縣醫(yī)院創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作實施細則

1、責任承諾書 今年，為保證“創(chuàng)建二甲醫(yī)院”工作順利完成，提高我院醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，提高運行績效，促進醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。我承諾按照醫(yī)院制定的“創(chuàng)建二甲醫(yī)院”工作實施細則規(guī)定，認真按質(zhì)、按量、按期完成細則中 院辦室工作任務，如若完不成，我愿承擔責任。 附：“創(chuàng)建二甲醫(yī)院”工作實施細則院辦室 部分承諾人：年 月 日武強縣醫(yī)院創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作實施細則 院辦室 部分編號實施項目實施內(nèi)容實 施 要 求檢查方法1、建立健全各項崗位職責、醫(yī)療規(guī)章制度等。組織機構(gòu)和管理1.醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項管理工作需要，合理、高效。（一）1、醫(yī)院有健全的各項崗位職責、醫(yī)療規(guī)章制度等。 院長辦公

2、會或黨政聯(lián)席會、行政辦公會、院中層干部例會、職代會制度；總值班制度；院長行政查房制度（每月至少一次），查房內(nèi)容應包括醫(yī)療護理質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)服務、醫(yī)療安全、安全保衛(wèi)、后勤保障等（每月查房內(nèi)容可以選擇）；請示報告制度（應明確向院領(lǐng)導及有關(guān)部門請示報告的內(nèi)容、時限及程序，重大突發(fā)事件6小時內(nèi)向衛(wèi)生行政部門報告）；應建立健全各級各類工作人員崗位職責（包括臨時工）；各專業(yè)科室應有臨床技術(shù)操作規(guī)范（依據(jù)衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會組織編寫的臨床技術(shù)操作規(guī)范）。2、.杜絕變相出租承包科室和發(fā)布虛假醫(yī)療廣告。（二）1、醫(yī)院發(fā)展應符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理要求（包括管理現(xiàn)代化、資源配置整合化、組織機構(gòu)精干扁平化、醫(yī)療質(zhì)量安全化、醫(yī)

3、療設(shè)備適宜先進化，服務上患者滿意最大化），職能部門應設(shè)立辦公、人事、醫(yī)務（醫(yī)教）、護理、感控、預防保健、門診、財務、審計、后勤、設(shè)備、保衛(wèi)等基本職能部門（具體可根據(jù)實際工作需要調(diào)整部門設(shè)置），職能科室設(shè)置符合精簡、高效原則，管理組織機構(gòu)健全、職責明確、人員配置合理、高效。查閱醫(yī)院各項崗位職責、醫(yī)療規(guī)章制度有關(guān)資料，了解是否齊全。查閱醫(yī)院組織職工學習規(guī)章、制度、崗位職責的有關(guān)記錄和職能部門檢查記錄。隨機抽查3項制度，提問10名人員了解知曉情況。查閱醫(yī)院組織機構(gòu)設(shè)置圖表、人事任免通知、工作人員花名冊、各職能部門工作職責等資料，重點了解：各職能部門分工是否合理，職責是否明確。提問有關(guān)職能部門工作人員

4、職責知曉情況。武強縣醫(yī)院創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作實施細則 院感 部分編號評價項目評價內(nèi)容評價要點評價方法2.醫(yī)院實行院長負責制，院級領(lǐng)導應把主要精力用于醫(yī)院管理工作。積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。3.院級領(lǐng)導接受設(shè)區(qū)市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。4.建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。2、醫(yī)院管理實行院長負責制，院長經(jīng)常組織研究醫(yī)院管理工作，主要精力放在抓醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。3、院級領(lǐng)導按要求參加醫(yī)院管理專業(yè)培訓、衛(wèi)生法律、法規(guī)的學習和考核，掌握國家衛(wèi)生管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)衛(wèi)生政策，指導醫(yī)院管理工作。4、應建立健全院、科

5、兩級管理責任制，明確管理責任和獎懲制度。醫(yī)院與各科室有明確的管理責任制目標，重點包含醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全。查閱有關(guān)資料，如醫(yī)院制度、班子分工會議記錄等，了解醫(yī)院是否實行院長負責制。查閱班子各成員年度個人工作總結(jié)、有關(guān)會議記錄等，了解院領(lǐng)導如何處理原專業(yè)與醫(yī)院行政管理工作。查閱醫(yī)院領(lǐng)導接受醫(yī)院管理、法律、法規(guī)培訓的證書或有關(guān)證明材料。查閱醫(yī)院與各科室目標管理責任制文件、醫(yī)院近兩年年度總結(jié)、上級部門的年度考核材料、醫(yī)院季度或年度檢查督導資料，了解醫(yī)院目標管理責任制實施情況。河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則編號評價項目評價內(nèi)容評價要點評價方法5.制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組

