中心靜脈置管術(shù)

1、蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃

2、蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋

3、蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅

4、薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿

5、莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃

6、蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇

7、蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)

8、螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆

9、薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀

10、螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇

11、蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁

12、蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆

13、蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀

14、薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄

15、螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈

16、蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅

17、蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀

18、螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄

19、薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈

20、螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)

21、薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇

22、葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁

23、蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈

24、薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂

25、螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇

26、蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁

27、蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆蝿蝕罿荿蚅蠆肁薅薁蚈膃莇蕆螇芆膀螅螆羅莆蟻螅膈膈蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂螈螂膄芅

28、蚄螁芆蒁薀袀羆芃蒆袀肈葿莂衿芁節(jié)螀袈羀薇蚆袇肅莀薂袆膅薅蒈裊芇莈螇羄羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄羋蝿羀膆蒃蚅罿羋芆薁羈羈蒁蕆肈肀芄螆肇膂蒀螞肆芅節(jié)薈肅肄蒈薄蟻膇莁蒀蟻艿薆 中心靜脈置管術(shù)中心靜脈臵管術(shù)操作規(guī)范一、適應(yīng)癥：1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。2、需接受大量、快速地輸血、補(bǔ)液的病人，監(jiān)測中心靜脈的壓力，指導(dǎo)臨床液體的輸入。3、全胃腸外營養(yǎng)治療。4、需長期輸液或靜脈抗生素治療。5、為放臵臨時或永久性起搏器，常用于心律失常病人。6、心血管代償功能不全的病人，進(jìn)行危險性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會引起血流動力學(xué)顯著的變化。7、腫瘤病人常常是通過中心靜脈進(jìn)行化療，為了保護(hù)外周

29、血管并防止化療藥物的外滲而引起的皮膚壞死。二、禁忌證一般禁忌證包括穿刺靜脈局部感染或血栓形成。相對禁忌證為凝血功能障礙，但這并非絕對禁忌證。三、插管的途徑：常用的穿刺部位有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。 頸內(nèi)靜脈 一、 解剖頸內(nèi)靜脈起源于顱底，下行后與頸動脈、迷走神經(jīng)一同行走,共同包裹于頸鞘之中。在頸鞘內(nèi)頸內(nèi)靜脈位于頸動脈的外側(cè)。頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈的前外方，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對側(cè)的無名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。 成人頸內(nèi)靜脈較粗大，易于被穿中 ,其內(nèi)徑平均為1.2cm

30、以上,最大內(nèi)徑可達(dá)2.0cm。其與無名靜脈匯合處呈紡錘型擴(kuò)張,稱為頸靜脈下球，內(nèi)有23個靜脈瓣,有阻止血液返流的作用。（有時導(dǎo)絲不能送入就是因?yàn)楸凰钃跛粒?。臨床上一般選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺臵管，因?yàn)橛覀?cè)無胸導(dǎo)管，并且右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線，同時右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低。 為了避免對動脈的損傷,必須了解其走行情況。兩側(cè)頸總動脈在頸動脈鞘內(nèi)、頸內(nèi)靜脈的內(nèi)側(cè)，上行至甲狀軟骨上緣高度分為頸內(nèi)動脈和頸外動脈。頸內(nèi)靜脈穿刺中容易損傷的是頸總動脈。 二、穿刺入路：依據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌之間的相互關(guān)系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個方向進(jìn)針。1、前路操作者以左手示指和中指在中線旁開約3

31、cm，于胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)相當(dāng)于喉結(jié)或甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5cm處進(jìn)針，針干與皮膚呈3045角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。前路進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會不多，但易誤人頸總動脈。2、中路胸鎖乳突肌下端胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨上緣組成一個三角，稱胸鎖乳突肌三角，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位臵。在三角形的頂端處約離鎖骨上緣2-3橫指(3-5cm)作為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針時針干與皮膚呈30角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣或同側(cè)乳頭，常能成功。遇有肥胖、小兒以及全麻后病

