病毒性肝炎116B[特制材料]

1、VIRAL HEPATITIS 1講課材料 2 講課順序安排：講課順序安排： 第一部分第一部分 肝炎概述肝炎概述 第二部分第二部分 病原學病原學 第三部分第三部分 病毒性肝炎的病理特點及臨床表現(xiàn)病毒性肝炎的病理特點及臨床表現(xiàn) 第四部分第四部分 實驗室檢查實驗室檢查 第五部分第五部分 并發(fā)癥并發(fā)癥 第六部分第六部分 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 第七部分第七部分 治治 療療 第八部分第八部分 預(yù)預(yù) 防防 2講課材料 3 病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝 臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯?，臨床表現(xiàn)多變的一臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯模R床表現(xiàn)多變的一 組全身性傳染病。組

2、全身性傳染病。 多種肝炎病毒多種肝炎病毒 多種傳播途徑多種傳播途徑 發(fā)病機制復(fù)雜發(fā)病機制復(fù)雜 病理改變多樣病理改變多樣 臨床類型繁多臨床類型繁多 疾病轉(zhuǎn)歸不一疾病轉(zhuǎn)歸不一 3講課材料 4 甲肝甲肝 乙肝乙肝 丙肝丙肝 丁肝丁肝 戊肝戊肝 一、一、 概概 述述 4講課材料 5 另外另外TTVTTV、HGVHGV致病作用尚不明確。致病作用尚不明確。 臨床表現(xiàn)：疲乏、食欲減退、厭油、肝功臨床表現(xiàn)：疲乏、食欲減退、厭油、肝功 能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸。能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸。 甲型和戊型：主要是急性感染，甲型和戊型：主要是急性感染，糞糞- -口口傳播傳播 乙、丙、丁型：多呈慢性感

3、染，乙、丙、丁型：多呈慢性感染，血液、體血液、體 液等胃腸外液等胃腸外傳播傳播 5講課材料 6 1.1.甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（HAVHAV） HAVHAV是小核糖核酸病毒科的一是小核糖核酸病毒科的一 員，為人嗜肝員，為人嗜肝RNARNA病毒。病毒。 2.2.乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒（HBVHBV） HBVHBV是嗜肝是嗜肝DNADNA病毒顆粒，直病毒顆粒，直 徑為徑為42nm42nm，又名，又名DaneDane顆粒。顆粒。 3.3.丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒（HCVHCV） 線狀線狀RNARNA病毒，抵抗力不強病毒，抵抗力不強 4.4.丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒（HDVHDV）是一種缺陷是一

4、種缺陷RNARNA病毒，抵抗力不病毒，抵抗力不 強強 5.5.戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒（HEVHEV）是線狀單股是線狀單股RNARNA病毒。病毒。 6講課材料 7 各型病毒性肝炎的特征各型病毒性肝炎的特征 7講課材料 8 一、甲型病毒性肝炎一、甲型病毒性肝炎 甲甲 肝肝 HAV為單股線狀為單股線狀 RNA 病毒，歸類于小病毒，歸類于小RNA病病 毒科肝炎病毒屬毒科肝炎病毒屬 病毒形態(tài)：病毒形態(tài)： 1973年，采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。年，采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。 病毒直徑病毒直徑27-32 nm，無包膜，為正，無包膜，為正20面體球形顆面體球形顆 粒粒 （一）病原學（一）病原學 8講

5、課材料 9 甲甲 肝肝 HAV體外抵抗力較強，低溫下可長期存活體外抵抗力較強，低溫下可長期存活 HAV 傳染性高于傳染性高于 HEV，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象 100 加熱加熱 1分鐘可使病毒滅活，對紫外線、甲醛敏分鐘可使病毒滅活，對紫外線、甲醛敏 感感 抵抗力抵抗力： 病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)：病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)： 能感染人的能感染人的HAV僅有一個血清型和一個抗僅有一個血清型和一個抗 原抗體系統(tǒng)原抗體系統(tǒng) 抗抗HAV-IgM：是診斷：是診斷HAV急性感染的指標急性感染的指標 抗抗HAV-IgG：受過甲肝病毒的感染，可長期存在。受過甲肝病毒的感染，可長期存在。 是保護性抗體。

6、是保護性抗體。 9講課材料 10 甲甲 肝肝 （二）流行病學（二）流行病學 傳染源：主要為傳染源：主要為急性患者和隱性感染者急性患者和隱性感染者 起病前起病前2周至周至ALT高峰后高峰后1周有傳染性周有傳染性 抗抗-HAV出現(xiàn)時，基本無傳染性出現(xiàn)時，基本無傳染性 10講課材料 11 甲甲 肝肝 傳播途徑：傳播途徑： 糞糞口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染 散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見 暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起蛤蠣、

