慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫病人的護(hù)理

1、第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 慢性阻塞性肺疾病人的護(hù)理慢性阻塞性肺疾病人的護(hù)理 n病人，男，69歲，吸煙40年，反復(fù)咳嗽、咳痰30年， 每年發(fā)作持續(xù)超過3個(gè)月。近5年開始出現(xiàn)呼吸困難。 2天前開始發(fā)熱，咳黃粘痰，痰不易咳出，喘息加重。 體檢：體溫38.6，脈搏102次/分，呼吸26次/分，血 壓130/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇發(fā)紺， 胸廓呈桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語顫減低，叩診 過清音，呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音，肺底散在濕噦 音。血常規(guī)：白細(xì)胞12.2109/L。X線胸片：兩肺透 亮度增加。初步診斷：慢性支氣管炎（急性發(fā)作期）， 阻塞性肺氣腫（急性加重期）。 思考： n1、慢

2、支和阻塞性肺氣腫的關(guān)系是什么 n2、阻塞性肺氣腫的臨床表現(xiàn)有哪些？ n3、請(qǐng)列出該病人的護(hù)理診斷 n4、針對(duì)該病人談液粘稠不易咳出請(qǐng)制定相應(yīng) 的護(hù)理措施？ 【概概 述述】 慢性阻塞性肺疾?。宰枞苑渭膊。–OPDCOPD）是一種）是一種不完全不完全 可逆性其流受阻為特征，呈進(jìn)行性發(fā)展的肺部可逆性其流受阻為特征，呈進(jìn)行性發(fā)展的肺部 疾病疾病。全世界死亡率居艘有死因的第四位，我全世界死亡率居艘有死因的第四位，我 國北方成人調(diào)查占國北方成人調(diào)查占3%3%。 慢支：每年咳嗽、咳痰慢支：每年咳嗽、咳痰3 3個(gè)月以上，連續(xù)兩年或以個(gè)月以上，連續(xù)兩年或以 上，排除其他已知原因的慢性咳嗽上，排除其他已知原

3、因的慢性咳嗽 【概概 述述】 慢性支氣管炎（簡稱慢支）慢性支氣管炎（簡稱慢支） 慢阻肺慢阻肺 當(dāng)慢支和肺氣腫病人的當(dāng)慢支和肺氣腫病人的肺肺功能檢查出現(xiàn)其流功能檢查出現(xiàn)其流 受阻并且不能完全可逆時(shí)，可視為受阻并且不能完全可逆時(shí)，可視為COPDCOPD。 病人病人只只有慢支、肺氣腫，而無有慢支、肺氣腫，而無氣氣流受阻，不流受阻，不 視為視為COPDCOPD。 支氣管哮喘具有氣流受阻，但具有可逆性，支氣管哮喘具有氣流受阻，但具有可逆性， 不視為不視為COPDCOPD。 指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的 慢性非特異性炎癥，臨床上以咳嗽、咳咳嗽、咳 痰或伴喘息痰或伴喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特 點(diǎn)。 慢

4、性支氣管炎慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫（簡稱肺氣腫）阻塞性肺氣腫（簡稱肺氣腫） 指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、 肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退、 充氣、過度膨脹、肺容量增大，并伴有氣 道壁的破壞的病理狀態(tài)。 當(dāng)慢性支氣管炎或（和）肺氣腫病人 肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可 逆時(shí)，稱為慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻 肺，COPD）。 【病因及發(fā)病機(jī)制】【病因及發(fā)病機(jī)制】 慢阻肺病因尚不清楚，可能與下 列因素有關(guān)： 吸煙：為重要的發(fā)病因素，煙草中 的焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物 質(zhì)，可損傷氣道上皮細(xì)胞，使纖毛 運(yùn)動(dòng)減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低 而致感染。 職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)：可損傷氣道 黏

5、膜，使纖毛清除功能下降，黏液 分泌增加，易并發(fā)感染。 病病 因因 慢阻肺病因尚不清楚，可能與下列 因素有關(guān)： 空氣污染：二氧化硫，汽車尾氣 感染：長期、反復(fù)病毒或細(xì)菌等感 染，可破壞氣道正常的防御功能， 損傷細(xì)支氣管和肺泡。 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 其他 呼吸道防御功能及免疫功能降 低 病病 因因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 支氣管壁炎性細(xì)胞浸潤支氣管壁炎性細(xì)胞浸潤 氣道粘膜腺體增生、分泌增加及纖毛運(yùn)動(dòng)障礙氣道粘膜腺體增生、分泌增加及纖毛運(yùn)動(dòng)障礙 氣道清除能力削弱氣道清除能力削弱 粘膜充血水腫增厚、阻塞粘膜充血水腫增厚、阻塞 巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶水解肺泡壁的彈性蛋白巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放彈

