IPH約33%，隨訪過(guò)程中6例出現(xiàn)同側(cè)頸動(dòng)脈缺 血性神經(jīng)癥狀，其中這6例患者均為IPH。 2013年meta分析（8 studies、689例）； 結(jié)果：結(jié)果：合并IPH患者發(fā)生TIA的危險(xiǎn)為不合并IPH的5-6倍。 MRI CTA 1、可準(zhǔn)確識(shí)別斑塊鈣化，與組織對(duì)照結(jié)果相 關(guān)性高（R2 0.73）；但斑塊鈣化是否是易 損斑塊的特征仍存爭(zhēng)議。 2、識(shí)別斑塊潰瘍的特異性及敏感性高（大于 90%）； 3、根據(jù)其CT值，可以區(qū)別斑塊內(nèi)出血、脂質(zhì) 核心，但容易受斑塊鈣化影響。 總結(jié)總結(jié) 1、像“血管狹窄程度”一樣， 斑塊形態(tài)學(xué)特 征” 將成為頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)適