7、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起 11講課材料 12 易感人群及免疫力易感人群及免疫力 易感人群是易感人群是抗抗HAV陰性者陰性者，好發(fā)于兒童與青少年，好發(fā)于兒童與青少年 感染后免疫力持久感染后免疫力持久 我國成人我國成人80%抗抗HAV-IgG陽性陽性 6個月以內(nèi)嬰兒個月以內(nèi)嬰兒 母母 親親 抗抗 體體 12講課材料 13 甲甲 肝肝 （三）發(fā)病機理（三）發(fā)病機理 尚未完全明了尚未完全明了 以往認為以往認為HAV對肝細胞有直接殺傷作用。對肝細胞有直接殺傷作用。 目前觀點目前觀點： HAV導(dǎo)致肝細胞損傷的機理以宿主免疫反應(yīng)為主。導(dǎo)致肝細胞損傷的機理以宿主免疫反應(yīng)為主。 13講課材料 14 甲甲 肝肝 （四

8、）臨床特點（四）臨床特點 1. 潛伏期：潛伏期：26周，平均周，平均4周周 2. 臨床特點臨床特點 HAV隱性感染多于顯性感染隱性感染多于顯性感染 臨床病例無黃疸型多于黃疸型臨床病例無黃疸型多于黃疸型 14講課材料 15 甲肝預(yù)后良好甲肝預(yù)后良好 甲甲 肝肝 （五）預(yù)（五）預(yù) 后后 無慢性化傾向無慢性化傾向 無演化成肝癌的危險無演化成肝癌的危險 發(fā)生肝衰竭者罕見發(fā)生肝衰竭者罕見 15講課材料 16 二、乙型病毒性肝炎二、乙型病毒性肝炎 16講課材料 17 二、乙型病毒性肝炎二、乙型病毒性肝炎 乙乙 肝肝 （一）病原學（一）病原學 HBV屬屬 嗜肝嗜肝DNADNA病毒病毒 人乙型肝炎病毒（人乙型

9、肝炎病毒（HBV） 土撥鼠肝炎病毒（土撥鼠肝炎病毒（WHV） 地松鼠肝炎病毒地松鼠肝炎病毒(GSHV) 鴨乙型肝炎病毒（鴨乙型肝炎病毒（DHBV） 17講課材料 18 1. HBV1. HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)形態(tài)結(jié)構(gòu) 大球形顆粒大球形顆粒 （Dane顆粒）顆粒） 小球形顆粒小球形顆粒 管形顆粒管形顆粒 18講課材料 19 Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)顆粒（完整的病毒）形態(tài) HBsAg HBcAg HBV DNA DNAP （外膜蛋白）（外膜蛋白） （核衣殼蛋白）（核衣殼蛋白） 19講課材料 20 小球形顆粒小球形顆粒： 數(shù)量最多數(shù)量最多 管形顆粒管形顆粒： 兩者兩者均為過剩的病毒外殼，僅含均為過剩的

10、病毒外殼，僅含HBsAg，無感染性。，無感染性。 抵抗力：抵抗力：HBV抵抗力強，對熱、低溫、干燥、紫抵抗力強，對熱、低溫、干燥、紫 外線及一般濃度的消毒劑均能耐受。外線及一般濃度的消毒劑均能耐受。10010分鐘，分鐘， 高壓蒸汽消毒可滅活。對高壓蒸汽消毒可滅活。對0.2%苯扎溴銨及苯扎溴銨及0.5%過氧乙過氧乙 酸敏感。酸敏感。 “空心湯團空心湯團” 20講課材料 21 2. HBV2. HBV基因組結(jié)構(gòu)基因組結(jié)構(gòu) pre-s1 pre-s2 S P P C C pre-c X HBV DNA 3.2 kb 乙乙 肝肝 pre-S1 pre-S1蛋白蛋白 pre-S2 pre-S2蛋白蛋白

11、S HBsAg pre-C HBeAg C HBcAg P DNAP X HBxAg 編碼編碼 HBsAg pre-S2 pre-S1 21講課材料 22 基因編碼 區(qū) 基因表達產(chǎn)物 意義 S區(qū)S、PreS1、 PreS2 HBsAg PreS1 PreS2 只有抗原性而無 傳染性。 乙肝疫苗中應(yīng)含有S 基因與preS1基因 C區(qū)PreC C基因 HBeAg HBcAg 高感染 低應(yīng)答期 P區(qū)DNAPDNA多 聚酶 參與HBV復(fù)制 X區(qū) X基因 HBxAg 激活肝細胞基因 組內(nèi)原癌基因原癌基因 22講課材料 23 乙乙 肝肝 3. HBV3. HBV血清標志物及其臨床意義血清標志物及其臨床意義