6、織實施。6.職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導工作滿意。5、醫(yī)院有完整、適宜的年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。6、職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導工作滿意度80%。查閱醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度計劃及有關(guān)記錄，了解中長期規(guī)劃的制定和修訂是否通過職工代表大會討論并公布，年度工作計劃的重點是否包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務等內(nèi)容。查閱有關(guān)年度計劃進展的檢查考核記錄和年度工作總結(jié)，了解是否按計劃執(zhí)行。開展問卷調(diào)查。河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則編號評價項目評價內(nèi)容評價要點評價方法河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則編號評價項目評價內(nèi)容評價要點評價方法醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（4）加

7、強對醫(yī)院感染控制的重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。重點部門醫(yī)院感染管理醫(yī)院應有重點部門醫(yī)院感染管理方案，各重點部位科室應有符合本科室實際的醫(yī)院感染管理和控制方案及措施，并具有可操作性，布局、流程合理。a.感染性疾病科發(fā)熱門診、腸道門診、呼吸道門診和傳染病科統(tǒng)一整合為感染性疾病科，并加強對感染性疾病科建設(shè)和管理的領(lǐng)導等二級綜合醫(yī)院感染性疾病科門診應設(shè)置獨立的掛號收費室、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者的各自候診區(qū)和診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間；三級綜合醫(yī)

8、院感染性疾病科門診還應設(shè)置處置室和搶救室等，布局結(jié)構(gòu)合理，功能到位。制定完善感染性疾病科的各項規(guī)章制度和工作流程。注重對規(guī)章制度落實情況的監(jiān)督檢查，職責明確，保證感染性疾病科的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。配備必要的醫(yī)療、防護設(shè)備和設(shè)施；設(shè)有預分診等。b.口腔科（符合衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范要求）布局合理及操作符合要求，設(shè)器械清潔室和消毒室。配備足夠洗手設(shè)備，操作前后洗手；操作時戴口罩、帽子。器械消毒滅菌應按照器具一用一消毒或滅菌原則。檢查器、填充器、托盤等每人用后應消毒；修復室的印模、蠟塊等達到消毒效果；接觸病人傷口和血液的器械達到滅菌。器械盡量采用物理方法滅菌，有條件的醫(yī)院可配備快

9、速滅菌器；不能物理滅菌的器械，使用化學滅菌劑，應進行濃度的監(jiān)測。現(xiàn)場監(jiān)測其有效濃度符合要求，含氯消毒劑每天監(jiān)測，戊二醛每周監(jiān)測并有記錄?，F(xiàn)場檢查和查閱資料，了解各重點部門是否有控制方案、工作制度，工作流程是否符合要求。提問各重點科室有關(guān)人員職責、制度和感染控制方案掌握情況，并查看布局、流程是否合理。河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則編號評價項目評價內(nèi)容評價要點評價方法醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進c.手術(shù)室手術(shù)室布局合理，符合功能流程，區(qū)域間標志明確，環(huán)境無污染，易于衛(wèi)生清潔，分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，并設(shè)三路通道。天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)。潔凈手術(shù)室應分

10、為潔凈區(qū)和非潔凈區(qū)。手術(shù)間內(nèi)分布合理，裝務齊全，普通手術(shù)室應安裝空氣消毒器，設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間，隔離手術(shù)間應靠近手術(shù)室入口處，每一手術(shù)間限制一張手術(shù)臺。 嚴格限制非手術(shù)室人員進入，工作人員外出必須更換外出衣服、鞋，進入手術(shù)室須換衣褲、鞋帽，手術(shù)病人更換好手術(shù)專用衣褲、帽子等方能進入手術(shù)室。手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，標有滅菌使用起止日期，凡能壓力蒸汽滅菌應避免使用化學滅菌劑浸泡，并符合要求；器械無污跡、生銹，包布無破損等。特殊感染手術(shù)器械消毒清洗消毒滅菌，嚴格按照衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。洗手刷一用一滅菌，達到滅菌效果；消毒劑及刷手程序符合要求。麻醉器具（麻醉機、呼吸機）內(nèi)外管道應定期清

