連續(xù)性腎臟替代療法

1、危重病人危重病人ARF的特點(diǎn)的特點(diǎn) ICU患者急性腎衰的發(fā)生率為10-23%，死亡率高達(dá)50- 90%。 傳統(tǒng)的間歇性血液透析(IHD)技術(shù)，因其治療過(guò)程中易 導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，非連續(xù)性清除溶質(zhì)和水分， 并且需配置水處理系統(tǒng)。 危重病人常在ICU接受搶救治療，血流動(dòng)力學(xué)常不穩(wěn) 定，搬動(dòng)不便，因此難以在ICU行IHD 治療。 IHD與CRRT的區(qū)別 IHD IHD 需要水處理系統(tǒng)，無(wú)需要水處理系統(tǒng)，無(wú) 法在床邊治療，而法在床邊治療，而 ARF ARF 多多 發(fā)生在發(fā)生在 ICU ICU ，手術(shù)室或其，手術(shù)室或其 他重癥科室他重癥科室, ,患者病情危重患者病情危重 不便搬動(dòng)不便搬動(dòng) IHD I

2、HD 為間斷治療，病人血為間斷治療，病人血 容量和溶質(zhì)濃度波動(dòng)很大，容量和溶質(zhì)濃度波動(dòng)很大， 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響很大對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響很大, ,不不 利于危重病癥合并利于危重病癥合并 ARFARF的的 治療和康復(fù)治療和康復(fù) IHD IHD 使用的透析器膜相容使用的透析器膜相容 性差性差 IHD IHD 不能有效模擬腎臟功不能有效模擬腎臟功 能，特別是重吸收功能能，特別是重吸收功能, ,清清 除毒素以中小分子為主除毒素以中小分子為主 CRRT CRRT 是緩慢連續(xù)排除水分，是緩慢連續(xù)排除水分， 溶質(zhì)溶質(zhì), ,更符合人體的生理狀更符合人體的生理狀 態(tài)態(tài) 能較好的維護(hù)血液動(dòng)力學(xué)能較好的維護(hù)血液動(dòng)力學(xué) 穩(wěn)

3、定，容量波動(dòng)小穩(wěn)定，容量波動(dòng)小, ,更好維更好維 持液體平衡持液體平衡 溶質(zhì)清除率高溶質(zhì)清除率高 有利于營(yíng)養(yǎng)改善有利于營(yíng)養(yǎng)改善 能清除細(xì)胞因子及炎癥因能清除細(xì)胞因子及炎癥因 子子 改善危重病癥及改善危重病癥及 ARF ARF 患者患者 的愈后的愈后 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò) 1977年，Kramer等首先提出應(yīng)用連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾 過(guò)(continuous arterio-venous hemofiltration，CAVH)治療 ARF。 利用動(dòng)靜脈壓力差作為體外循環(huán)的驅(qū)動(dòng)力，利用超濾 作用清除體內(nèi)過(guò)多水份，以對(duì)流的方式清除中、小分 子溶質(zhì)。 這種技術(shù)有自限性，持續(xù)性，穩(wěn)定性

4、和簡(jiǎn)便性等特點(diǎn)， 在很大程度上克服了間歇性血液透析技術(shù)的缺點(diǎn)，尤 其適合在危重病人中的應(yīng)用。 1982年 美國(guó)FDA批準(zhǔn)CAVH在ICU中應(yīng)用 需動(dòng)脈置管，并發(fā)癥多。 依靠血壓作為驅(qū)動(dòng)力，其效率有限。 連續(xù)性靜脈連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)靜脈血液濾過(guò) 1979年，Bambauer-Bishoff提出連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾 過(guò)(CVVH)，采用靜脈靜脈血管通路，借助血泵輔助 驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)。它克服了CAVH的一些缺點(diǎn)。 隨著靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管和新一代血泵的出現(xiàn)，為 治療帶來(lái)了很多便利。 目前CVVH已逐漸取代CAVH，并已成為標(biāo)準(zhǔn)的治療模 式。 V V 不管血壓高不高，一樣可以洗不管血壓高不高，一