12、 （1）HBsAg 出現(xiàn)時間：出現(xiàn)時間：HBV感染后最早感染后最早1-2周，最遲周，最遲11- 12周血中首先出現(xiàn)周血中首先出現(xiàn)HBsAg 持續(xù)時間：持續(xù)時間： 急性自限性肝炎：急性自限性肝炎：6個月內(nèi)可消失個月內(nèi)可消失 慢性肝炎或慢性慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽性攜帶者：可持續(xù)陽性 曾用名：曾用名：HA、澳抗、澳抗 23講課材料 24 HBsAg 有抗原性而無傳染性有抗原性而無傳染性 乙乙 肝肝 HBsAg 有亞型有亞型10個個 adr adw 長江以北長江以北 長江以南長江以南 24講課材料 25 乙乙 肝肝 （2 2）抗）抗-HBs-HBs 出現(xiàn)時間：急性感染后期或出現(xiàn)時間：

13、急性感染后期或HBsAg 消失后消失后 （空白期（空白期 或或 窗口期）窗口期） 抗抗-HBs為保護性抗體（中和抗體）為保護性抗體（中和抗體） 其出現(xiàn)標志著其出現(xiàn)標志著HBV感染進入恢復(fù)期感染進入恢復(fù)期 PreS1、 PreS2：乙肝病毒復(fù)制標志：乙肝病毒復(fù)制標志 抗抗PreS1、 抗抗PreS2：保護性抗體：保護性抗體 25講課材料 26 乙乙 肝肝 HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標志是病毒復(fù)制和傳染性的標志 血清血清HBeAg陽性者中，陽性者中，HBV DNA陽性率陽性率 為為90%以上以上 （3）HBeAg 26講課材料 27 乙乙 肝肝 （4）抗）抗-HBe 出現(xiàn)時間：隨著出現(xiàn)時間：隨

14、著HBeAg的消失而出現(xiàn)的消失而出現(xiàn) HBeAg消失，消失，抗抗-HBe的出現(xiàn)，稱為的出現(xiàn)，稱為血清轉(zhuǎn)換血清轉(zhuǎn)換，標，標 志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低 抗抗-HBe長期陽性者中，不能代表病毒復(fù)制減少長期陽性者中，不能代表病毒復(fù)制減少 和傳染性降低，和傳染性降低，20%50%左右左右HBV DNA仍陽仍陽 性性 ，可能與前，可能與前C基因變異有關(guān)基因變異有關(guān) 27講課材料 28 （5）HBcAg 乙乙 肝肝 HBcAg主要存在于主要存在于HBV感染的肝細胞核內(nèi)或感染的肝細胞核內(nèi)或Dane顆粒顆粒 核心中核心中 一般血清學方法檢測不到一般血清學方法檢測不到HBcAg，而

15、只能檢測到抗，而只能檢測到抗-HBc （6）抗）抗-HBc 抗抗HBc-IgM：是：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動的標志近期感染或慢性感染者病毒活動的標志 抗抗HBc-IgG：出現(xiàn)較遲，持續(xù)多年或終身：出現(xiàn)較遲，持續(xù)多年或終身 持續(xù)時間：持續(xù)時間：618個月個月 可終身陽性可終身陽性 28講課材料 29 （6）HBV DNA 是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù) 檢測方法：斑點雜交法、檢測方法：斑點雜交法、PCR法法 （7）DNAP（DNA多聚酶）：具有逆轉(zhuǎn)錄酶活性多聚酶）：具有逆轉(zhuǎn)錄酶活性 也是反應(yīng)病毒復(fù)制、傳染性高的指標之一也是反應(yīng)病毒復(fù)制、傳染性高的指標

16、之一 乙乙 肝肝 HBxAg具有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水具有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水 平，并對宿主癌基因可能有激活作用。平，并對宿主癌基因可能有激活作用。 29講課材料 30 乙乙 肝肝 介紹兩個概念：介紹兩個概念： “兩對半兩對半” 血清抗原血清抗原抗體轉(zhuǎn)換率：抗體轉(zhuǎn)換率：HBeAg 抗抗-HBe 30講課材料 31 HBsAg + + 抗HBs + HBeAg + 抗HBe + 抗HBc + + 31講課材料 32 病毒性肝炎病毒性肝炎 我國流行世界矚目我國流行世界矚目 32講課材料 33 全世界有3.5億慢性攜 帶者 其中，75%的患者居住 在亞洲 世界其它地區(qū)世界其

17、它地區(qū) 33講課材料 34 慢性攜帶者慢性攜帶者 國家國家百萬（人）百萬（人） 中國中國120.0120.0 印度印度 48.048.0 印尼印尼 11.611.6 菲律賓菲律賓 7.67.6 韓國韓國 2.52.5 日本日本 1.31.3 香港香港 0.70.7 新加坡新加坡 0.030.03 澳洲澳洲 0.20.2 臺灣臺灣 3.03.0 34講課材料 35 乙乙 肝肝 乙肝流行病學乙肝流行病學 1. 1. 傳染源：傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者 2. 2. 傳播途徑傳播途徑： 最主要途徑是破損皮膚或粘膜接觸含最主要途徑是破損皮膚或粘膜接觸含H

