論慢性乙肝臨床意義腹水濃縮回輸術(shù)

1、1 1 血清酶檢測血清酶檢測 血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase(alanine aminotransferase， ALTALT）：是目前臨床上反映肝細胞功能的是目前臨床上反映肝細胞功能的 最常用指標。急性肝炎時最常用指標。急性肝炎時ALTALT明顯升高，明顯升高， 黃疸出現(xiàn)后黃疸出現(xiàn)后ALTALT開始下降；慢性肝炎和開始下降；慢性肝炎和 肝硬化時肝硬化時ALTALT輕度或中度升高或反復異輕度或中度升高或反復異 常；重型肝炎患者可出現(xiàn)常；重型肝炎患者可出現(xiàn)ALTALT快速下降，快速下降， 膽紅素不斷升高的酶、膽分離現(xiàn)象，提膽紅素不斷升高的酶、膽

2、分離現(xiàn)象，提 示肝細胞大量壞死。示肝細胞大量壞死。 1 1 血清酶檢測血清酶檢測 天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(asparate aminotransferase(asparate aminotransferase， AST)AST) ：特異性較特異性較ALTALT低。此酶在心肌含量低。此酶在心肌含量 最高，依次為肝、骨骼肌、腎、胰。在最高，依次為肝、骨骼肌、腎、胰。在 肝病時血清肝病時血清ASTAST升高，當病變持久且較升高，當病變持久且較 嚴重時，線粒體中嚴重時，線粒體中ASTAST釋放入血流，其釋放入血流，其 值可明顯升高。急性肝炎時如果值可明顯升高。急性肝炎時如果ASTAST持持

3、續(xù)在高水平，有轉(zhuǎn)為慢性肝炎的可能。續(xù)在高水平，有轉(zhuǎn)為慢性肝炎的可能。 AST/ALTAST/ALT： 急性肝炎時急性肝炎時AST/ALTAST/ALT常小于常小于1 1，慢性，慢性 肝炎和肝硬化時肝炎和肝硬化時AST/ALTAST/ALT常大于常大于1 1。比。比 值越高，則預后愈差，病程中值越高，則預后愈差，病程中AST/ALTAST/ALT 比值降低，提示未損及肝細胞線粒體，比值降低，提示未損及肝細胞線粒體， 預后較佳。預后較佳。 堿性磷酸酶：堿性磷酸酶：當肝內(nèi)或肝外膽汁排泄當肝內(nèi)或肝外膽汁排泄 受阻時，血清受阻時，血清ALPALP活性升高?；钚陨?。 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：肝炎和肝

4、癌患者可肝炎和肝癌患者可 顯著升高，在膽管阻塞的情況下更明顯，顯著升高，在膽管阻塞的情況下更明顯， -GT-GT活性變化與肝臟病理改變有良好的活性變化與肝臟病理改變有良好的 一致性。一致性。 乳酸脫氫酶：乳酸脫氫酶：肝病時可顯著升高。肝病時可顯著升高。 膽堿酯酶：膽堿酯酶：其活性降低提示肝細胞已其活性降低提示肝細胞已 有較明顯損傷，其值愈低，提示病情愈有較明顯損傷，其值愈低，提示病情愈 重。重。 2 2 血清蛋白：血清蛋白： 主要由白蛋白（主要由白蛋白（A A），），1 1，2 2， 及及球蛋白組成。前球蛋白組成。前4 4種主要由肝細胞合種主要由肝細胞合 成，成，球蛋白主要由漿細胞合成。在急球

5、蛋白主要由漿細胞合成。在急 性肝炎時，由于白蛋白半衰期較長，約性肝炎時，由于白蛋白半衰期較長，約 2121天，以及肝臟的代償功能，血清蛋白天，以及肝臟的代償功能，血清蛋白 質(zhì)和量可在正常范圍內(nèi)。慢性肝炎中度質(zhì)和量可在正常范圍內(nèi)。慢性肝炎中度 以上、肝硬化、重型肝炎時出現(xiàn)白蛋白以上、肝硬化、重型肝炎時出現(xiàn)白蛋白 下降，下降，球蛋白升高，白球蛋白升高，白/ /球（球（A/GA/G）比）比 例下降甚至倒置。例下降甚至倒置。 3 3 膽紅素：膽紅素： 急性或慢性黃疸型肝炎時血清膽紅急性或慢性黃疸型肝炎時血清膽紅 素升高，活動性肝硬化時亦可升高且消素升高，活動性肝硬化時亦可升高且消 退緩慢，重型肝炎常超

6、過退緩慢，重型肝炎常超過171mol/L171mol/L。 一般情況下，肝損程度與膽紅素含量呈一般情況下，肝損程度與膽紅素含量呈 正相關(guān)。直接膽紅素在總膽紅素中的比正相關(guān)。直接膽紅素在總膽紅素中的比 例尚可反映淤膽的程度。例尚可反映淤膽的程度。 4 4 凝血酶原活動度（凝血酶原活動度（PTAPTA）：）： PTAPTA高低與肝損程度成反比。高低與肝損程度成反比。PTA40PTA40 是診斷重型肝炎的重要依據(jù)，是診斷重型肝炎的重要依據(jù)，PTAPTA亦是亦是 判斷重型肝炎預后的敏感指標。判斷重型肝炎預后的敏感指標。 對照對照-(-(對照對照 0.6) 0.6) PTA= PTA= 100%100%

