急性心肌梗死的特殊情況及鑒別診斷

1、急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 1 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 2 v男性，78歲，2011-10-31因“突發(fā)持續(xù)胸 痛2小時(shí)”為主訴入院； v2小時(shí)前，患者輕微活動(dòng)后感心前區(qū)劇痛， 向雙肩、背部放射，伴大汗，持續(xù)不緩解， 且逐漸加重； v查體：血壓146/72mmHg，雙肺底可聞及 散在濕羅音，心界擴(kuò)大，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可 聞及收縮期高調(diào)雜音，余無(wú)特殊。 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 3 v心電圖：II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST抬高，T波高 聳。 v血常規(guī)：HB：82g/l，余正常。 v尿常規(guī)：蛋白（+） v腎功能：BUN：11.2mmol/l，CR： 183umol/l，余無(wú)

2、特殊。 v心肌酶入院時(shí)正常。 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 4 v冠脈造影示：右冠遠(yuǎn)段100%閉塞，左前降 支及回旋支未見(jiàn)明顯斑塊及狹窄。 v隨給予PTCA+支架植入術(shù)。 v術(shù)后心電圖：II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST回落，T 波逐漸倒置。 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 5 v術(shù)后追問(wèn)病史，患者既往有二尖瓣脫垂并 重度關(guān)閉不全、慢性腎功能不全、腎性貧 血史，無(wú)高血壓、糖尿病、高血脂史，既 往無(wú)心絞痛病史。 v一年多來(lái)，間斷發(fā)熱，外院超聲發(fā)現(xiàn)二尖 瓣贅生物，行血培養(yǎng)診斷為感染性心內(nèi)膜 炎，患者拒行外科手術(shù)。 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 6 v進(jìn)一步完善檢查： WBC 8.1110

3、9/L，便 潛血弱陽(yáng)性，BNP：1090pg/ml，D-二聚 體：687ug/l。AMI后72h心肌酶正常，肝 功：白蛋白30.9g/l，球蛋白42.3g/l。 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 7 v超聲心動(dòng)圖（2011.11.03，入院4d）：左 心及右房增大，左室下壁及后間隔運(yùn)動(dòng)明 顯減弱，二尖瓣瓣葉增厚，前葉收縮期脫 入左房側(cè)，深約0.3cm，前葉瓣尖可見(jiàn)強(qiáng) 回聲附著，約6.2*5.7mm，未見(jiàn)明顯瓣葉 裂及腱索斷裂征象。主動(dòng)脈瓣瓣葉增厚， 右冠瓣瓣尖可見(jiàn)高回聲附著，約 6.7*6.9mm。 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 8 v診療經(jīng)過(guò)：結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)，考慮 AMI由贅生物

4、脫落栓塞右冠脈所致。入院 后給予AMI常規(guī)治療、抗感染、對(duì)癥治療 后于2011.11.16好轉(zhuǎn)出院。 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 9 v出院當(dāng)天回家活動(dòng)后再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛 v心電圖再次出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 v化驗(yàn)：WBC 17109/L，血培養(yǎng)（發(fā)熱 時(shí)）：大腸埃希菌。 v超聲：左室下后壁心肌變薄，二尖瓣前葉 左房側(cè)強(qiáng)回聲附著，12*7mm，前葉左室 側(cè)見(jiàn)疏松絮狀等回聲附著，右冠瓣高回聲 附著，約8*8mm。 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 10 v診療經(jīng)過(guò)：對(duì)癥處理，入院第4天出現(xiàn)寒戰(zhàn)、 高熱，心衰加重，腎功能進(jìn)一步惡化，呼 吸心跳停止，最終死亡。 v死亡直接原因?yàn)楦腥菊T發(fā)多