11、潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒；嚴格遵守一次性醫(yī)療用品的使用及管理規(guī)定。醫(yī)務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上的物品保持清潔，接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。專用，用后嚴格消毒。d.icu布局合理，分區(qū)明確，治療室配備流動水洗手設(shè)施；配備空氣凈化消毒裝置。合理安排病人，感染病人與非感染病人分開；特殊病人應單獨放置。現(xiàn)場檢查及考核工作人員進入icu著裝、洗手等消毒隔離及無菌技術(shù)操作，應符合要求。有限制探視人數(shù)的措施和制度。查落實情況。呼吸機、血液濾過器等設(shè)備，內(nèi)外管路

12、按規(guī)定嚴格消毒。河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則編號評價項目評價內(nèi)容評價要點評價方法醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進e.新生兒病房(室)應相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護室（nicu）、 隔離室、配奶室、沐浴室等，嚴格管理。病房（室）入口處應設(shè)置洗手設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、消毒、更衣。有預防及控制暴發(fā)感染預案及措施。f.產(chǎn)房分區(qū)明確，標志醒目。無菌區(qū)-設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)-設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)-設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接待室、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處。產(chǎn)房的天花板、地面、無裂隙，表面光華，有良好的

13、排水系統(tǒng)，便于清潔消毒。應配備空氣消毒凈化設(shè)施，嚴格空氣消毒。根據(jù)標準預防的原則實施消毒隔離。對患有或疑似有傳染病的產(chǎn)婦，應隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護理、助產(chǎn)，所有物品嚴格進行消毒處理，用后的一次性物品和胎盤必須放入黃色塑料袋封閉運出，焚燒處理。房間進行終末消毒處理。g.母嬰室產(chǎn)婦床位不少于5.5-6.5m2，每名嬰兒應有一張床位,占地面積不應少于0.5-1m2。 查資料，母嬰一方有感染性疾病時,患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，遇有醫(yī)院感染流行時，應嚴格執(zhí)行分組護理的

14、隔離技術(shù)?；加衅つw化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應做到暫時停止與嬰兒接觸。嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒，在感染性疾病流行期間，禁止探視。母嬰出院后終末處理，床單元、保溫箱等應徹底清潔、消毒并記錄。河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則編號評價項目評價內(nèi)容評價要點評價方法二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進h.內(nèi)窺鏡室（符合衛(wèi)生部內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）要求）設(shè)有診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)，布局合理。查培訓資料，工作人員經(jīng)過院感相關(guān)知識的培訓?，F(xiàn)場查看操作程序，內(nèi)窺鏡使用后去污染、清潔、消除管道中的血液、粘液等，盡量瀝干水分后再進行消毒或滅菌符合衛(wèi)生部

15、內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）要求。查看檢查資料，內(nèi)窺鏡及活檢鉗等根據(jù)需要應達到消毒或滅菌水平并記錄。彎盤、咬嘴等器具一人一用；保持室內(nèi)清潔，操作結(jié)束后嚴格進行消毒處理，有終末消毒并記錄。i.血透室布局合理，設(shè)普通病人及隔離病人血液凈化間（區(qū)）、治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設(shè)置。進入血液凈化室應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手。查資料，有健全的消毒隔離制度，對血液透析機等消毒，并加強透析液制備輸入過程的質(zhì)量監(jiān)測，透析器入口液的細菌數(shù)200cfu/ml，透析器出口液的細菌數(shù)2000cfu/ml。一次性透析器、管路不得重復使用。查工作人員定期體檢資料，工作人員

16、應定期體檢。操作時必須注意消毒隔離，并加強自我防護。查閱資料，有對病人常規(guī)進行血液凈化前肝功能、肝炎病原學等化驗檢查的資料?，F(xiàn)場檢查，應有傳染病患者采取相應的隔離、消毒措施。做到傳染病患者在隔離凈化間內(nèi)進行血液凈化，固定床位、專機透析，急診病人應專機透析。查資料，有無對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應的病人，及時查找原因，采取控制措施的記錄。河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則編號評價項目評價內(nèi)容評價要點評價方法醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進j.導管室布局合理，環(huán)境進行嚴格消毒。按外科手術(shù)要求進行洗手。現(xiàn)場考核。實際操作醫(yī)務人員嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程情況，并查閱工作記錄資料。未界定一次