7、 樣本樣本-(-(對照對照 0.6) 0.6) 5 5 血氨：血氨： 肝衰竭時清除氨的能力減退或肝衰竭時清除氨的能力減退或 喪失，導致血氨升高，常見于重型喪失，導致血氨升高，常見于重型 肝炎，肝性腦病患者。肝炎，肝性腦病患者。 6 6 血常規(guī)：血常規(guī)： 急性肝炎時白細胞稍低或正常，急性肝炎時白細胞稍低或正常， 淋巴細胞相對增多，偶可見異型淋巴細胞相對增多，偶可見異型 淋巴細胞。重型肝炎時白細胞可淋巴細胞。重型肝炎時白細胞可 升高，紅細胞下降，血紅蛋白下升高，紅細胞下降，血紅蛋白下 降。肝炎肝硬化伴脾功能亢進者降。肝炎肝硬化伴脾功能亢進者 可有血小板、紅細胞、白細胞減可有血小板、紅細胞、白細胞減

8、 少的少的“三少三少”現(xiàn)象。現(xiàn)象。 7 7 尿常規(guī)：尿常規(guī)： 尿膽紅素和尿膽原的檢測是早尿膽紅素和尿膽原的檢測是早 期發(fā)現(xiàn)肝炎的簡易有效方法，同時期發(fā)現(xiàn)肝炎的簡易有效方法，同時 有助于黃疸的鑒別診斷。肝細胞性有助于黃疸的鑒別診斷。肝細胞性 黃疸時兩者均陽性，溶血性黃疸時黃疸時兩者均陽性，溶血性黃疸時 以尿膽原為主，梗阻性黃疸以尿膽以尿膽原為主，梗阻性黃疸以尿膽 紅素為主。妊娠急性脂肪肝患者尿紅素為主。妊娠急性脂肪肝患者尿 膽紅素常陰性，有助于與妊娠急重膽紅素常陰性，有助于與妊娠急重 型肝炎鑒別。型肝炎鑒別。 8 8 電解質(zhì)電解質(zhì) 重型肝炎常見低重型肝炎常見低K K+ +、低、低NaNa+ +，

9、低，低 ClCl- -，亦可有低，亦可有低CaCa2+ 2+、低 、低MgMg2+ 2+、低 、低P P2- 2- 等。肝腎綜合征時可出現(xiàn)高等。肝腎綜合征時可出現(xiàn)高K K+ +。 9 9 血糖血糖 超過超過4040重型肝炎患者有血糖重型肝炎患者有血糖 降低，臨床上應注意低血糖昏迷與降低，臨床上應注意低血糖昏迷與 肝性腦病的鑒別。肝性腦病的鑒別。 10 10 血漿膽固醇血漿膽固醇 60-8060-80的血漿膽固醇來自肝的血漿膽固醇來自肝 臟，肝細胞嚴重損傷時，膽固醇臟，肝細胞嚴重損傷時，膽固醇 在肝內(nèi)合成減少，故血漿膽固醇在肝內(nèi)合成減少，故血漿膽固醇 明顯下降，膽固醇愈低，預后愈明顯下降，膽固醇

10、愈低，預后愈 險惡。梗阻性黃疸時膽固醇升高險惡。梗阻性黃疸時膽固醇升高 。 11 11 補體補體 當肝細胞嚴重損害時，補體合成當肝細胞嚴重損害時，補體合成 減少。臨床檢測減少。臨床檢測CHCH50 50和 和C C3 3補體對預后補體對預后 有評估作用。有評估作用。 12 12 甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFPAFP） HBVHBV和和HCVHCV感染與肝細胞癌（感染與肝細胞癌（HCCHCC） 的發(fā)生有明顯相關(guān)性，的發(fā)生有明顯相關(guān)性，AFPAFP含量的檢含量的檢 測是篩選和早期診斷測是篩選和早期診斷HCCHCC的常規(guī)方法的常規(guī)方法 。肝炎活動和肝細胞修復時。肝炎活動和肝細胞修復時AFPAFP有不有不

11、 同程度的升高。應進行動態(tài)觀察。急同程度的升高。應進行動態(tài)觀察。急 性重型肝炎性重型肝炎AFPAFP升時，提示有肝細胞升時，提示有肝細胞 再生，為預后良好的標志。再生，為預后良好的標志。 13 13 膽汁酸膽汁酸 血清中膽汁酸含量很低，當肝血清中膽汁酸含量很低，當肝 炎活動時膽汁酸升高。由于肝臟對炎活動時膽汁酸升高。由于肝臟對 膽紅素和膽汁酸的運轉(zhuǎn)系統(tǒng)不同，膽紅素和膽汁酸的運轉(zhuǎn)系統(tǒng)不同， 檢測膽汁酸有助于鑒別膽汁淤積和檢測膽汁酸有助于鑒別膽汁淤積和 高膽紅素血癥。高膽紅素血癥。 14 14 肝纖維化指標肝纖維化指標 一些檢測項目已在臨床上應用一些檢測項目已在臨床上應用 ，如，如型前膠原肽、型前

12、膠原肽、型膠原，層型膠原，層 連蛋白、透明質(zhì)酸、脯氨酰羥化酶連蛋白、透明質(zhì)酸、脯氨酰羥化酶 等，對肝纖維化的診斷有一定參考等，對肝纖維化的診斷有一定參考 價值，但缺乏特異性。價值，但缺乏特異性。 15 15 影像學檢查影像學檢查 B B型超聲波有助于鑒別阻塞性黃疸、型超聲波有助于鑒別阻塞性黃疸、 脂肪肝及肝內(nèi)占位性病變。對肝硬化有脂肪肝及肝內(nèi)占位性病變。對肝硬化有 較高的診斷價值，能夠反映肝臟表面變較高的診斷價值，能夠反映肝臟表面變 化，門靜脈、腦靜脈直徑，脾臟大小，化，門靜脈、腦靜脈直徑，脾臟大小， 膽囊異常變化，腹水等。彩色超聲波尚膽囊異常變化，腹水等。彩色超聲波尚 未可觀察到血流速度。在