5、臟器功能衰竭。 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 11 v急性心肌梗死診斷明確嗎？ v行急診PCI指征明確嗎？ vPCI后續(xù)治療合理嗎？ v感染性心內(nèi)膜炎與手術(shù)有關(guān)嗎？ v還有何啟示？ 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 12 心肌梗死臨床分型（ 2007心肌梗死全球統(tǒng)一定義）： v1型由原發(fā)冠脈事件(如斑塊侵蝕/破裂、裂隙或夾層)引 起的與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死 v2型繼發(fā)于氧耗增加或氧供減少(如冠脈痙攣、冠脈栓塞、 貧血、心律失常、高血壓或低血壓)導(dǎo)致缺血的心肌梗死 v3型突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏),通常伴有心肌缺血 的癥狀,伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)LBBB,和(或)經(jīng)冠脈造影或

6、尸檢證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù),但死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心臟 標(biāo)志物升高之前。 v4a型 與PCI相關(guān)的心肌梗死 4b型 尸檢或冠脈造影證實(shí)與支架血栓相關(guān)的心肌梗死 v5型與CABG相關(guān)的心肌梗死 v注:有時(shí)患者可能同時(shí)或先后出現(xiàn)一種以上類(lèi)型的心肌梗死。 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 13 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 14 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 15 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 16 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 17 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 18 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 19 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 20 v應(yīng)激性心肌病

7、（應(yīng)激性心肌?。⊿tress car- dioyopathy）是一種由精神）是一種由精神 刺激所誘發(fā)的左心室功能不刺激所誘發(fā)的左心室功能不 全、影像學(xué)與心電圖呈一過(guò)全、影像學(xué)與心電圖呈一過(guò) 性改變的一組癥候群性改變的一組癥候群 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 21 v1990年，日本學(xué)者年，日本學(xué)者Satoh首先報(bào)告該病。隨后有學(xué)者首先報(bào)告該病。隨后有學(xué)者 陸續(xù)報(bào)告，名稱(chēng)也各異陸續(xù)報(bào)告，名稱(chēng)也各異 v80%90%的病例發(fā)生于老年絕經(jīng)期后的女性，發(fā)病年的病例發(fā)生于老年絕經(jīng)期后的女性，發(fā)病年 齡多在齡多在5570歲歲 v目前所報(bào)告的病例主要集中在日本人，在其他國(guó)家與目前所報(bào)告的病例主要集中在日

8、本人，在其他國(guó)家與 地區(qū)如歐洲、美國(guó)、拉丁美洲等亦有少量報(bào)告地區(qū)如歐洲、美國(guó)、拉丁美洲等亦有少量報(bào)告 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 22 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 23 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 24 特點(diǎn)表現(xiàn)特點(diǎn)表現(xiàn)： v絕大多數(shù)患者出現(xiàn)類(lèi)似急性心肌梗死的劇烈胸痛和呼吸困難絕大多數(shù)患者出現(xiàn)類(lèi)似急性心肌梗死的劇烈胸痛和呼吸困難 v心電圖出現(xiàn)心電圖出現(xiàn)ST段抬高、病理性段抬高、病理性Q波等異常變化波等異常變化 v冠狀動(dòng)脈造影正常冠狀動(dòng)脈造影正常 v左心室造影及超聲均有一過(guò)性左心室心尖和前壁下段運(yùn)動(dòng)減左心室造影及超聲均有一過(guò)性左心室心尖和前壁下段運(yùn)動(dòng)減 弱或消失，基底部心

9、肌運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，左心室心尖呈球囊狀的心弱或消失，基底部心肌運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，左心室心尖呈球囊狀的心 肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)改變；平均射血分?jǐn)?shù)降低肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)改變；平均射血分?jǐn)?shù)降低 v一些患者可有心肌酶學(xué)升高一些患者可有心肌酶學(xué)升高 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 25 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 26 心電圖異常改變的發(fā)生率（許原）心電圖異常改變的發(fā)生率（許原） v2006年年一項(xiàng)薈萃分析顯示：應(yīng)激性心肌病心電圖異常的發(fā)一項(xiàng)薈萃分析顯示：應(yīng)激性心肌病心電圖異常的發(fā) 生率高達(dá)入組總?cè)藬?shù)（生率高達(dá)入組總?cè)藬?shù)（286例）的例）的96% ST段抬高：段抬高：208例，占例，占81.6%，其中胸前導(dǎo)聯(lián)，其中胸前導(dǎo)