6、性蛋白酶水解肺泡壁的彈性蛋白 肺組織結(jié)構(gòu)破壞肺泡腔擴(kuò)大肺組織結(jié)構(gòu)破壞肺泡腔擴(kuò)大 阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫 臨床表現(xiàn) n慢支：咳、痰、喘慢支：咳、痰、喘 q咳嗽：逐漸加重的咳嗽是慢支的突出表現(xiàn)咳嗽：逐漸加重的咳嗽是慢支的突出表現(xiàn) q咳痰：白色泡沫樣痰或漿液性痰，咳痰：白色泡沫樣痰或漿液性痰，清晨或體位變化清晨或體位變化 時(shí)明顯時(shí)明顯，感染時(shí)可變?yōu)槟撔愿腥緯r(shí)可變?yōu)槟撔?q呼吸困難：伴哮喘發(fā)作呼吸困難：伴哮喘發(fā)作 q反復(fù)感染反復(fù)感染 n體征：干濕啰音體征：干濕啰音 臨床表現(xiàn) n分型 q單純性：咳、痰、喘 q喘息性：咳、痰、喘+嘯鳴音 n分期 q急性發(fā)作期：1周內(nèi)發(fā)作 q慢性遷延期：1個(gè)月以上 q臨床

7、緩解期：無癥狀2各月以上 臨床表現(xiàn) n一、癥狀一、癥狀 起病緩慢、病程較長。主要癥狀：起病緩慢、病程較長。主要癥狀： n1慢性咳嗽慢性咳嗽 隨病程發(fā)展可終身不愈。常隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨間咳嗽晨間咳嗽明顯，夜明顯，夜 間有陣咳或排痰。間有陣咳或排痰。 n2咳痰咳痰 一般為一般為白色粘液或漿液性泡沫性白色粘液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，痰，偶可帶血絲， 清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。 n3氣短或氣短或呼吸困難呼吸困難 早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致 在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短。在日?；顒?dòng)

8、甚至休息時(shí)也感到氣短。是是COPD的標(biāo)志性癥狀。的標(biāo)志性癥狀。 n 4喘息和胸悶喘息和胸悶部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn) 喘息。喘息。 n 5其他其他 晚期患者有體重下降，食欲減退等。晚期患者有體重下降，食欲減退等。 桶 狀 胸 阻塞性肺氣腫五大體征阻塞性肺氣腫五大體征 三、三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（Clinical situation) 叩診叩診：過清音過清音，心濁音界，心濁音界 縮小，肺下界和肝濁音界縮小，肺下界和肝濁音界 下移下移 聽診聽診：呼吸音普遍減弱：呼吸音普遍減弱， 呼氣延長，部分呼氣延長，部分聞及干濕聞及干濕 啰音啰音 體征體征 視診視

9、診：桶狀胸：桶狀胸 觸診觸診：觸覺語顫減弱：觸覺語顫減弱 內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié)內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié) 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （三）（三）COPD病程分期病程分期 急性加重期：指在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘 息加重、膿痰量增多，可伴發(fā)熱等癥狀。 穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰及氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。 （四）并發(fā)癥（四）并發(fā)癥 COPD可并發(fā)慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺原性心 臟病 五、五、輔助檢查輔助檢查 內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié)內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié) continue 肺功能測定肺功能測定 FEV1/FVC%70% FEV180%預(yù)計(jì)值時(shí)預(yù)計(jì)值時(shí) 可確定為不能完全

10、可逆可確定為不能完全可逆 的氣流受限。的氣流受限。 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 輔助檢查輔助檢查肺功能檢查肺功能檢查 FEV1/FVC%60%， MMV 80%， RV/TLC40% 主要檢測手段。 內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié)內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié) 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 【輔助檢查輔助檢查】 2X線檢查線檢查肺紋理粗亂， 胸廓前后徑增大，肋間隙 增寬，肋骨平行，膈肌低 平，兩肺野透亮度增加。 肺血管紋理減少或右肺大 泡癥象。 【輔助檢查輔助檢查】 3動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y、高碳酸血癥、酸 堿平衡失調(diào)等。當(dāng)PaO260mmHg伴或（不伴） PaCO250mmHg時(shí)，提示呼