13、重性肝炎中可未可觀察到血流速度。在重性肝炎中可 動態(tài)觀察肝臟大小變化等，動態(tài)觀察肝臟大小變化等，CTCT的應用價的應用價 值基本同值基本同B B型超聲波，但其有損傷性和價型超聲波，但其有損傷性和價 值昂貴，如應用增強劑，可加重病情。值昂貴，如應用增強劑，可加重病情。 16 16 肝活檢病理檢查肝活檢病理檢查 其意義包括對病毒性肝炎作出其意義包括對病毒性肝炎作出 病理診斷，對不典型病例作出明確病理診斷，對不典型病例作出明確 判斷，有助于治療效果評價及觀察判斷，有助于治療效果評價及觀察 預后轉(zhuǎn)歸，還可從組織中檢測病原預后轉(zhuǎn)歸，還可從組織中檢測病原 標志以明確感染。標志以明確感染。 17 17 病原

14、學檢查病原學檢查 HBV基 基 因因 及及 編編 碼碼 蛋蛋 白白 乙型肝炎乙型肝炎 HBsAgHBsAg與抗與抗HBsHBs HBsAgHBsAg在感染在感染HBVHBV兩周后即可陽性。兩周后即可陽性。 只要只要HBsAgHBsAg陽性就可診斷陽性就可診斷HBVHBV感染，陰感染，陰 性則不能排除性則不能排除HBVHBV感染。感染。 抗抗HBsHBs為保護性抗體，陽性表示對為保護性抗體，陽性表示對 HBVHBV有免疫力。低滴度應注意假陽性。有免疫力。低滴度應注意假陽性。 乙型肝炎乙型肝炎 HBsAgHBsAg與抗與抗HBsHBs HBVHBV感染后可出現(xiàn)感染后可出現(xiàn)HBsAgHBsAg和抗和

15、抗HBsHBs同時陰性同時陰性， 即所謂窗口期，此時即所謂窗口期，此時HBsAgHBsAg已消失，抗已消失，抗HBsHBs仍仍 未產(chǎn)生，少部分病例始終不產(chǎn)生抗未產(chǎn)生，少部分病例始終不產(chǎn)生抗HBsHBs。 HBsAgHBsAg和抗和抗HBsHBs同時陽性同時陽性可出現(xiàn)在可出現(xiàn)在HBVHBV感染感染 恢復期，此時恢復期，此時HBsAgHBsAg未消失，抗未消失，抗HBsHBs已產(chǎn)生；已產(chǎn)生； 另一情形是另一情形是S S基因區(qū)發(fā)生變異，野生株抗基因區(qū)發(fā)生變異，野生株抗HBsHBs 不能將其清除；或抗不能將其清除；或抗HBsHBs陽性者感染了免疫逃陽性者感染了免疫逃 避株避株 HBsAg 常用常用EL

16、ISA法檢測。法檢測。 目前目前HBsAg診斷試劑質(zhì)量較高，診斷試劑質(zhì)量較高， 靈敏度可達靈敏度可達0.2ng/L。從全國。從全國 室間質(zhì)控評價結(jié)果顯示，陽室間質(zhì)控評價結(jié)果顯示，陽 性標本檢出率達到或超過性標本檢出率達到或超過98。 HBsAg滴度越高，滴度越高，HBeAg、 HBV DNA陽性的可能性越大。陽性的可能性越大。 血液與肝組織的血液與肝組織的HBsAg含量并不完含量并不完 全相關(guān)全相關(guān) HBsAgHBsAg陽性就可診斷陽性就可診斷 HBVHBV現(xiàn)癥感染嗎？現(xiàn)癥感染嗎？ 為什么血清為什么血清HBsAgHBsAg陰性不能排除陰性不能排除HBVHBV感染？感染？ 檢測試劑不夠敏感。檢測

17、試劑不夠敏感。 AbbottAbbott試劑盒由試劑盒由adad亞型抗體和抗原制備，亞型抗體和抗原制備， 對對ayay亞型的靈敏度較低。亞型的靈敏度較低。 S S基因變異（抗原性發(fā)生改變）?；蜃儺悾乖园l(fā)生改變）。 X X基因變異（轉(zhuǎn)錄受抑制）?；蜃儺悾ㄞD(zhuǎn)錄受抑制）。 重疊重疊HCVHCV感染（干擾感染（干擾HBsAgHBsAg合成）。合成）。 HBsAgHBsAg抗原性抗原性 aa124-147 HBsAgaa124-147 HBsAg共同決定簇共同決定簇“a”a” aa122 aa122 確定確定HBsAgHBsAg亞型亞型d/yd/y， 賴氨酸賴氨酸/ /精氨酸精氨酸 aa160

18、aa160 確定確定HBsAgHBsAg亞型亞型w/rw/r， 賴氨酸賴氨酸/ /精氨酸精氨酸 能導致能導致HBsAgHBsAg陰性的陰性的S S區(qū)變異區(qū)變異 aa124 aa124 半胱氨酸半胱氨酸 酪氨酸酪氨酸 aa129 aa129 谷氨酸谷氨酸 天冬氨酸天冬氨酸 aa131 aa131 蘇氨酸蘇氨酸 天冬氨酸天冬氨酸 aa131 aa131 蛋氨酸蛋氨酸 蘇氨酸蘇氨酸 aa122-124 aa122-124 插入氨基酸插入氨基酸 前前S1/S2S1/S2部分缺失部分缺失 如何診斷血清如何診斷血清HBsAgHBsAg陰性的陰性的HBVHBV感染？感染？ 提高提高檢測敏感性檢測敏感性 采用