18、BV 的血液及分泌物的血液及分泌物 35講課材料 36 乙乙 肝肝 母嬰傳播母嬰傳播 主要途徑：宮內(nèi)感染、圍產(chǎn)期傳播和分主要途徑：宮內(nèi)感染、圍產(chǎn)期傳播和分 娩后傳播娩后傳播 血液、體液血液、體液 傳播傳播 輸血或注射器、血透機、內(nèi)窺鏡等消輸血或注射器、血透機、內(nèi)窺鏡等消 毒不嚴格，器官移植，密切生活接觸，毒不嚴格，器官移植，密切生活接觸， 性接觸性接觸 垂直傳播是我國垂直傳播是我國HBV感染的主要模式感染的主要模式 其他傳播其他傳播 途徑途徑 36講課材料 37 乙乙 肝肝 3. 易感人群易感人群 是：抗是：抗HBs陰性者陰性者 感染時年齡感染時年齡 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化越小，越易形

19、成慢性肝炎、肝硬化 或慢性或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。 在在圍產(chǎn)期圍產(chǎn)期和和嬰幼兒嬰幼兒時期感染時期感染HBV，分別有，分別有90% 和和2530%發(fā)展成為慢性感染。發(fā)展成為慢性感染。青少年和成人青少年和成人感染感染 僅僅510%發(fā)展成為慢性。發(fā)展成為慢性。 4.流行特征流行特征 37講課材料 38 乙乙 肝肝 （三）發(fā)病機理（三）發(fā)病機理 1. HBV進入肝細胞的過程：進入肝細胞的過程： 肝細胞肝細胞 38講課材料 39 乙乙 肝肝 2. HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程在體內(nèi)的復(fù)制過程 是一個逆轉(zhuǎn)錄過程是一個逆轉(zhuǎn)錄過程 HBV DNAHBV DNAcccDNAcccDNA

20、 前基因組前基因組RNA RNA 負鏈負鏈DNADNA 3. HBV損傷肝細胞的機理損傷肝細胞的機理 4、慢性、慢性HBV感染的自然病程感染的自然病程 免疫耐受期免疫耐受期 免疫清除期免疫清除期 低復(fù)制期低復(fù)制期 以細胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主以細胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主 自身免疫自身免疫 正鏈正鏈DNADNA 完整完整DNADNA 39講課材料 40 乙乙 肝肝 （四）臨床特點（四）臨床特點 1. 潛伏期：潛伏期：16個月個月 急性感染急性感染慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化肝硬化肝癌肝癌 死亡死亡 慢性攜帶者慢性攜帶者 痊愈痊愈 肝硬化肝硬化 痊愈痊愈 死亡死亡 靜止性肝硬化靜止性肝硬化 2. 臨

21、床類型：臨床類型： 40講課材料 41 乙乙 肝肝 （五）預(yù)（五）預(yù) 后后 圍產(chǎn)期和嬰幼兒期感染：分別為圍產(chǎn)期和嬰幼兒期感染：分別為90%，2530%轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 為慢性為慢性 成年人感染：成年人感染：85%以上可痊愈，以上可痊愈，510%左右轉(zhuǎn)為慢性左右轉(zhuǎn)為慢性 慢性乙肝慢性乙肝肝硬化肝硬化肝肝 癌癌 10%10% “三部曲三部曲” 41講課材料 42 三、丙型肝炎病毒三、丙型肝炎病毒 (Hepatitis C virus; HCV) 抵抗力：煮沸、紫外線，抵抗力：煮沸、紫外線，10%10%氯仿可滅活病毒；氯仿可滅活病毒；60600 0C C， 1010小時；小時；11甲醛可使其傳染性喪失。甲醛可使

22、其傳染性喪失。 黑猩猩是唯一敏感的動物，是理想動物模型，黑猩猩是唯一敏感的動物，是理想動物模型， 無理想的細胞培養(yǎng)系統(tǒng)無理想的細胞培養(yǎng)系統(tǒng) 42講課材料 43 三、丙型病毒性肝炎三、丙型病毒性肝炎 丙丙 肝肝 （一）病原學（一）病原學 HCV為單股正鏈為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬病毒，可能屬黃病毒屬 43講課材料 44 丙丙 肝肝 1. HCV1. HCV形態(tài)特征形態(tài)特征 病毒直徑病毒直徑3060nm，球形，與黃病毒相似，球形，與黃病毒相似 2. HCV2. HCV基因組結(jié)構(gòu)基因組結(jié)構(gòu) HCV基因型：基因型：6個個 我國主要為我國主要為1b型型 44講課材料 45 丙丙 型型 肝肝 炎