5、樣可以洗! 緩慢連續(xù)性超濾緩慢連續(xù)性超濾 1980年，Paganini提出緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)，SCUF主 要機(jī)制是超濾脫水，不補(bǔ)充置換液，對(duì)溶質(zhì)清除不理 想，不能控制肌酐的水平。目前臨床上主要用于水腫、 難治性心衰，特別是心臟直視手術(shù)、創(chuàng)傷或大手術(shù)復(fù) 蘇后伴有細(xì)胞外液容量負(fù)荷過(guò)重者。 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析 1984年Geronemus等首先應(yīng)用纖維素膜中空纖維透析器 進(jìn)行連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析(continuous arterio-venous hemodialysis ，CAVHD) ，4年后又采用高通量透析器 進(jìn)行CAVHD，不需要置換液，透析液逆向輸送。溶質(zhì) 轉(zhuǎn)

6、運(yùn)機(jī)制主要依賴于彌散清除小分子物質(zhì)。 1987年，Uldall提出連續(xù)性靜脈靜脈血液透析 (CVVHD)，它能更多地清除小分子物質(zhì)，與其他方法 相比每小時(shí)平衡液量減少。 連續(xù)性動(dòng)脈連續(xù)性動(dòng)脈-靜脈血液透析濾過(guò)靜脈血液透析濾過(guò) 1985年Ronco首次將連續(xù)性動(dòng)脈-靜脈血液透析濾過(guò) （Continuous arterio-venous hemodiafiltration CAVHDF） 應(yīng)用于治療l例敗血癥合并MODS患者。 CAVHDF是在CAVH的基礎(chǔ)上加做透析，為彌補(bǔ) CAVH對(duì)氮質(zhì)清除不足的缺點(diǎn)。 CAVHDF溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制是對(duì)流加彌散。不僅增加了小 分子物質(zhì)的清除率，還能有效清除中大分子

7、物質(zhì)，溶 質(zhì)清除率增加40。 并進(jìn)一步發(fā)展為連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò) (CVVHDF) 。 高容量血液濾過(guò)高容量血液濾過(guò) 1992年Grootendorst在實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，在CVVH治療 中，增加超濾量能改善內(nèi)毒素注射動(dòng)物血液動(dòng)力學(xué)。 如果持續(xù)進(jìn)行CVVH，每天輸入置換液50L，則稱(chēng)為 高容量血液濾過(guò)(high volume hemofiltration，HVHF)。 目前許多研究證明HVHF 可提高療效，改善預(yù)后。 連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)定義定義 經(jīng)過(guò)20多年的臨床實(shí)踐，人們將CAVH派生出的上述 治療模式統(tǒng)稱(chēng)為連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)。 1995年在美

8、國(guó)加利福尼亞召開(kāi)了第一屆國(guó)際性CRRT學(xué) 術(shù)會(huì)議，對(duì)CRRT技術(shù)進(jìn)行了統(tǒng)一命名。 所謂CRRT也就是指所有每天24小時(shí)或接近24小時(shí)的緩 慢、連續(xù)清除水和溶質(zhì)的治療方法。 臨床上一般將單次治療持續(xù)時(shí)間 24h的RRT稱(chēng)為間斷 性腎臟替代治療(intermittent renal replacement therapy, IRRT) 連續(xù)血液凈化連續(xù)血液凈化 2000年季大璽提出將CRRT改為：連續(xù)血液凈化 （continuous blood purification CBP）更為恰當(dāng)。 血液凈化(blood purification)技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清 除體內(nèi)過(guò)多水分、溶質(zhì)方法的總稱(chēng)，該技

9、術(shù)是在腎臟 替代治療技術(shù)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而來(lái)。 CBP技術(shù)、機(jī)械通氣和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN) 是近年來(lái) 重癥監(jiān)護(hù)病房(1CU)治療中最重要的進(jìn)展之一。 CBP作為一種新技術(shù)是治療學(xué)的一項(xiàng)突破性進(jìn)展，有 人認(rèn)為它是繼藥物和手術(shù)之后的第三種治療手段。 血液凈化血液凈化 (blood purification) 腹膜透析PD：peritoneal dialysis 血液透析HD：hemodialysis 連續(xù)腎臟替代治療CRRT：continuous renal replacement therapy 血漿置換TPE：therapeutic plasmatic exchange 血液灌流HP：hem