32、人，胸鎖乳突肌標(biāo)志常不清楚，此時利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志，頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合，穿刺時用左大拇指按壓，確認(rèn)此切跡，在其上方約1-1.5cm進(jìn)針，針干與中線平行，指向尾端前進(jìn)。一般刺入23cm即入頸內(nèi)靜脈。臨床上目前一般選用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動脈，誤傷動脈的機(jī)會較少，也不易傷及胸膜腔。另外，此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。3、后路在胸鎖乳突肌的外側(cè)緣中、下1/3的交點(diǎn)或在鎖骨上緣35cm處作為進(jìn)針點(diǎn)。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，穿刺時頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨柄上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入過深，

33、以免損傷頸總動脈。三、操作方法（一）準(zhǔn)備物品1、手套、消毒用品、5ml注射器、利多卡因、敷貼、縫線、縫針，生理鹽水。2、專用的一次性深靜脈穿刺包（二）步驟 （現(xiàn)以頸內(nèi)靜脈中路插管為例）1、病人去枕仰臥、頭后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，最好頭低位15 30，使頸內(nèi)靜脈充盈，以便穿刺成功，且可避免并發(fā)氣栓，必要時肩部墊高；若病人存在肺動脈高壓或充血性心力衰竭則可保持水平臥位穿刺。2、戴消毒手套，常規(guī)消毒皮膚、鋪巾。3、觸摸并確認(rèn)胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)作為皮膚定點(diǎn)。清醒病人遇有胸鎖乳突肌觸摸不清，可囑病人抬頭并深吸氣，常可顯露輪廓。4、由于頸內(nèi)靜脈與頸總動脈相距很近，為避免誤傷動脈，以確定穿刺的角度和深度，在正式穿刺

34、前強(qiáng)調(diào)先用細(xì)針試穿。用細(xì)針連接盛有局麻藥（一般用1%的利多卡因）的注射器，在皮膚定點(diǎn)處作皮丘，進(jìn)針時針干與皮膚呈30角，與中線平行直接指向足端，邊進(jìn)針邊抽，并保持一定的負(fù)壓，進(jìn)入血管確認(rèn)為靜脈血后，改用穿刺針穿刺，按試穿針的角度、方向及深度進(jìn)行穿刺，如穿入較深，針尖已穿破頸內(nèi)靜脈，則可慢慢退出，邊退針邊回抽，抽到靜脈血后，減少穿刺針與額面的角度，當(dāng)回抽和注入血液很通暢時，注意固定好穿刺針的位臵，不可移動，否則極易滑出靜脈。5、經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)引鋼絲，插入時不能遇到阻力，有阻力時應(yīng)調(diào)整穿刺針位臵，包括角度、斜面方向和深淺等，或再回抽血液直至通暢為止，然后再插入導(dǎo)引鋼絲，直至插入三格左右，退出穿刺針

35、，壓迫穿刺點(diǎn)，同時擦凈鋼絲上的血跡。需用靜脈擴(kuò)張器的導(dǎo)管，可插入靜脈擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下或靜脈。6、將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，導(dǎo)管尖端接近穿刺點(diǎn)，導(dǎo)引鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾端，用左手拿住，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起部分插入，待導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后，邊插導(dǎo)管至適當(dāng)深度(一般導(dǎo)管插入深度為1215cm)，邊退鋼絲，再接注射器回抽血液通暢，即可接上輸液。 g.將導(dǎo)管固定片固定在接近穿刺點(diǎn)處，縫針固定導(dǎo)管，最后敷帖固定。四、 注意事項（一） 熟悉頸部局部解剖；（二）穿刺點(diǎn)定位要準(zhǔn)確；（三）進(jìn)針深度:一般1.53cm，肥胖者24cm；（四） 掌握穿刺針的方向,避免過度內(nèi)偏,可減少動脈損，可能。（五）穿刺時，穿刺針尖的落點(diǎn)不

36、一定正巧在血管的中央 有時可偏在一側(cè)；或者穿刺針進(jìn)入過深，頂于血管的對側(cè)壁。此時抽得回血但導(dǎo)絲推進(jìn)會有困難。遇此情況不能用暴力強(qiáng)行推進(jìn)，可將穿刺針連接注射器慢慢地邊抽吸邊退出導(dǎo)管，直至回血暢通，再重新臵人導(dǎo)絲，經(jīng)幾次進(jìn)退仍無法順利插入，則需重行穿刺。改變方 向時必需要先撤至皮下再進(jìn)針。 操作過程中不可強(qiáng)行推送任何器械進(jìn)入血管,動作要輕，操作要規(guī)范；（六）血管穿刺最關(guān)鍵,刺中血管后主要依據(jù)顏色、壓力確認(rèn)是否為靜脈血；（七）穿刺針進(jìn)入靜脈后,要固定住位臵,小心移位；（八）操作過程中囑病人不要大幅度呼吸，尤其是中心靜脈壓很低時，一定要避免空氣進(jìn)入，注意空氣栓塞可能；（九）導(dǎo)絲不可插入過深,以免進(jìn)入心