19、針對變異抗原的檢測試劑采用針對變異抗原的檢測試劑 HBV DNAHBV DNA的檢測的檢測 組織中標志物的檢測組織中標志物的檢測 提高提高檢測檢測HBsAgHBsAg敏感性方法敏感性方法 AokiAoki基于電子旋轉(zhuǎn)共振技術(shù)的基于電子旋轉(zhuǎn)共振技術(shù)的 HBsAg EIAHBsAg EIA方法，檢測方法，檢測HBsAgHBsAg中穩(wěn)定中穩(wěn)定 的氮氧基因。在的氮氧基因。在3030例例HBsAgHBsAg陰性樣陰性樣 本中，檢出本中，檢出1111例陽性。例陽性。 抗抗HBsHBs陽性就萬無一失了嗎？陽性就萬無一失了嗎？ 低滴度應注意假陽性低滴度應注意假陽性 單一抗單一抗HBsHBs陽性陽性HBV DN

20、AHBV DNA檢出率檢出率0-11.8%0-11.8%： 先后感染了不同的先后感染了不同的HBVHBV亞型亞型 S S基因變異基因變異 X X基因變異基因變異 抗抗HBsHBs陽性陽性HBV DNAHBV DNA陰性陰性 并不排除肝細胞內(nèi)并不排除肝細胞內(nèi)HBVHBV的存在的存在 HBsAg與抗與抗HBs共存共存 可出現(xiàn)在可出現(xiàn)在HBV感染的恢復期，此時感染的恢復期，此時 HBsAg未消失，抗未消失，抗HBs已產(chǎn)生，大部已產(chǎn)生，大部 分歸功于檢測敏感性的提高。分歸功于檢測敏感性的提高。 S基因發(fā)生變異，野生株抗基因發(fā)生變異，野生株抗HBs不能不能 將將 其清除；其清除； 抗抗HBs陽性者感染了

21、不同亞型陽性者感染了不同亞型HBV或或 免疫逃避株。免疫逃避株。 基因變異導致基因變異導致HBsAg與抗與抗HBs共存共存 aa126 aa126 蘇氨酸蘇氨酸 絲、異亮氨酸絲、異亮氨酸 aa141 aa141 賴氨酸賴氨酸 谷氨酸谷氨酸 aa145 aa145 甘氨酸甘氨酸 精氨酸精氨酸 前前S1 nt3025-3154S1 nt3025-3154缺失缺失 乙型肝炎乙型肝炎 HBeAgHBeAg與抗與抗HBeHBe HBeAg HBeAg的存在表示病毒復制活躍且有的存在表示病毒復制活躍且有 較強的傳染性。較強的傳染性。HBeAgHBeAg消失而抗消失而抗HBeHBe產(chǎn)生產(chǎn)生 稱為血清轉(zhuǎn)換。抗

22、稱為血清轉(zhuǎn)換。抗HBeHBe陽轉(zhuǎn)后，病毒復制陽轉(zhuǎn)后，病毒復制 多處于靜止狀態(tài)，傳染性降低。長期抗多處于靜止狀態(tài)，傳染性降低。長期抗 HBeHBe陽性者并不代表病毒復制停止或無傳陽性者并不代表病毒復制停止或無傳 染性，研究顯示染性，研究顯示20%20%50%50%仍可檢測到仍可檢測到HBV HBV DNADNA，部分可能由于前，部分可能由于前C C區(qū)基因變異，導區(qū)基因變異，導 致不能形成致不能形成HBeAgHBeAg。 HBeAg 是重要的免疫耐受因子，大部分情是重要的免疫耐受因子，大部分情 況下其存在表示患者處于高感染低況下其存在表示患者處于高感染低 應答期。應答期。 HBeAg與與HBV D

23、NA有良好的相關(guān)有良好的相關(guān) 性。性。 陽性標本檢出率陽性標本檢出率90左右。左右。 HBeAg水平與水平與HBV DNA的關(guān)系的關(guān)系 HBeAg 134PEIU/L, HBV DNA 6.931.03e。 HBeAg 0.28134PEIU/L, HBV DNA 5.581.84e 。 HBeAg陰性陰性/抗抗HBe陽性，陽性， HBV DNA陽性陽性HBV感染是否感染是否 均由前均由前C區(qū)變異導致？區(qū)變異導致？ HBeAg陰性陰性/抗抗HBe陽性，陽性，HBV DNA陽陽 性性 基因變異基因變異 HBV低水平復制低水平復制 重疊重疊HCVHCV感染感染。 基因變異導致基因變異導致HBeAg

24、陰性陰性/抗抗HBe陽性，陽性， HBV DNA陽性陽性HBV感染感染 前前C區(qū)區(qū)1896位位G A，形成終止密碼，形成終止密碼， HBeAg合成終止。合成終止。 前前C區(qū)缺失或插入變異，改變區(qū)缺失或插入變異，改變HBeAg 的抗原性，常規(guī)試劑檢測陰性。的抗原性，常規(guī)試劑檢測陰性。 C區(qū)變異，導致區(qū)變異，導致HBeAg的抗原性改變。的抗原性改變。 C基因啟動子點突變或起始密碼點突變?；騿幼狱c突變或起始密碼點突變。 X區(qū)變異使區(qū)變異使mRNA轉(zhuǎn)錄受抑制，導致轉(zhuǎn)錄受抑制，導致 HBeAg合成減少，甚至難以檢出。合成減少，甚至難以檢出。 HBeAg陰性陰性/抗抗HBe陽性，陽性，HBV DNA