10、operfusion 血漿濾過(guò)吸附CPFA：coupled plasma filtration adsorption 免疫吸附：immunadsorption 人工肝MARS：molecular adsorbent circulation system 名詞解釋名詞解釋 CRRT: Continuous Renal Replacement Therapy (連續(xù)性腎 臟替代療法): 總稱(chēng)! 又可區(qū)分成以下數(shù)種 CAVH, CAVHD, CAVHDF CVVH, CVVHD, CVVHDF 名詞解釋名詞解釋 第一個(gè)字母:C連續(xù)性 第二個(gè)字母:A或V血液”出” 第三個(gè)字母:V血液”進(jìn)” 第四個(gè)字母

11、:H, HD, HDF怎么洗 H 濾過(guò) HD 透析 HDF 透析濾過(guò) Continuous Renal Replacement Therapy Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT)(CRRT) CAVH: Continuous arteriovenous hemofiltration CAVHD: Continuous arteriovenous hemodialysis CAVHDF: Continuous arteriovenous hemodiafiltration CVVH: Continuous venovenous hemofilt

12、ration CVVHD: Continuous venovenous hemodialysis CVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltration AVSCUF: Arteriovenous slow continuous ultralfiltration VVSCUF: Venovenous slow continuous ultralfiltration CVVH, CVVHD, CVVHDFCVVH, CVVHD, CVVHDF 這三者差別在哪這三者差別在哪? ? 原理不同 CVVH Convection (對(duì)流) CVVHD Diffusi

13、on (擴(kuò)散) CVVHDF Convection (對(duì)流) + Diffusion (擴(kuò)散) 要清除物質(zhì)的大小也不同 管路接法不同! 原理原理 超濾 Ultrafiltration 溶液的轉(zhuǎn)運(yùn) 彌散 Diffusion 對(duì)流 Convection 溶質(zhì)的 轉(zhuǎn)運(yùn) 吸附 Adsorption 超濾（超濾（ultrafiltration, UF)ultrafiltration, UF) 利用透析膜兩側(cè)壓力差使血液中的水分向透析液側(cè)移動(dòng) 從而排除體外。 超濾率（ultrafiltration rate,UFR)，表示某一透析器每小時(shí) 在跨膜壓1mmHg時(shí)超濾液的毫升數(shù)。 溶質(zhì)清除原理：彌散溶質(zhì)清除原

14、理：彌散 彌散是溶質(zhì)通過(guò)半透膜的一種方式，主要驅(qū)動(dòng)力是濃主要驅(qū)動(dòng)力是濃 度差度差。在一個(gè)限定的分布空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有 達(dá)到相同濃度的趨勢(shì)。 溶質(zhì)清除原理：對(duì)流溶質(zhì)清除原理：對(duì)流 對(duì)流是溶質(zhì)通過(guò)半透膜的另一種方式，主要驅(qū)動(dòng)力主要驅(qū)動(dòng)力 是跨膜壓差是跨膜壓差，溶質(zhì)及溶劑一起通過(guò)半透膜。 溶質(zhì)清除原理：吸附溶質(zhì)清除原理：吸附 吸附：溶質(zhì)吸附至濾器膜的表面，是溶質(zhì)清除的第三方 式。 吸附只對(duì)某些溶質(zhì)起作用。 吸附與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大，而與溶質(zhì)與膜的親和力及膜 的吸附表面有關(guān)。 溶質(zhì)根據(jù)分子量來(lái)區(qū)分溶質(zhì)根據(jù)分子量來(lái)區(qū)分 分子大小，有分子大小，有差別差別嗎嗎? ? 小分子小分子 中分子中分子 氯化鈉氯

15、化鈉 58.558.5 尿素尿素 60 60 磷酸磷酸 9696 肌酐肌酐 113113 尿酸尿酸 168168 葡萄糖葡萄糖 180180 多肽多肽 778778 維生素維生素B12 1355B12 1355 菊糖菊糖 52005200 微球蛋白微球蛋白 1180011800 肝素肝素 1120011200 肌球蛋白肌球蛋白 1700017000 白介素白介素1 310001 31000 前白蛋白前白蛋白 5500055000 ATIII 65000ATIII 65000 白蛋白白蛋白 6600066000 血紅蛋白血紅蛋白 6800068000 凝血酶原凝血酶原 6800068000 轉(zhuǎn)鐵