37、臟引起心律失常、心肌損 傷,同時還要注意導(dǎo)絲全部滑入血管可能；（十）掌握多種進(jìn)路，不要片面強(qiáng)調(diào)某一進(jìn)路的成功率而進(jìn)行反復(fù)多次的穿刺。（十一）導(dǎo)管出現(xiàn)封堵現(xiàn)象時可使用注射器盡力回抽,嚴(yán)禁向內(nèi)推注,以防肺栓塞發(fā)生,仍不通時只能拔管；（十二）左頸內(nèi)靜脈的后面及前斜角肌的前方有胸導(dǎo)管通過,如果要選擇左側(cè)臵管,宜選后路進(jìn)針法； 五、臵管理想位臵深度:中心導(dǎo)管尖端的理想位臵應(yīng)在上腔靜脈的上部近右心房處,在x線平片上應(yīng)在心包影以上的位臵-成人約在兩側(cè)鎖骨頭下緣連線以下2cm處,相當(dāng)上腔靜脈與心包影的分界水平。估計值: 身高 100cm者,深度(cm)=身高101身高 100cm者,深度(cm)=身高102六

38、、測壓方法標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)調(diào)節(jié)：一般以右心房中部水平線為標(biāo)準(zhǔn)，基本上相當(dāng)于仰臥位第4肋間腋中線水平，側(cè)臥位胸骨右緣第4肋間水平。有換能器測壓法和水壓力計測壓法兩種，以后者簡單方便多用，具體方法如下：首先轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與測壓管相通，頁面在測壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的cvp值同時不能從上端管口流出；再調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時讀數(shù)；最后調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測壓管，開放輸液通路。如果用換能器測壓，可隨時觀察cvp曲線變化和值。 鎖骨下靜脈 一、解剖鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，由第1肋外緣呈輕度向上的弓形位，于鎖骨內(nèi)側(cè)約1/3的后上方，行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方

39、，與頸內(nèi)靜脈相匯合，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角。鎖骨下靜脈較表淺粗大，成人周徑可達(dá)2.0cm，常處于充盈狀態(tài)，靜脈壁與筋膜附著，管腔不易塌陷，可重復(fù)使用，尤其是循環(huán)血量不足而靜脈穿刺困難時，鎖骨下靜脈穿刺成功率高。鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈在相當(dāng)于胸鎖關(guān)節(jié)及前斜角肌內(nèi)緣處匯合形成靜脈角，此處右側(cè)有淋巴導(dǎo)管，左側(cè)有胸導(dǎo)管匯入，穿刺右側(cè)較安全，以免誤傷胸導(dǎo)管。右側(cè)鎖骨下靜脈比左側(cè)粗，變異小。鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合處，其后方約5mm便是肺尖，因胸膜頂和肺尖較第一肋軟骨高出3cm4cm，如進(jìn)針角度過大或潛行過深，均易刺破胸膜和肺組織。二、穿刺技術(shù)（一）體位：平臥，最好取頭低足高位，在兩肩胛骨之間直放

40、一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送人，而不致誤人頸內(nèi)靜脈。（二）穿刺點(diǎn)選擇：1、鎖骨下進(jìn)路：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下方約1cm為進(jìn)針點(diǎn)，針尖向內(nèi)輕度向頭端指向鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。在穿刺過程中盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣。2、鎖骨上進(jìn)路：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針。穿刺針與身體正中線呈45角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)；緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，一般進(jìn)針23cm即可進(jìn)人鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后穿

41、刺針由原來的方向變?yōu)樗剑允勾┐提樑c靜脈的走向一致。3、步驟：（以鎖骨下為例）術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，針頭與皮膚呈3045角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，邊進(jìn)針邊抽動針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可抽到回血(深度與患者的體形有關(guān))。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)45cm時仍不見回血時，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血。在撤針過程申仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。試穿確定鎖骨下靜脈的位臵后，即可換用穿刺針臵管，穿刺針方向與試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入鎖