25、陽性陽性HBV感染感染 HBV DNA水平一般較低。水平一般較低。 90%以上由于以上由于nt1896位突變引起。位突變引起。 多發(fā)生于多發(fā)生于D型型HBV。 HBeAgHBeAg與抗與抗HBeHBe共存共存 血清轉(zhuǎn)換過程中。血清轉(zhuǎn)換過程中。 檢測敏感性提高。檢測敏感性提高。 野生株與變異株同時存在。野生株與變異株同時存在。 乙型肝炎乙型肝炎 HBcAgHBcAg與抗與抗HBcHBc HBcAgHBcAg陽性表示血清中存在陽性表示血清中存在DaneDane顆粒，顆粒， HBVHBV處于復制狀態(tài)，有傳染性。處于復制狀態(tài)，有傳染性。抗抗HBc IgMHBc IgM是是 HBVHBV感染后較早出現(xiàn)的

26、抗體，絕大多數(shù)出現(xiàn)在感染后較早出現(xiàn)的抗體，絕大多數(shù)出現(xiàn)在 發(fā)病第一周，多數(shù)在發(fā)病第一周，多數(shù)在6 6個月內(nèi)消失。高滴度的個月內(nèi)消失。高滴度的 抗抗HBc IgMHBc IgM對診斷急性乙型肝炎或慢性乙型肝對診斷急性乙型肝炎或慢性乙型肝 炎急性發(fā)作有幫助。炎急性發(fā)作有幫助。單一抗單一抗HBc IgGHBc IgG陽性者可陽性者可 以是過去感染，因其可長期存在；亦可以是以是過去感染，因其可長期存在；亦可以是 低水平感染，特別是高滴度者。低水平感染，特別是高滴度者。 抗抗HBcHBc陰性的陰性的HBVHBV感染感染 免疫耐受。免疫耐受。 檢測試劑原因，目前試劑準確性檢測試劑原因，目前試劑準確性 約約

27、85%。 C區(qū)突變。區(qū)突變。 檢測檢測HBV-MHBV-M水平有無意義？水平有無意義？ HBsAg水平與水平與HBeAg及及HBV DNA 。 抗抗HBs水平與是否注射疫苗。水平與是否注射疫苗。 HBeAg水平與水平與HBV DNA。 與抗病毒治療。與抗病毒治療。 抗抗HBc水平與現(xiàn)癥感染。水平與現(xiàn)癥感染。 血液中血液中HBV-MHBV-M水平是否與肝組織中水平是否與肝組織中 HBV-MHBV-M水平成正比關(guān)系？水平成正比關(guān)系？ 乙型肝炎乙型肝炎 HBV DNAHBV DNA 病毒復制和傳染性的直接標志。病毒復制和傳染性的直接標志。HBV DNAHBV DNA 定量對于判斷病毒復制程度，傳染性

28、大小，定量對于判斷病毒復制程度，傳染性大小， 病毒藥物療效等有重要意義。病毒藥物療效等有重要意義。HBV DNAHBV DNA檢測方檢測方 面，還有前面，還有前C C區(qū)變異、區(qū)變異、S S區(qū)變異和多聚酶基因區(qū)變異和多聚酶基因 YMDDYMDD變異等檢測。變異等檢測。 HBV DNAHBV DNA拷貝數(shù)乙肝病毒載量拷貝數(shù)乙肝病毒載量 為什么建議每個病人都要進行 HBV DNA檢測？ HBV DNAHBV DNA檢測的臨床意義檢測的臨床意義 診斷方面：診斷方面： HBV DNA HBV DNA是是HBVHBV存在最直接的依據(jù)存在最直接的依據(jù) HBV DNA HBV DNA是是HBVHBV復制的標志

29、復制的標志 HBV DNA HBV DNA是患者具有傳染性的標志是患者具有傳染性的標志 HBV DNAHBV DNA檢測的臨床意義檢測的臨床意義 對對HBV-MHBV-M起補充作用：起補充作用： HBeAg( HBeAg()/ )/ 抗抗HBe(HBe() )乙型肝炎乙型肝炎 （前（前C C區(qū)變異）區(qū)變異） HBsAg( HBsAg() )乙型肝炎乙型肝炎 （S S區(qū)變異）區(qū)變異） 低水平感染低水平感染 單項抗單項抗HBc(HBc() )乙型肝炎乙型肝炎 HBV DNAHBV DNA檢測的臨床意義檢測的臨床意義 療效判斷：療效判斷： HBV DNAHBV DNA是目前判斷乙肝抗病毒藥是目前判斷

30、乙肝抗病毒藥 物療效最敏感的指標物療效最敏感的指標 預后判斷預后判斷 HBV DNAHBV DNA水平與病情有一定的關(guān)系水平與病情有一定的關(guān)系 HBV DNAHBV DNA檢測的臨床意義檢測的臨床意義 調(diào)查表明并不是所有調(diào)查表明并不是所有“大三陽大三陽” 的病人都處于的病人都處于HBV復制期，具有傳染復制期，具有傳染 性；也不是所有性；也不是所有“小三陽小三陽”的病人的病人 HBV都無復制。因此，要準確知道都無復制。因此，要準確知道 HBV是否處于復制狀態(tài)，最準確的方是否處于復制狀態(tài)，最準確的方 法還是通過檢測法還是通過檢測HBV DNA來決定。來決定。 HBV DNAHBV DNA檢測方法檢