16、蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白 7650076500 纖維蛋白原纖維蛋白原 341000341000 大分子大分子 分子大小，有差分子大小，有差別別嗎嗎? ? 清除小分子小分子:主要靠擴(kuò)散擴(kuò)散原理 利用濃度差濃度差將小分子帶出通透膜 擴(kuò)散Diffusion HemodialysisCVVHDCVVHD 清除中分子中分子:主要靠對(duì)流對(duì)流原理 利用壓力壓力將中分子拉出通透膜 對(duì)流 ConvectionHemofiltration CVVHCVVH 大分子呢? 兩者效果皆有限，但hemofiltration(CVVH)較佳 炎性因子炎性因子? ? “膿毒癥”時(shí)，會(huì)產(chǎn)生許多cytokine，如抗血小板活化 因子(PAF

17、)、介白質(zhì)素-8 (Interleukin-8)、腫瘤壞死因子 alpha (TNF-)。這些物質(zhì)屬于中、大分子 “傳說(shuō)中”，清除這類(lèi)分子，可以減緩病情(膿毒癥)，可以增 加病患存活率 CVVHD CVVH 溶質(zhì)清除效率溶質(zhì)清除效率 血脂血脂 蛋白蛋白 化學(xué)毒素化學(xué)毒素 膽紅素膽紅素 維生素維生素 尿素氮尿素氮 肌酐肌酐 糖水糖水 電解質(zhì)電解質(zhì) 水份水份 (LDL,HDL) 免疫球蛋白免疫球蛋白 蛋白復(fù)合物蛋白復(fù)合物 白蛋白白蛋白 內(nèi)毒素內(nèi)毒素 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 大大 分分 子子 中中 分分 子子 小小 分分 子子 血血 漿漿 置置 換換 吸吸 附附 療療 法法 雙雙 重重

18、過(guò)過(guò) 濾濾 灌灌 流流 血血 濾濾 血血 透透 各種凈化技術(shù)清除范圍各種凈化技術(shù)清除范圍 緩慢對(duì)流 超濾率5ml/min(10ml/min (15L/天) 需要血泵 50ml/min 需要置換液 CVVH 溶質(zhì)的清除通過(guò)對(duì)流 通過(guò)靜水壓誘導(dǎo)超濾 超濾率主要取決于跨膜壓,水通透性,膜孔徑,膜面積和 膜厚度 一般超濾率在1-2L/h可以提供充分的溶質(zhì)清除 需要置換液(前稀釋和后稀釋) 無(wú)需透析液 置換液：前稀釋?zhuān)笙♂屩脫Q液：前稀釋?zhuān)笙♂?前稀釋前稀釋 優(yōu)點(diǎn)：減少濾器凝血，超 濾率大 缺點(diǎn)：經(jīng)過(guò)濾器的血液被 稀釋?zhuān)脫Q液用量需增加 15% 適用于： UFR大于10ml/min 需要大量 超濾和高

19、容量血液濾過(guò)時(shí)。 可減少及預(yù)防血液濃縮而導(dǎo) 致的濾器凝血 病人紅細(xì)胞壓積大于40% 出血傾向的病人，減少抗凝 劑用量 后稀釋后稀釋 優(yōu)點(diǎn)：無(wú)血液稀釋?zhuān)蓽p 少置換液量，溶質(zhì)清除率 高 缺點(diǎn)：UFR有限，可能增 加凝血危險(xiǎn)。 適用：所有無(wú)特殊需要的 CRRT治療 CVVHCVVH時(shí)置換液不同劑量對(duì)生存率的影響時(shí)置換液不同劑量對(duì)生存率的影響 nRonco et al. Lancet 2000 Group 3 = 45 ml/h.kg Group 2 = 35 ml/h.kg Group 1 = 20 ml/h.kg 高容量血液濾過(guò)高容量血液濾過(guò) HVHFHVHF 只有在超濾量在大于50升/天的血液