17、性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理；傳染性病人用過的導管不得重復使用。k.檢驗科嚴格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離制度，采血一人一針一巾一帶，止血棉直接放入醫(yī)療垃圾桶，操作前后要洗手。標本及醫(yī)療廢棄物等須無害化處理。各類器具用后及時消毒、清洗，能正確使用消毒劑。查資料，有定期向全院反饋主要致病菌及其對抗菌藥物敏感試驗的結(jié)果的資料（一個季度至少一次）。化驗單遠端打?。ㄎ磳嵭羞h端打印的申請報告單要消毒后發(fā)放，標本廢物按感染性廢物處理，毒種、菌種按傳染病防治法進行處理）。l.消毒供應室布局合理，周圍環(huán)境無污染源。嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)；區(qū)間有實際屏障，流程線路采取強制通過方式。有嚴格

18、的清洗、消毒操作規(guī)程，消毒隔離制度；進入無菌物品存放室必須更衣、換鞋，室內(nèi)清潔工具專用。現(xiàn)場檢查及考核。壓力蒸汽滅菌器滅菌效果的監(jiān)測，對滅菌后質(zhì)量有檢測措施。查資料，有工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測及生物監(jiān)測記錄，并達到滅菌合格?，F(xiàn)場檢查無菌包，滅菌包體積不超標并在有效期內(nèi)，標有起止日期；無菌包每包有化學指示劑及明顯滅菌標志；無菌物品貯存于櫥柜或架上，無菌物品存放有序；包布/容器/器械清潔、干燥符合要求。河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則編號評價項目評價內(nèi)容評價要點評價方法醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（5）醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。現(xiàn)場檢查一次性使用無菌醫(yī)療用品

19、登記、保管、用后處理等，一次性用品管理符合要求，拆除外包裝進入無菌物品貯存室。有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測措施?，F(xiàn)場檢查，消毒劑的濃度、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量，有監(jiān)控措施。查有關(guān)證書及現(xiàn)場考核，工作人員必須是執(zhí)業(yè)護士，持有健康證書，消毒供應室應有合格證書。醫(yī)務人員熟悉掌握消毒、滅菌的概念；診療過程中嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范；有醫(yī)療器械和物品清洗、消毒和滅菌程序；掌握正確的手清潔、消毒程序，并使用適宜的清潔消毒物品；重點部門使用感應式洗手設(shè)施（取消肥皂洗手）。掌握熏箱的正確使用方法，禁止使用甲醛熏箱消毒及存放無菌物品，嚴禁甲醛自然揮發(fā)法用于空氣消毒。m.洗衣房布局合理，潔污分開，通風良好；污染區(qū)：回收物

20、品消毒、洗滌間；潔凈區(qū)：烘干、壓燙、折疊室和清潔衣物儲存、發(fā)放間。物流由污到潔，不得逆流。在指定地點清點污物，不得在病房中進行。專車專線運輸，潔、污車輛分開，每日進行消毒。分類、分機清洗，明顯污物先用500-1000 /l含氯制劑消毒30分鐘，后洗滌。醫(yī)務人員應熟悉掌握消毒、滅菌的概念，診療過程中嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，醫(yī)療器械和物品清洗、消毒和滅菌程序正確，掌握正確的手清潔、消毒程序，并使用適宜的清潔消毒物品。重點部門應使用感應式洗手設(shè)施（取消肥皂洗手）。抽考有關(guān)科室5名醫(yī)務人員，消毒知識和無菌操作，實地查看重點部門相關(guān)設(shè)施。河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則編號評價項目評

21、價內(nèi)容評價要點評價方法醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（6）按照規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，應當進行嚴格的消毒或者滅菌。（7）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。（8）醫(yī)療廢物處理符合有關(guān)規(guī)定。（9）加強消毒藥械的管理。掌握氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機及其管道等消毒方法；消毒劑的正確使用原則和常用消毒劑的名稱、濃度、配制方法、性能、作用、使用方法、更換時間、影響滅菌或消毒效果的因素，按規(guī)定定期監(jiān)測；采購的消毒、滅菌藥械，必須按照國家規(guī)定；自配消毒藥械的醫(yī)療機構(gòu)，要嚴格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；一次性使用醫(yī)療用品管理符合有關(guān)規(guī)定（儲存環(huán)境符合規(guī)范要求，購置登記及有關(guān)證件，外包裝標識符合規(guī)范要求）。由主管領(lǐng)導、職能部門、臨床科室等相關(guān)人員組成醫(yī)院抗菌藥物合理應用指導小組，職責明確，定期開展工作；有由各科主任領(lǐng)導