23、炎 病病 毒毒 HCV的抗原抗體系統(tǒng)的抗原抗體系統(tǒng) 1、HCVAg在血清中含量很低，檢出率低在血清中含量很低，檢出率低 2、抗、抗HCV是是HCV感染標志感染標志,不是保護性抗體（不是保護性抗體（ IgM 、 IgG） 抗抗HCV IgM ,在發(fā)病后可測到在發(fā)病后可測到,持續(xù)持續(xù)1-3月月 3、HCV RNA 陽性是病毒感染和復(fù)制的標志，陽性是病毒感染和復(fù)制的標志，可定量，能了解病毒復(fù)制可定量，能了解病毒復(fù)制 程度，評估抗病毒藥物療效程度，評估抗病毒藥物療效 4 4、HCV RNAHCV RNA基因分型基因分型 在流行病學和治療方面有一定意義在流行病學和治療方面有一定意義. . 45講課材料

24、46 （二）流行病學（二）流行病學 丙丙 肝肝 1. 傳染源：傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和無癥狀主要為急、慢性丙肝患者和無癥狀HCV攜帶者攜帶者 2. 傳播途徑：與乙肝類似，傳播途徑：與乙肝類似，主要通過血液主要通過血液/體液傳播體液傳播 1、輸血、血制品；輸血、血制品；2、血透、注射、針刺、移植等；、血透、注射、針刺、移植等；3、 密切接觸；密切接觸；4、性傳播；、性傳播；5、母嬰傳播、母嬰傳播 3. 易感人群：易感人群： 人群普遍易感。人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高感染的母親所生嬰兒感染率高 46講課材料 47 丙丙 肝肝 （三）發(fā)病機理（三）發(fā)病機理 與乙肝類似，也以

25、免疫介導(dǎo)的肝損傷為主與乙肝類似，也以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主 （四）臨床特點（四）臨床特點 潛伏期：潛伏期：2周周6月，平均月，平均40天天 特特 點 點 隱性感染者及慢性無癥狀隱性感染者及慢性無癥狀HCV攜帶者多見攜帶者多見 急性丙肝較少見急性丙肝較少見 慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿，慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿， 臨床癥狀及臨床癥狀及ALT升高水平較乙肝輕。升高水平較乙肝輕。 47講課材料 48 丙丙 肝肝 （五）預(yù)（五）預(yù) 后后 HCV感染極易轉(zhuǎn)為慢性感染極易轉(zhuǎn)為慢性 HCV感染慢性化率為感染慢性化率為60%85% 48講課材料 49 NIH Consensus Deve

26、lopment Conference Statement. Hepatology. 2002;36（suppl. 1）:S3. Davis GL et al. Gastroenterol Clin North Am. 1994;23:603. Koretz RL et al. Ann Intern Med. 1993;119:110. Takahashi M et al. Am J Gastroenterol. 1993;88:240. Adapted from Brown RS. Epidemiology and Natural History of Hepatitis C. Present

27、ed at: ACG Clinical Implications meeting; April 6, 2000; Dallas, TX. 急性丙肝急性丙肝 等待肝移植等待肝移植 慢性丙肝慢性丙肝 60%-85% 肝硬化肝硬化 20%-50% 肝功能肝功能 衰竭衰竭 20% 肝癌肝癌 20% 49講課材料 50 四、丁型病毒性肝炎四、丁型病毒性肝炎 丁丁 肝肝 （一）病原學（一）病原學 HDV，為單股負鏈，為單股負鏈RNA病毒。病毒。 HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。病毒才能復(fù)制。 1. HDV形態(tài)：形態(tài)： 直徑：直徑：3537 nm 表面包裹表面包裹H

28、BsAg 核心為核心為HDV RNA和和 HDAg 50講課材料 51 HDV形態(tài)形態(tài)： 36nm HBV外膜蛋白外膜蛋白 S 前前S1 前前S2 HDAg HDV-RNA 51講課材料 52 丁丁 肝肝 2. HDAg和抗和抗-HDV HDV RNA是是HDV感染的感染的最最直接標志直接標志 HDAg是是HDV感染的直接標志，感染的直接標志，抗抗-HDV不是保護性抗體不是保護性抗體 抗抗HDV-IgM：是：是HDV早期感染標志早期感染標志 抗抗HDV-IgG：高滴度提示：高滴度提示HDV感染持續(xù)存在感染持續(xù)存在 低滴度是低滴度是HDV感染靜止感染靜止 52講課材料 53 丁丁 肝肝 （二）流