31、測方法 斑點雜交（基本淘汰）斑點雜交（基本淘汰） 定性定性PCRPCR（基本淘汰）（基本淘汰） 定量定量PCRPCR（主流）（主流） 基因芯片（將來）基因芯片（將來） HBV DNAHBV DNA檢測方法的比較檢測方法的比較 斑點雜交斑點雜交 PCR PCR 定量定量PCRPCR 敏感性敏感性 10105 5 10 102 2 10 102 2 特異性特異性 高高 稍低稍低 高高 重復性重復性 好好 稍差稍差 好好 定量范圍定量范圍 4 6 64 6 6 簡便簡便 較繁瑣較繁瑣 簡便簡便 簡便簡便 安全性安全性 好好 好好 好好 設備設備 便宜便宜 稍貴稍貴 昂貴昂貴 技術(shù)要求技術(shù)要求 低低

32、高高 高高 檢測價格檢測價格 低低 中中 高高 基因芯片與基因芯片與HBV DNAHBV DNA定量檢測定量檢測HBVHBV結(jié)果比較結(jié)果比較 基因芯片基因芯片 陽性陽性 陰性陰性 陽性陽性 19 419 4 HBV DNAHBV DNA定量定量 陰性陰性 2 152 15 符合率為符合率為85%(34/40)85%(34/40)，芯片檢出率為，芯片檢出率為 82.61%(19/23), 82.61%(19/23), 假陽性率為假陽性率為11.76%(2/17). 11.76%(2/17). 基因芯片與基因芯片與HCV RNAHCV RNA定量檢測定量檢測HCVHCV結(jié)果比較結(jié)果比較 基因芯片基

33、因芯片 陽性陽性 陰性陰性 陽性陽性 7 57 5 HCV RNAHCV RNA定量定量 陰性陰性 1 271 27 符合率為符合率為85%(34/40)85%(34/40)，芯片檢出率為，芯片檢出率為 58.33%(7/12), 58.33%(7/12), 假陽性率為假陽性率為3.57%(1/28)3.57%(1/28)。 基因芯片與錯配基因芯片與錯配PCRPCR檢測檢測YMDDYMDD變異株結(jié)果比較變異株結(jié)果比較 基因芯片基因芯片 陰性陰性 YMDD YVDD YIDD YMDD YVDD YIDD 混合混合 錯錯 陰性陰性 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 配配 YMDD 1 YM

34、DD 1 3 3 1 1 1 1 2 2 PCR YVDD 1 2 PCR YVDD 1 2 5 5 0 0 0 0 YIDD 0 0 0 0 YIDD 0 0 0 0 1 1 混合混合 0 0 0 0 00 0 0 0 0 5 5份芯片檢測的標本與份芯片檢測的標本與DNADNA序列測定結(jié)果一致序列測定結(jié)果一致 為什么建議每個病人都要進行 HBV DNA檢測？ 從從HBV DNAHBV DNA與與HBV-MHBV-M的關(guān)系中可得到解答的關(guān)系中可得到解答 我科我科14741474例例 HBV-MHBV-M與與HBV DNAHBV DNA結(jié)果分析結(jié)果分析 HBsAg HBeAg HBcAb HBs

35、Ab HBeAb HBsAg HBeAg HBcAb HBsAb HBeAb 例數(shù)例數(shù) HBV DNA(+) HBV DNA(+) 例數(shù)例數(shù)(%)(%) 1 + + + - - 603 520（86.2） 2 + - + - + 465 163（35.1） 3 + + - - - 19 18（94.2） 4 + - + - - 216 88（40.7） 5 + - - - + 5 3（60） 6 - - + + + 20 1（5） 7 - - + + - 27 1（3.7） 8 - - + - + 24 2（8.0） 9 - - - + + 1 0（0） 10 - - - + - 56 2（3

36、.6） 11 - - + - - 26 3（11.5） 12 + + + + - 2 2（100） 13 - - - - - 10 0（0） 合計合計 1474 8031474 803 HBV-MHBV-M與與HBV DNAHBV DNA關(guān)系關(guān)系 本科本科 四川四川 湖南湖南 解放軍解放軍 南方醫(yī)院南方醫(yī)院 “ 大三陽大三陽” 86.2 85.0 87.3 94.38 93.4 “小三陽小三陽” 35.1 20.3 25.6 27.3 83.8 “ 小二陽小二陽” 40.7 27.6 48.8 38.56 80.5 抗抗HBc 11.5 10.8 39.3 抗抗HBs 3.6 0 9.7 0

37、三抗體陽三抗體陽 5.0 1.1 10.0 全陰全陰 0 4.0 調(diào)查總例數(shù)調(diào)查總例數(shù) 1474 2828 814 838 773 HBV DNA陽性率陽性率 HBsAg和和HBeAg均陽性而均陽性而HBV DNA陰陰 性性 可能有以下原因：可能有以下原因： (1) 干擾素或拉米夫定等治療后病毒復干擾素或拉米夫定等治療后病毒復 制制 受抑制。受抑制。 (2) PCR所用引物相應的所用引物相應的DNA序列發(fā)序列發(fā) 生生 突變，此引物與突變突變，此引物與突變DNA不能配不能配 對結(jié)對結(jié) 合。合。 (3) 病毒病毒DNA整合于宿主肝細胞染色整合于宿主肝細胞染色 體而體而 血中游離血中游離HBV DN