20、濾過(guò)才能稱(chēng)為 HVHF。 Ronco C. Mg QW1,4 3. aPTT Q6H if heparin use 使用信東CVVH Solution A & B CRRT的并發(fā)癥 常見(jiàn)問(wèn)題 UF不順 (拉不出來(lái)) Tube比AK早clot (常見(jiàn)) D/L紅端拉不出血 低血鉀 低體溫 低血壓、心跳變慢 換一支吧 可先換管路 AV change or 換D/L 加KCl于A液中 加熱，太陽(yáng)! Bye死心吧! Finally HD vs CRRT Outcome and Mortality ? No difference ! JAMA & critical care medicine, 2008

21、 ICU病患何時(shí)可以開(kāi)始”洗腰子”? 1. 少尿(Oliguria) (U/O 200 ml/12 hr) 2. 無(wú)尿 (Anuria) (U/O 6.5 mEq/L) 4. 嚴(yán)重酸血癥 (pH 84 mq/dL) 6. 組織水腫 (特別是肺) 7. Uremic encephalopathy 8. Uremic pericarditis 9. Uremic neuropathy/myopathy 10. 嚴(yán)重鈉離子不平衡(Na+ 160 or 115 mEq/L) 11. 體溫過(guò)高 12. 藥物中毒(可透析出的藥物) KI 1998, R. Belloma and C. Ronco Oxfo

22、rd of Clinical Nephrology, 3rd 急性腎衰竭治療的終極目標(biāo) 清除血液中的廢物 回復(fù)身體的酸堿平衡 改正體內(nèi)電解質(zhì)不正常情況，特別是血鉀過(guò)高 免除體液過(guò)量，較高的體液清除能力，不能對(duì) 心血管有太大的壓抑 確保營(yíng)養(yǎng)支持 為什么選擇CRRT? 又復(fù)雜 又麻煩 線路一大堆 數(shù)字一大堆 簡(jiǎn)而言之“擾民”! 腎功能衰竭，撐不下去，要洗腎了腎功能衰竭，撐不下去，要洗腎了! 單一器官衰竭單一器官衰竭 多個(gè)器官衰竭多個(gè)器官衰竭 Hemodialysis 生命生命體征體征 穩(wěn)定穩(wěn)定不穩(wěn)定不穩(wěn)定 CRRT 主要問(wèn)題主要問(wèn)題 Biochemical / uremiafluid overlo

23、ad or cytokines CRRT Hemodialysis ( (如果撐不住的話如果撐不住的話) 低通量纖維素膜：表面有豐富的羥基團(tuán)，親水性好而蛋 白吸附差，對(duì)纖維素進(jìn)行修飾后，膜的疏水性適度增加 ，吸附能力也增加。 合成膜：材料由高度疏水性物質(zhì)(聚砜? 、聚酰胺)組成， 吸附蛋白能力增強(qiáng)。吸附過(guò)程主要在透析膜的小孔中進(jìn) 行。合成膜吸附能力強(qiáng)特別是對(duì)帶電荷的多肽、毒素 、細(xì)胞因子。近來(lái)血液凈化技術(shù)的發(fā)展，將某種能與特 定物質(zhì)結(jié)合的成分標(biāo)記到膜上，可大大增加對(duì)特定物質(zhì) 如內(nèi)毒素，IgG球蛋白及細(xì)胞因子的吸附清除率。 連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò) 1977年，Kramer等首先提出應(yīng)用連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾 過(guò)(continuous arterio-venous hemofiltration，CAVH)治療 ARF。 利用動(dòng)靜脈壓力差作為體外循環(huán)的驅(qū)動(dòng)力，利用超濾 作用清除體內(nèi)過(guò)多水份，以對(duì)流的方式清除中、小分 子溶質(zhì)。 這種技術(shù)有自限性，持續(xù)性，穩(wěn)定性和簡(jiǎn)便性等特點(diǎn)， 在很大程度上克服了間歇性血液透析技術(shù)的缺點(diǎn)，尤 其適合在危重病人中的應(yīng)用。 1982年 美國(guó)FDA批準(zhǔn)CAVH在ICU中應(yīng)用 連續(xù)性動(dòng)脈連續(xù)性動(dòng)脈-靜脈血液透析濾過(guò)靜脈血液透析濾過(guò) 1985年Ronco首次將連續(xù)性動(dòng)脈-靜脈血液透析濾過(guò) （Continuous arterio-venous hemo