29、行病學（二）流行病學 1. 傳染源：傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 攜帶者。攜帶者。 2. 傳播途徑：傳播途徑：同同 HBV 3. 易感人群：普遍易感易感人群：普遍易感 未受未受HBV感染的人群：同時感染感染的人群：同時感染 已受已受HBV感染的人群：感染的人群：重疊感染重疊感染 53講課材料 54 丁丁 肝肝 （三）發(fā)病機理（三）發(fā)病機理 可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo)可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo) （四）臨床表現(xiàn)及預(yù)后（四）臨床表現(xiàn)及預(yù)后 HBV感染者同時或感染者同時或 重疊感染重疊感染HDV后后 易加重病情易加重病情 易慢性

30、化易慢性化 易演變?yōu)楦斡不籽葑優(yōu)楦斡不?易發(fā)展為肝癌易發(fā)展為肝癌 54講課材料 55 戊戊 肝肝 五、戊型病毒性肝炎五、戊型病毒性肝炎 HEV為單股線狀正鏈為單股線狀正鏈 RNA病毒，病毒， 其流行病學特征、發(fā)病機理及臨床表現(xiàn)與甲肝類其流行病學特征、發(fā)病機理及臨床表現(xiàn)與甲肝類 似，不轉(zhuǎn)為慢性。似，不轉(zhuǎn)為慢性。 抗抗-HEV： 抗抗HEV-IgM：是近期內(nèi)：是近期內(nèi)HEV感染的標志，有早期診斷價值感染的標志，有早期診斷價值 抗抗HEV-IgG：HEV感染后可長期存在，可用于流行病學調(diào)查感染后可長期存在，可用于流行病學調(diào)查 55講課材料 56 戊戊 肝肝 臨床特點臨床特點 原有原有HBV感染者、

31、老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝感染者、老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝 炎，病死率高。炎，病死率高。 56講課材料 57 五型肝炎病毒簡要對照五型肝炎病毒簡要對照 HAV HBV HCV HDV HEV 基基 因因 組組 RNA DNA RNA RNA RNA 傳播途徑傳播途徑 消化道消化道 血液血液/體液體液 血液血液/體液體液 血液血液/體液體液 消化道消化道 慢性化否慢性化否 否否 是是 是是 是是 否否 血清學血清學 抗抗HAV-IgM HBV M 抗抗-HCV HDAg 抗抗HEV-IgM 檢測檢測 抗抗HAV-IgG 抗抗HDV-IgM 抗抗HDV-IgG 57講課材料 58 第

32、三部分第三部分 病毒性肝炎的病病毒性肝炎的病 理特點及臨床表現(xiàn)理特點及臨床表現(xiàn) 58講課材料 59 病毒性肝炎的臨床類型病毒性肝炎的臨床類型 2000年西安第十次全國病毒性肝炎會議標準年西安第十次全國病毒性肝炎會議標準 急性肝炎急性肝炎 急性無黃疸型急性無黃疸型 急性黃疸型急性黃疸型 慢性肝炎慢性肝炎 輕度輕度 中度中度 重度重度 重型肝炎重型肝炎 急性急性 亞急性亞急性 慢加急性慢加急性 慢性慢性淤膽型肝炎淤膽型肝炎 肝炎肝硬化肝炎肝硬化 59講課材料 60 一、急性病毒性肝炎一、急性病毒性肝炎 （一）急性病毒性肝炎的病理特點（一）急性病毒性肝炎的病理特點 急性黃疸型與急性無黃疸型肝炎病理表

33、現(xiàn)基本急性黃疸型與急性無黃疸型肝炎病理表現(xiàn)基本 相同，但后者相對較輕。相同，但后者相對較輕。 病理特點：病理特點： 肝細胞壞死不嚴重，以肝細胞水腫、氣球肝細胞壞死不嚴重，以肝細胞水腫、氣球 樣變和嗜酸性變性為特點，可有點狀壞死和灶性壞死。樣變和嗜酸性變性為特點，可有點狀壞死和灶性壞死。 黃疸型者可有毛細膽管擴張或含膽栓。黃疸型者可有毛細膽管擴張或含膽栓。 60講課材料 61 急性肝炎組織觀 A：肝細胞嗜酸性變：肝細胞嗜酸性變 B：Kupffer細胞細胞 61講課材料 62 （二）急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)（二）急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 病原體：病原體：HAV和和HEV多見（發(fā)熱、黃疸亦多見）多見

34、（發(fā)熱、黃疸亦多見） HBV、HCV和和HDV較少見較少見 急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程24個月個月 急性肝炎急性肝炎 1. 1. 急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎（acute icteric hepatitis） 特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常 臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期 62講課材料 63 急黃肝急黃肝 各期主要表現(xiàn)各期主要表現(xiàn) (1)(1) 黃黃 疸疸 前前 期期 發(fā)熱及上感樣癥狀：發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多熱程多1周周 乏力：乏力：全身疲乏、四肢無力