38、A很少或缺乏。很少或缺乏。 乙型肝炎乙型肝炎 組織中組織中HBVHBV標志物的檢測標志物的檢測 可用免疫組織化學方法檢測肝組織可用免疫組織化學方法檢測肝組織 中中HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg的存在及分布；原位雜的存在及分布；原位雜 交或原位交或原位PCRPCR方法檢測組織中方法檢測組織中HBV DNAHBV DNA的的 存在及分布。除可判定病毒是否處于復存在及分布。除可判定病毒是否處于復 制狀態(tài)外，對血清中制狀態(tài)外，對血清中HBVHBV標志物陰性病人標志物陰性病人 的診斷有一定意義。的診斷有一定意義。 有關(guān)有關(guān)YMDD變異株的檢測變異株的檢測 YMDD變異變異 YMDD 酪氨酸蛋

39、氨酸天酪氨酸蛋氨酸天 門冬氨酸天門冬氨酸門冬氨酸天門冬氨酸。如發(fā)生。如發(fā)生YMDD 變異，則其變異，則其中的蛋氨酸（中的蛋氨酸（M）突變?yōu)楫悾┩蛔優(yōu)楫?亮氨酸（亮氨酸（isoleucine，I）或纈氨酸）或纈氨酸 （valine，V）形成）形成YIDD變異株或變異株或 YVDD變異株變異株 。 YMDD位于位于HBV多聚酶的關(guān)鍵功能區(qū)。多聚酶的關(guān)鍵功能區(qū)。 有關(guān)有關(guān)YMDD變異株的檢測變異株的檢測 拉 米 夫 定 治 療 后拉 米 夫 定 治 療 后 H B V DNA復陽是否均由復陽是否均由YMDD變異引起？變異引起？ 如果是，不用檢測如果是，不用檢測YMDD， 只需檢測只需檢測HBV DN

40、A即可。即可。 有關(guān)有關(guān)YMDD變異株的檢測變異株的檢測 我科我科7 7例出現(xiàn)耐藥性的患例出現(xiàn)耐藥性的患 者中，者中，6 6例發(fā)現(xiàn)有例發(fā)現(xiàn)有YMDDYMDD變異。提變異。提 示耐藥性的發(fā)生主要是由于示耐藥性的發(fā)生主要是由于YMDDYMDD 變異所造成，但可能存在變異所造成，但可能存在YMDDYMDD變變 異以外的其他因素。異以外的其他因素。 有關(guān)有關(guān)YMDD變異株的檢測變異株的檢測 Alleb報道報道20例拉米夫定例拉米夫定 治療后耐藥病例，所有均存在治療后耐藥病例，所有均存在 YMDD變異。變異。 Gane報道報道8例拉米夫定治例拉米夫定治 療后耐藥病例，所有均存在療后耐藥病例，所有均存在Y

41、MDD 變異。變異。 有關(guān)有關(guān)YMDD變異株的檢測變異株的檢測 自然條件下存在自然條件下存在YMDD變異株。變異株。 我科發(fā)現(xiàn)一例。我科發(fā)現(xiàn)一例。 Kobayashi報道報道18例例ALT正常正常 HBV無癥狀感染者中，無癥狀感染者中，5例拉米例拉米 夫定治療前為夫定治療前為YMDD變異株。變異株。 有關(guān)有關(guān)YMDD變異株的檢測變異株的檢測 既 然 自 然 條 件 下 存 在既 然 自 然 條 件 下 存 在 YMDD變異株，拉米夫定治療前變異株，拉米夫定治療前 是否應進行是否應進行YMDD變異株的檢測？變異株的檢測？ 有關(guān)有關(guān)YMDD變異株的檢測變異株的檢測 YIDD可能是可能是YMDD 突

42、變突變 為為YVDD的中間產(chǎn)物，是否意味著的中間產(chǎn)物，是否意味著 檢測時應區(qū)分檢測時應區(qū)分YIDD變異株還是變異株還是 YVDD變異株？變異株？ 甲型肝炎甲型肝炎 抗抗HAV IgMHAV IgM：在發(fā)病后數(shù)天即可陽性，在發(fā)病后數(shù)天即可陽性， 3 36 6月轉(zhuǎn)陰。是早期診斷甲型肝炎最月轉(zhuǎn)陰。是早期診斷甲型肝炎最 簡便而可靠的血清學標志。簡便而可靠的血清學標志。 抗抗HAV IgGHAV IgG：出現(xiàn)稍晚，于出現(xiàn)稍晚，于2 23 3個月個月 達到高峰，持續(xù)多年或終身?？惯_到高峰，持續(xù)多年或終身?？笻AV HAV IgGIgG陽性表示受過陽性表示受過HAVHAV感染。屬于保護感染。屬于保護 性抗體

43、，具有免疫力的標志。性抗體，具有免疫力的標志。 丙型肝炎丙型肝炎 抗抗HCV IgMHCV IgM和抗和抗HCV IgGHCV IgG：HCVHCV抗體不抗體不 是保護性抗體，是存在是保護性抗體，是存在HCVHCV感染的標志。感染的標志。 抗抗HCV IgMHCV IgM在發(fā)病后即可檢測到，一般在發(fā)病后即可檢測到，一般 持續(xù)持續(xù)1 13 3個月。如果抗個月。如果抗HCV IgMHCV IgM持續(xù)陽持續(xù)陽 性，提示病毒持續(xù)復制，易轉(zhuǎn)為慢性。性，提示病毒持續(xù)復制，易轉(zhuǎn)為慢性。 低滴度抗低滴度抗HCV IgGHCV IgG提示病毒處于靜止狀提示病毒處于靜止狀 態(tài)，高滴度提示病毒復制活躍。態(tài)，高滴度提