10、聯(lián)ST段抬高可達(dá)段抬高可達(dá)ST段段 抬高人數(shù)的抬高人數(shù)的83.9% T波異常：波異常：160例，占例，占64.3% 病理性病理性Q 波：波：63例占例占31.8% 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 27 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 28 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 29 v女，62歲，主因“發(fā)作性胸痛3年，加重4 h”入院。既往因勞累時(shí)出現(xiàn)胸骨后壓榨樣 疼痛，休息數(shù)分鐘可緩解，高血壓病史15 年。 v查體：BP：8565 mmHg心率140次 rain。心電圖示、aVF呈QR型，、 、aVF ST段呈單向曲線，ST段抬高 0203mv，RV3，RV4，RV5，ST 段抬高01

11、 015 mv，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低02 mv。 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 30 v診斷為：急性下壁、右室心肌梗死。 v因血壓低，按AMI常規(guī)處理，未行介入及 溶栓治療。 v患者仍持續(xù)胸痛，向后背部放射，血壓波 動(dòng)于60804050 mmHg間，遂行主 動(dòng)脈球囊反搏，血壓上升。 v6 h后心電圖：導(dǎo)聯(lián)呈QR型，呈QS型， aVF呈Qr型。查cTnI最高360 ngdl， ck-MB148 uL。 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 31 v人院第2天行心臟彩超檢查示：主動(dòng)脈夾層 (DeBaKey II型)，心包積液，主動(dòng)脈瓣中 重度返流。 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 3

12、2 v仔細(xì)查體：主動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)雙期雜音，雙上 肢血壓相差大于20 mmHg。 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 33 v去除主動(dòng)脈球囊反搏，按AD常規(guī)治療。 vMRI證實(shí)為主動(dòng)脈夾層(DeBaKey II型)。 v發(fā)病7 d后行多層螺旋CT檢查，示冠脈前 降支近段中度狹窄，余血管正常。 v患者拒絕行介入及手術(shù)治療，住院20 d出 院，隨訪半年，病情穩(wěn)定。 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 34 vAD是由于內(nèi)膜撕裂后血液進(jìn)入中層或中層 滋養(yǎng)動(dòng)脈破裂產(chǎn)生血腫后壓力過(guò)高而導(dǎo)致 內(nèi)膜撕裂所致。易誤診為AMI。 v若誤診為AMI，常給予急診介入或溶栓處 理，其后果可能是災(zāi)難性的。 急性心肌梗死的特殊

13、情況 及鑒別診斷 35 vAD并發(fā)AMI較少見(jiàn)(約1 2 的AD患者)， 機(jī)制是近端主動(dòng)脈夾層分離內(nèi)膜片累及冠 狀動(dòng)脈口所致。夾層分離對(duì)右冠狀動(dòng)脈的 影響比左冠狀動(dòng)脈的影響大，故心肌梗死 位置多趨向于下壁。 v診斷為下壁梗死的患者，在溶栓或抗凝前， 注意鑒別AD分離的可能性是必要的。 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 36 AD與急性心肌梗死鑒別： v胸痛：突發(fā)的轉(zhuǎn)移性胸部劇痛是AD的特點(diǎn)，AD的疼痛 有沿夾層分離的走向向其它部位轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)。而AMI部 位多較固定，且疼痛性質(zhì)多逐漸加強(qiáng)。AD疼痛可延至腰 部及下肢，而AMI罕見(jiàn)。 v血壓與脈搏：AD患者可有休克表現(xiàn)，而血壓反偏高； AD患者可