35、全身疲乏、四肢無力 消化道癥狀：消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐、納差、厭油、惡心、嘔吐、腹脹腹脹 后期后期ALT開始升高開始升高 （5-7天）天） 63講課材料 64 急黃肝急黃肝 (2) 黃黃 疸疸 期期 發(fā)熱、發(fā)熱、消化道消化道減輕，出現(xiàn)黃疸減輕，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、尿黃、眼黃、 皮膚黃染皮膚黃染 肝臟炎性表現(xiàn)達頂峰：肝臟炎性表現(xiàn)達頂峰：ALT , 黃疸，部分黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛 (3)恢復(fù)期恢復(fù)期 （26周，平均周，平均3周）周） （1-2個月）個月） 64講課材料 6565 講課材料 6666 講課材料 67 2. 2. 急性無黃疸型肝炎急性無黃疸

36、型肝炎 臨床無黃疸型多于黃疸型臨床無黃疸型多于黃疸型 與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點： 整個病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型；整個病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型； 臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕 67講課材料 68 二、慢性病毒性肝炎二、慢性病毒性肝炎 定義：定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作，肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作， 病程超過病程超過6個月個月 病原體病原體：主要見于主要見于HBV、HCV和和HDV感染感染 尚無尚無HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù)引起慢性肝炎的證據(jù) 許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)許多病人以

37、慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn) 68講課材料 69 慢性肝炎慢性肝炎 （一）病理特點（一）病理特點 輕度：輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生 中度和重度中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞以碎屑樣壞死或橋狀壞 死為特點，死為特點， 有明顯的纖維組織增生或間隔形成有明顯的纖維組織增生或間隔形成 69講課材料 70 慢性肝炎慢性肝炎 （二）慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)（二）慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 輕度：病情較輕輕度：病情較輕 。乏力、納差、厭油、尿黃、肝區(qū)不適。乏力、納差、厭油、尿黃、肝區(qū)不適 等癥狀輕，肝脾稍大；肝功指標僅等癥狀輕，肝脾稍大；肝功指標僅1-2項輕度異常項

38、輕度異常 中度：輕中度：輕-重度之間重度之間輕度輕度 重度：乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏；肝病面容，肝重度：乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏；肝病面容，肝 掌、蜘蛛痣、脾大，掌、蜘蛛痣、脾大， ALT、AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋 白減少，丙種球蛋白升高；白減少，丙種球蛋白升高； （可分為輕、中、重度）（可分為輕、中、重度） 70講課材料 71 三、重型肝炎（肝衰竭）三、重型肝炎（肝衰竭） 分類標準分類標準 急性肝衰竭：急性肝衰竭： 亞急性亞急性肝衰竭肝衰竭： 慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭 慢性肝衰竭：慢性肝衰竭： 重重 肝肝 71講課材料 72 重重 肝肝 （一）病理特點：（一

39、）病理特點： 重型肝炎的病理改變以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。重型肝炎的病理改變以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。 72講課材料 73 重重 肝肝 （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 四類重型肝炎臨床表現(xiàn)類似，但發(fā)展速度和病程不同。四類重型肝炎臨床表現(xiàn)類似，但發(fā)展速度和病程不同。 急性肝衰竭：起病急，發(fā)病急性肝衰竭：起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)周內(nèi)出現(xiàn)度以上肝性度以上肝性 腦病為特征的肝衰竭癥狀，病程不超過腦病為特征的肝衰竭癥狀，病程不超過3周。周。 亞性肝衰竭：亞性肝衰竭：起病較急，發(fā)病起病較急，發(fā)病15天天26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰周內(nèi)出現(xiàn)肝衰 竭癥狀。竭癥狀。 慢加急性肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能慢

40、加急性肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能 失代償失代償 慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退導(dǎo)慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退導(dǎo) 致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為 主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。 73講課材料 74 重重 肝肝 1. 1. 重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn) 極度極度乏力乏力； 嚴重消化道癥狀嚴重消化道癥狀：尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固：尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固 呃逆；呃逆； 黃疸黃疸迅速進行性加深；（總膽紅素每天上升大于等迅速進行性加深；（總膽紅

41、素每天上升大于等 于于17.1 mol/L或大于或大于171 mol/L ） 出血傾向出血傾向進行性加重，進行性加重，凝血酶原時間明顯延長，凝凝血酶原時間明顯延長，凝 血酶原活動度血酶原活動度腎腎心心肌肉肌肉 對肝病診斷的特異性比對肝病診斷的特異性比AST高高 膽酶分離膽酶分離：提示肝細胞大量壞死：提示肝細胞大量壞死 81講課材料 82 （2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT） AST明顯升高者提示肝細胞損傷較嚴重明顯升高者提示肝細胞損傷較嚴重 AST 80%存在線粒體內(nèi)存在線粒體內(nèi) （3）-GT和和ALP (AKP) 兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標 -G