44、示病毒復制活躍。 丙型肝炎丙型肝炎 HCV RNAHCV RNA HCV RNA HCV RNA陽性是病毒感染和復制的直陽性是病毒感染和復制的直 接標志。接標志。HCV RNAHCV RNA亦可定量，定量測定亦可定量，定量測定 有助于了解病毒復制程度、抗病毒治有助于了解病毒復制程度、抗病毒治 療的選擇及療效評估等。療的選擇及療效評估等。 有關(guān)丙型肝炎的病原檢測有關(guān)丙型肝炎的病原檢測 為什么要同時檢測抗為什么要同時檢測抗HCV 及及HCV RNA？ 抗病毒治療的要求?？共《局委煹囊?。 防止漏診。防止漏診。 有關(guān)丙型肝炎的病原檢測有關(guān)丙型肝炎的病原檢測 有報道有報道223例丙型肝炎病例例丙型肝炎

45、病例 中，抗中，抗HCV和和HCV RNA同時陽性同時陽性86 例，單純抗例，單純抗HCV陽性陽性118例，單純例，單純 HCV RNA 陽性陽性19例。例。 表明單做其中一項可能導致漏表明單做其中一項可能導致漏 診。診。 丁型肝炎丁型肝炎 HDAgHDAg、抗、抗HD IgMHD IgM及抗及抗HD IgGHD IgG HDAgHDAg陽性是診斷急性陽性是診斷急性HDVHDV感染的直接證據(jù)。感染的直接證據(jù)。 HDAgHDAg在病程早期出現(xiàn)，持續(xù)時間平均為在病程早期出現(xiàn)，持續(xù)時間平均為2121天。天。 抗抗HD IgMHD IgM陽性是現(xiàn)癥感染的標志，當感染處陽性是現(xiàn)癥感染的標志，當感染處 于

46、于HDAgHDAg和抗和抗HD IgGHD IgG之間的窗口期時，可僅有抗之間的窗口期時，可僅有抗 HD IgMHD IgM陽性。陽性。 抗抗HD IgGHD IgG亦非保護性抗體，高滴度提示感染亦非保護性抗體，高滴度提示感染 的持續(xù)存在，低滴度提示感染靜止或終止。的持續(xù)存在，低滴度提示感染靜止或終止。 有關(guān)丁型肝炎的病原檢測有關(guān)丁型肝炎的病原檢測 為什么丁肝三項一般不會同時陽性？為什么丁肝三項一般不會同時陽性？ 有關(guān)丁型肝炎的病原檢測有關(guān)丁型肝炎的病原檢測 HDAg在病程早期出現(xiàn)，持續(xù)時間在病程早期出現(xiàn)，持續(xù)時間 平均為平均為21天，有相當一部分患者在急性期僅天，有相當一部分患者在急性期僅

47、有有HDAg，無抗，無抗HD存在，隨著抗存在，隨著抗HD的產(chǎn)生，的產(chǎn)生， HDAg多以免疫復合物形式存在，此時檢測多以免疫復合物形式存在，此時檢測 HDAg為陰性。在慢性為陰性。在慢性HDV感染中，由于有感染中，由于有 高滴度的抗高滴度的抗HD，HDAg多為陰性。當感染處多為陰性。當感染處 于于HDAg和抗和抗HD IgG之間的窗口期時，可僅之間的窗口期時，可僅 有抗有抗HD IgM陽性。陽性。 有關(guān)戊型肝炎的病原檢測有關(guān)戊型肝炎的病原檢測 抗抗HEV IgM在發(fā)病初期產(chǎn)在發(fā)病初期產(chǎn) 生，大多數(shù)在生，大多數(shù)在3個月內(nèi)陰轉(zhuǎn)。因此，個月內(nèi)陰轉(zhuǎn)。因此， 陽性是近期陽性是近期HEV感染的標志。感染的標

48、志。 有關(guān)戊型肝炎的病原檢測有關(guān)戊型肝炎的病原檢測 感染感染HEV兩周后，兩周后，97.8%病例病例 抗抗HEV IgG陽性，陽性，1年后有年后有28.1%病例病例 仍為陽性，但滴度下降。仍為陽性，但滴度下降。 有關(guān)戊型肝炎的病原檢測有關(guān)戊型肝炎的病原檢測 為什么有必要進行抗為什么有必要進行抗HEV IgG 滴度的檢測？滴度的檢測？ 有關(guān)戊型肝炎的病原檢測有關(guān)戊型肝炎的病原檢測 目前較為一致的看法是抗目前較為一致的看法是抗HEV IgG在急性期滴度較高，恢復期則明顯在急性期滴度較高，恢復期則明顯 下降。因此，如果抗下降。因此，如果抗HEV IgG滴度較高，滴度較高， 或由陰性轉(zhuǎn)為陽性，或由低滴度升為高或由陰性轉(zhuǎn)為陽性，或由低滴度升為高 滴度，或由高滴度降至低滴度甚至陰轉(zhuǎn)，滴度，或由高滴度降至低滴度甚至陰轉(zhuǎn)， 均可診斷為均可診斷為HEV感染。感染。 有關(guān)戊型肝炎的病原檢測有關(guān)戊型肝炎的病原檢測 少數(shù)戊型肝炎病人始終少數(shù)戊型肝炎病人始終 不產(chǎn)生抗不產(chǎn)生抗HEV IgM和抗和抗HEV IgG，兩者均陰性時不能完全排，兩者均陰性時不能完全排 除戊型肝炎。除戊型肝炎。 謝謝！謝謝！ 3 3 膽紅素：膽紅素： 急性或慢性黃疸型肝炎時血清膽紅急性或慢性黃疸型肝炎時血清膽紅 素升高，活動性肝硬化時亦可升