42、骨下靜脈的位臵后即可抽得大量回血，此時再輕輕推進(jìn)0.10.2cm，使穿刺針的整個斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下。將導(dǎo)絲自穿刺針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上腔靜脈，退出穿刺針。將導(dǎo)管引人中心靜脈后退出導(dǎo)絲。抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)。插管深度：左側(cè)一般不宜超過l5cm，右側(cè)一般不宜超過l2cm，以能進(jìn)入上腔靜脈為宜。取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接。妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。 股靜脈 一、體位 病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臀部稍墊高，髓關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。二、穿刺點(diǎn)選擇 穿刺點(diǎn)選在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、右手持穿刺針，針尖朝臍側(cè)，斜面向上，針體與皮膚成30-45

43、，肥胖病人角度宜偏大。沿股動脈走行進(jìn)針，一般進(jìn)針深度2-5cm。持續(xù)負(fù)壓。見到回血后再作微調(diào)。宜再稍進(jìn)或退一點(diǎn)。同時下壓針柄10-20，以確保導(dǎo)絲順利進(jìn)入。四、基本操作 同鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺。 中心靜脈臵管術(shù)常見并發(fā)癥一、氣胸 無論是頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺時針干的角度和針尖的方向不當(dāng)所致。如用鎖骨下進(jìn)路時，針干與皮膚角度太大使針尖離開鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺。又如作頸內(nèi)靜脈穿刺時，為避開頸總動脈而針尖指向過于偏外，往往會穿破胸膜頂和肺尖。如果僅為一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使破口擴(kuò)大再加上正壓機(jī)械通

44、氣，氣胸會急劇加重甚至形成張力性氣胸。二、血腫及血胸 在行鎖骨下進(jìn)路穿刺時，如果進(jìn)針過深易誤傷鎖骨下動脈，這時應(yīng)立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動脈，只要及時退針局部壓迫35分鐘可止血。改換穿刺點(diǎn)或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。三、液胸 無論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時，在送管時都有可能穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時液體都輸入胸腔內(nèi)。其表現(xiàn)有以下幾點(diǎn)：1、從此路給藥（麻醉藥，肌松藥等）均無效。2、測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負(fù)壓（體外循環(huán)前不應(yīng)出現(xiàn)負(fù)壓）。3、此路輸液通暢但抽不出回血。若出現(xiàn)上述現(xiàn)象應(yīng)確診導(dǎo)管在胸腔內(nèi)，不應(yīng)再使用此通路，應(yīng)另行穿刺臵管。四、空氣

45、栓塞 穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容量狀態(tài)，當(dāng)穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。對后天性心臟?。o心由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動或作頸 由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報道），在心臟直視手術(shù)切開心包即能發(fā)現(xiàn)，給予適當(dāng)處理即可。但在非心臟手術(shù)或是搶救危重病人時常常引起心包填塞，如不能及時發(fā)現(xiàn)作出正確診斷，后果十分嚴(yán)重，死亡率很高。七、感染 引起感染的因素是多方面的，在病情允許的情況下留臵時間越短越好，若病情需要最長710天應(yīng)該拔除或重新穿刺臵管。 袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈

46、薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂

47、襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆

48、蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄

49、罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈

50、螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂

51、薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆

52、裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁

53、蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈

54、袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞

55、螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆

56、薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀

57、袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅

58、蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿

59、袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆裊羃蒈螞螁羂膈蒅蚇羈芀蝕薃羀莂蒃袂聿肂蠆螈肈膄蒁蚄肇芆蚇薀肇葿蒀羈肆膈莂襖肅芁薈螀肄莃莁蚆肅肅薆薂膂膅荿袁膂芇薅螇膁莀莇螃膀腿蚃蠆腿節(jié)蒆羇膈莄蟻袃膇蒆蒄蝿膆膆蠆蚅袃羋蒂薁袂莀蚈袀袁肀蒀袆袀節(jié)螆螂衿蒞蕿蚈衿蕆莂羇袈膇薇袃袇艿莀蝿羆莁薅蚅羅肁莈薁羄膃薄罿羃莆莆