14、有雙上肢血壓不等，差異超過(guò)20mmHg；可有 脈搏短缺現(xiàn)象。而AMI休克多與血壓相符，雙上肢血壓 相差不特殊，一般無(wú)脈搏短缺現(xiàn)象。 v主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：AD患者可有主動(dòng)脈瓣反流雜音，雜 音胸骨右緣比胸骨左緣清晰。 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 37 AD與急性心肌梗死鑒別： v心電圖：AD多無(wú)心電圖病理Q波及動(dòng)態(tài)ST_T演變，AMI 常有典型S T演變。 v心肌標(biāo)志物：AD的肌鈣蛋白、心肌酶譜一般在正常范圍， 而AMI表現(xiàn)為明顯異常。 v心包積液和胸腔積液：AD患者早期即可出現(xiàn)心包積液， 胸腔積液以左側(cè)胸腔積液多見(jiàn)，AD的心包積液出現(xiàn)早， 可出現(xiàn)急性心包炎的心電圖改變。AMI后心包炎，心

15、包 積液少見(jiàn)。且很少表現(xiàn)為典型的心包炎心電圖改變。 v早期心臟彩超檢查：對(duì)累及升主動(dòng)脈的AD，其敏感性高 達(dá)78 100%。 v二聚體檢查：曾有研究，AD患者約80 %二聚體升高，呈 陽(yáng)性結(jié)果，考慮與假腔內(nèi)血栓形成有關(guān)，而AMI患者檢 查多正常。 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 38 AD并發(fā)AMI的患者，一些特點(diǎn)有提示意義： v疼痛劇烈，鎮(zhèn)痛劑難以奏效 v主動(dòng)脈關(guān)閉不全、脈搏缺如體征 v心電圖ST_T演變與一般規(guī)律有異 vAMI難以解釋的表現(xiàn)，如腦卒中、下肢痛 等 v心臟彩超檢查 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 39 v男性，年齡58歲，主因“胸痛1天”入院。1 天前，無(wú)誘因出現(xiàn)胸痛

16、，伴氣喘。既往有 有腰椎間盤(pán)脫出病史 v入院查體：BP：12090 mmHg，心率 102次分。心肺無(wú)特殊。 v心電圖示V1-4導(dǎo)聯(lián)、aVF導(dǎo)聯(lián)ST 抬高，與T波呈單向曲線。 vcTNI：0.8ugl，ck-MB：84 uL 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 40 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 41 v診斷為：急性下壁、前壁、右室心肌梗死。 v因胸痛已1天，未行介入及溶栓治療。 v常規(guī)給予雙抗血小板、抗凝、擴(kuò)冠、調(diào)脂 等治療。 v患者癥狀改善不明顯。 v6小時(shí)后復(fù)查心電圖與入院相比無(wú)變化。 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 42 v超聲心動(dòng)圖檢查，左室舒張功能不全，三 尖瓣輕度反流，

17、肺動(dòng)脈高壓，右室輕增大 。 v急性D二聚體示；3.5mg/l。 v肺動(dòng)脈CT示：右肺動(dòng)脈及左肺動(dòng)脈主干均 可見(jiàn)充盈缺損。 v經(jīng)rtPA溶栓及后續(xù)抗凝治療后，癥狀緩解。 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 43 發(fā)病前心電圖發(fā)病前心電圖 發(fā)病后心電圖發(fā)病后心電圖 溶栓后心電圖溶栓后心電圖 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 44 vPTE的臨床表現(xiàn)多種多樣，且缺乏特異性。 胸痛和呼吸困難是PTE最重要也是最常見(jiàn) 的臨床癥狀。 v發(fā)生PTE的患者往往有各種危險(xiǎn)因素的存 在。近期手術(shù)史、惡性腫瘤、由于各種慢 性疾病長(zhǎng)期臥床是發(fā)生PTE常見(jiàn)的危險(xiǎn)因 素 。 急性心肌梗死的特殊情況 及鑒別診斷 45 v對(duì)于胸痛患者，要認(rèn)真鑒別胸痛是心絞痛 或胸膜痛。PTE所致的胸痛包括胸膜樣疼 痛和心絞痛樣胸痛，而前者是PTE最常見(jiàn) 的胸痛類(lèi)型 。 v下肢靜脈血栓栓塞癥(VTE)與PTE的發(fā)生關(guān) 系密切，目前存在或既往有VTE史是PTE 的重要提示。 急性心肌梗死