11、吸衰竭。 4其他其他 COPD合并感染時(shí)，血WBC,核左移, 痰培養(yǎng)可能檢出病原菌. 【處理要點(diǎn)【處理要點(diǎn) 】 1.穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療 。支氣管舒張藥支氣管舒張藥: : 短期應(yīng)用以緩解癥狀,也可長期 規(guī)律應(yīng)用預(yù)防和減輕癥狀.舒喘靈、抗膽堿藥、 氨茶堿 。祛痰藥：祛痰藥：對(duì)痰不易咳出者可選用鹽酸氨溴索， 30mg，每日3次。 。長期家庭氧療（。長期家庭氧療（LTOTLTOT）持續(xù)低硫量能改變疾病自 然病程，改善生活質(zhì)量。 【處理要點(diǎn)【處理要點(diǎn) 】 。 2急性加重期的治療急性加重期的治療 慢性支氣管炎急性加重期治療原則為控制感染、解 痙平喘、祛痰、維持呼吸道通暢.如出現(xiàn)持續(xù)氣 道阻塞，可使用糖皮

12、質(zhì)激素。 【常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】 1氣體交換受損氣體交換受損 與氣道阻塞、分泌物過多、呼吸肌 疲勞和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。 2清理呼吸道無效清理呼吸道無效與分泌物過多、痰液黏稠及咳 嗽無效有關(guān)。 3低效呼吸形態(tài)低效呼吸形態(tài) 與氣道阻塞、隔肌變平以及能量不 足有關(guān) 4活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力與疲勞、呼吸困難、氧耗失衡有關(guān)。 5營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與咳嗽、呼吸困難、 疲乏、體循環(huán)瘀血等引起食欲減退、消化功能下降有 關(guān)。 6焦慮焦慮與呼吸困難、健康狀況轉(zhuǎn)變、病情危重有關(guān)。 【護(hù)理措施護(hù)理措施】 （一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理 1休息與體位早期病人，視病情

13、安排活動(dòng) 量，晚期病人已采取身體前傾體位，使輔 助呼吸肌參與呼吸。 2飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、高維生素、 低鹽、清淡易消化飲食。指導(dǎo)病人腹式呼 吸和縮唇呼吸。 【護(hù)理措施護(hù)理措施】 （二）病情觀察（二）病情觀察 觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、 顏色、量。 觀察呼吸困難程度，能否平臥，與活動(dòng) 的關(guān)系；病人營養(yǎng)狀況。 定期監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓?，有無呼衰。 檢測動(dòng)脈血?dú)夥治龊退?、電解質(zhì)、酸堿平 衡情況。 有無心悸、胸悶、水腫及少尿，肺心病發(fā) 生。 【護(hù)理措施】【護(hù)理措施】 （三）氧療護(hù)理（三）氧療護(hù)理 遵醫(yī)囑給予氧療。 n 對(duì)對(duì)COPD病人提倡長期家庭氧療長期家庭氧療。 低流量低濃度持續(xù)給氧，

14、流量低流量低濃度持續(xù)給氧，流量12L/分，每分，每 日日15小時(shí)以上小時(shí)以上，以提高氧分壓，以提高氧分壓 n 呼吸衰竭者呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（應(yīng)持續(xù)低流量（1 2L/min）、低濃度（）、低濃度（25%29%）吸氧）吸氧。 【護(hù)理措施護(hù)理措施】 （四）（四）用藥護(hù)理用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，支氣管擴(kuò)張藥，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，支氣管擴(kuò)張藥， 祛痰藥，注意觀察療效和副作用。祛痰藥，注意觀察療效和副作用。 常用藥物：鎮(zhèn)咳藥：咳必清、可待因常用藥物：鎮(zhèn)咳藥：咳必清、可待因 （皮下）（皮下） 祛痰藥：氯化銨、溴已新、祛痰藥：氯化銨、溴已新、 乙酰半氨酸（口服、霧化）乙酰半氨酸（口服、霧化） 【護(hù)理措

15、施護(hù)理措施】 （四）（四）用藥護(hù)理用藥護(hù)理 不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)不良反應(yīng)及注意事項(xiàng) 噴托為林：干咳、鎮(zhèn)咳。偶有口干、頭暈。噴托為林：干咳、鎮(zhèn)咳。偶有口干、頭暈。青光青光 眼禁用。眼禁用。 可待因：劇烈干咳可待因：劇烈干咳。痰多者禁用，呼吸不暢及支。痰多者禁用，呼吸不暢及支 嘯者慎用，可產(chǎn)生成癮性，大劑量可抑制呼吸中嘯者慎用，可產(chǎn)生成癮性，大劑量可抑制呼吸中 樞。樞。 溴已新：溴已新：手術(shù)后咳痰困難或痰液粘稠者，手術(shù)后咳痰困難或痰液粘稠者，胃潰瘍慎胃潰瘍慎 用用 【護(hù)理措施護(hù)理措施】 （四）（四）用藥護(hù)理用藥護(hù)理 不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)不良反應(yīng)及注意事項(xiàng) 氯化銨：急性呼吸道炎癥痰液粘稠咳嗽困難者，氯化