42、T 肝癌患者明顯升高，膽管炎癥、阻肝癌患者明顯升高，膽管炎癥、阻 塞時更高塞時更高 ALP 來源于來源于肝、骨肝、骨組織，組織， 肝內(nèi)外膽汁肝內(nèi)外膽汁 排泄阻塞時升高排泄阻塞時升高 82講課材料 83 （4）、乳酸脫氫酶（）、乳酸脫氫酶（LDH） 肝病時升高 （5）、膽堿酯酶）、膽堿酯酶 降低提示肝病重 83講課材料 84 2.血清血清膽紅素測定膽紅素測定 血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細胞損傷嚴重程度血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細胞損傷嚴重程度 直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質(zhì)直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質(zhì)(於膽於膽) 有一定幫助有一定幫助 84講課材料 85 三三. 甲胎蛋

43、白（甲胎蛋白（AFP） 重型肝炎：可升高，提示肝細胞再生重型肝炎：可升高，提示肝細胞再生 早期診斷早期診斷HCC的方法的方法 3. 白蛋白、球蛋白白蛋白、球蛋白 白蛋白水平有助于判斷肝臟儲備功能白蛋白水平有助于判斷肝臟儲備功能 慢性肝炎中度以上、肝硬化、肝衰竭慢性肝炎中度以上、肝硬化、肝衰竭時時白蛋白下降、白蛋白下降、 白白/球比例倒置球比例倒置 85講課材料 86 四四. 凝血酶原時間（凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（）和凝血酶原活動度（PTA） PT和和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴重程度可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴重程度 正常值：正常值：PT 1216秒秒 PTA 303 PT 8

44、.7 100% （80%100%） PTA0.5mg /dl (44.2 mmol/L)。 因此，對應(yīng)用阿徳福韋酯治療者，應(yīng)定期監(jiān)測血因此，對應(yīng)用阿徳福韋酯治療者，應(yīng)定期監(jiān)測血淸肌酐淸肌酐 和血磷。和血磷。 103講課材料 104 成人每日口服0.5 mg能有效抑制HBV DNA復(fù) 制，療效優(yōu)于拉米夫定；III期臨床研究表明， 對發(fā)生YMDD變異者將劑量提高至每日1mg能 有效抑制HBV DNA復(fù)制。對初治患者治療1年 時的耐藥發(fā)生率為0。 （4）、替比夫定）、替比夫定 用法：用法：600mg 1/日日 妊娠妊娠B級藥，在動物試驗中無致畸性。級藥，在動物試驗中無致畸性。 104講課材料 105

45、 1 2 3 4年年 拉米夫定 14%、38%、49% 67% 阿德福韋 0%、3.0% 5.9% 11% 恩替卡韋 0% YMDD變異者變異者 4% 拉米夫定耐藥：拉米夫定耐藥：阿德福韋、阿德福韋、恩替卡韋恩替卡韋 阿德福韋阿德福韋耐藥：拉米夫定、恩替卡韋耐藥：拉米夫定、恩替卡韋 恩替卡韋耐藥：恩替卡韋耐藥：阿德福韋、替諾福韋阿德福韋、替諾福韋 105講課材料 106 抗病毒治療期間需要檢測的指標：抗病毒治療期間需要檢測的指標： 共有：乙肝標志物、共有：乙肝標志物、HBVDNA、肝腎功、血尿常規(guī)、肝腎功、血尿常規(guī) 干擾素：甲功、血糖、精神狀態(tài)干擾素：甲功、血糖、精神狀態(tài) 核苷（酸）類似物：磷

46、酸肌酸激酶核苷（酸）類似物：磷酸肌酸激酶 特殊情況特殊情況HBV感染患者感染患者核苷（酸）類似物抗病毒治療：核苷（酸）類似物抗病毒治療： 使用化療或免疫抑制劑患者；使用化療或免疫抑制劑患者； 肝移植患者肝移植患者 （二）慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治療（二）慢性丙型病毒性肝炎的抗病毒治療 目前國際公認的藥物：目前國際公認的藥物： INF- 宜大劑量、長療程（宜大劑量、長療程（612個月）個月） 急性丙肝的抗病毒治療：急性丙肝的抗病毒治療： 與利巴韋林合用可能提高療效與利巴韋林合用可能提高療效 106講課材料 107 三、重型病毒性肝炎的治療三、重型病毒性肝炎的治療 病情能否逆轉(zhuǎn)取決于存活肝細胞的數(shù)量及其再生能力病情能否逆轉(zhuǎn)取決于存活肝細胞的數(shù)量及其再