16、銨：急性呼吸道炎癥痰液粘稠咳嗽困難者， 空腹效果好，大劑量可引起嘔吐，空腹效果好，大劑量可引起嘔吐，大劑量可產(chǎn)生大劑量可產(chǎn)生 酸中毒。肝腎功能不全者禁用；潰瘍者慎用酸中毒。肝腎功能不全者禁用；潰瘍者慎用 乙酰半胱氨酸：有特殊氣味，可引起嗆咳、乙酰半胱氨酸：有特殊氣味，可引起嗆咳、 嘔吐。嘔吐。支氣管痙攣、哮喘及老年嚴(yán)重肺功支氣管痙攣、哮喘及老年嚴(yán)重肺功 能不全者慎用。能不全者慎用。 【護(hù)理措施護(hù)理措施】 （五）呼吸功能訓(xùn)練（五）呼吸功能訓(xùn)練 2呼吸功能鍛煉 （1）腹式呼吸鍛煉：病人取立位，體弱者亦可取坐 位或半臥位。左右手分別放在腹部和胸前，吸氣 時(shí)用鼻吸入，盡量挺腹，呼吸時(shí)用口呼出，同時(shí) 收

17、縮腹部，胸廓保持最小活動(dòng)幅度，緩呼深吸。 每分鐘78次，每次1020min，每日2次，反復(fù) 訓(xùn)練。 （2）縮唇呼吸鍛煉：用鼻吸氣用口呼氣，吸與呼時(shí) 間之比為1：2或1：3。 腹式呼吸鍛煉 縮唇呼吸鍛煉 防治自發(fā)性氣胸 n（1）避免誘因：避免增加胸腔壓力）避免誘因：避免增加胸腔壓力 n（2）病情檢測）病情檢測 n（3）配合處理：）配合處理：小量氣胸臥床休息，高濃度、小量氣胸臥床休息，高濃度、 高流量吸氧。氣胸量大，應(yīng)立即排氣減壓或胸高流量吸氧。氣胸量大，應(yīng)立即排氣減壓或胸 腔閉式引流腔閉式引流 （六）心理護(hù)理 n詳細(xì)了解病人家庭對(duì)疾病的態(tài)度，關(guān)心病人 n與病人和家屬共同制定實(shí)施康復(fù)計(jì)劃 n消除病

18、因、呼吸肌功能訓(xùn)練 n樹立戰(zhàn)勝疾病信心 n指導(dǎo)病人緩解焦慮方法 （七）健康指導(dǎo)（七）健康指導(dǎo) n疾病預(yù)防疾病預(yù)防 n康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練 n家庭氧療家庭氧療 n心理護(hù)理心理護(hù)理 總結(jié)總結(jié) nCOPD是一個(gè)慢性的發(fā)展性的疾病，多為老年人， 患者對(duì)疾病的不理解及病情的反復(fù)，容易出現(xiàn)焦慮、 抑郁、緊張、恐懼、悲觀失望等不良心理，護(hù)理人 員應(yīng)針對(duì)病情及心理特征及時(shí)給予精神安慰，心理 疏導(dǎo)，介紹類似疾病治療成功的病例，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持康 復(fù)鍛煉的重要性，以取得主動(dòng)配合，樹立戰(zhàn)勝疾病 的信心。 案例分析案例分析 患者，男，患者，男，63歲。確診慢性阻塞性肺病近歲。確診慢性阻塞性肺病近10年，因呼吸年，因呼吸 困難一直需要家人護(hù)理和照顧起居。今晨起大便時(shí)突然氣困難一直需要家人護(hù)理和照顧起居。今晨起大便時(shí)突然氣 急顯著加重，伴胸痛，送來急診。急顯著加重，伴胸痛，送來急診。 1.采集病史時(shí)應(yīng)特別注意詢問：采集病史時(shí)應(yīng)特別注意詢問： A.胸痛部位、性質(zhì)和伴隨癥狀胸痛部位、性質(zhì)和伴隨癥狀 B.冠心病、心絞痛病史冠心病、心絞痛病史 C.吸煙史吸煙史 D.近期