《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)》解讀

卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)解 讀,1,主要內(nèi)容,2,卒中嚴(yán)重危害人類健康,腦血管疾病是全球第二大死因1，其中卒中是單病種致殘率最高的疾病2；據(jù)調(diào)查2005年因卒中死亡人數(shù)達(dá)570萬(wàn)，預(yù)計(jì)2015年650萬(wàn)，2030年780萬(wàn)3,3,1.Sun JH, et al. Ann Transl Med. 2014 Aug;2(8):80.2.2015中國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范3.Strong K, et al. Lancet Neurol. 2007 Feb;6(2):182-7.,2030年因卒中死亡人數(shù)達(dá)780萬(wàn),中國(guó)卒中發(fā)生率是全世界最高的國(guó)家之一,1. Feigin VL, et al. Lancet. 2014 Jan 18;383(9913):245-54.,4,卒中與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生顯著相關(guān),1.Shaik MA, et al. J Am Med Dir Assoc. 2016 Apr 1;17(4):343-7.,本研究于新加坡2個(gè)初級(jí)衛(wèi)生保健中心進(jìn)行，對(duì)1082名受試者（60歲）的社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并評(píng)估AD8評(píng)分，309例受試者同意進(jìn)一步認(rèn)知評(píng)估，并評(píng)估血管危險(xiǎn)因素與認(rèn)知障礙的關(guān)系1,認(rèn)知功能障礙與年齡（70歲）、卒中史（OR=2.65，95CI，1.07.08，P=0.041）等顯著相關(guān),5,卒中使認(rèn)知功能障礙和癡呆發(fā)生的時(shí)間提前10年,一項(xiàng)意大利社區(qū)人群的研究，涉及7930位61歲以上（平均年齡72.6歲）的老年人，調(diào)查卒中對(duì)癡呆及非癡呆的認(rèn)知損害的影響1,6,1. De Ronchi D, et al. Dement Geriatr Cogn Disord. 2007;24(4):266-73.,認(rèn)知功能受損伴卒中史認(rèn)知功能受損不伴卒中史癡呆伴卒中史癡呆不伴卒中史,流行病學(xué),PSCI患者的生活質(zhì)量下降,PSCI,軀體功能下降,社會(huì)功能受損/下降,心理健康受損,工作能力下降,殘疾,PSCI給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，應(yīng)給予足夠的重視,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí),PSCI成為當(dāng)前國(guó)際卒中研究和干預(yù)的熱點(diǎn),2015年,Hachinski教授在2015年的”世界卒中日宣言”提出，卒中后癡呆是卒中醫(yī)療不可或缺的一部分1,2016年,2016年的國(guó)際卒中會(huì)議提出了需將認(rèn)知障礙和卒中干預(yù)策略進(jìn)行整合的理念1,2016年,2016年5月，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)聯(lián)合美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(ASA)聯(lián)合發(fā)布了成人卒中康復(fù)指南，建議所有卒中患者出院前進(jìn)行認(rèn)知障礙篩查（1級(jí)推薦）2,1. 卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)2. Winstein CJ, et al. Stroke. 2016 Jun;47(6):e98-e169.,8,2016AHA/ASA成人卒中康復(fù)指南：推薦卒中后的認(rèn)知障礙篩查,Winstein CJ, et al. Stroke. 2016 May 4. pii: STR.0000000000000098.,2016年5月4日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)、美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(ASA)聯(lián)合發(fā)布的成人卒中康復(fù)指南，推薦所有卒中患者出院前應(yīng)篩查認(rèn)知障礙（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,2016AHA/ASA成人卒中康復(fù)指南,中國(guó)卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)制定目的,10,為進(jìn)一步提升臨床中對(duì)PSCI的重視，更有效的指導(dǎo)醫(yī)生對(duì)PSCI進(jìn)行合理診治，從而提高卒中患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間，綜合管理卒中患者，特邀多位中國(guó)卒中和認(rèn)知領(lǐng)域?qū)＜夜餐珜懽渲泻笳J(rèn)知障礙管理專家共識(shí),卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí),PSCI：Post-stroke cognitive impairment，卒中后認(rèn)知障礙,專家組成員的構(gòu)成,王擁軍 董強(qiáng) 羅本燕 郭起浩 徐運(yùn) 徐群 徐安定 管陽(yáng)太 何俐 王檸 張杰文 賈建軍 彭丹濤 徐浚 魏文石 王伊龍 劉麗萍,11,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)成員的構(gòu)成,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)的內(nèi)容組成,12,卒中后認(rèn)知障礙的概念,卒中后認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素和流行病學(xué),卒中后認(rèn)知障礙的篩查和診斷,卒中后認(rèn)知障礙的干預(yù),卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí),主要內(nèi)容,13,卒中后認(rèn)知障礙概念,卒中后認(rèn)知障礙（PSCI）是指在卒中這一臨床事件發(fā)生以后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征，強(qiáng)調(diào)了卒中與認(rèn)知障礙之間潛在的因果關(guān)系以及兩者之間臨床管理的相關(guān)性根據(jù)認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度，可分為,PSCIND,PSD,卒中后認(rèn)知障礙非癡呆,卒中后癡呆,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí),PSCI,PSCI非癡呆（Post-stroke cognitive impairment no dementia， PSCI-ND）、卒中后癡呆（Post stroke dementia，PSD）,與血管性認(rèn)知障礙（VCI）概念的比較,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí),VCI,VCIND:非癡呆性血管性認(rèn)知障礙VaD:血管性癡呆MD：混合型癡呆,AD：阿爾茨海默病VCI：血管性認(rèn)知障礙,ADD,AD-MCI,卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病模式,PSCI根據(jù)卒中與認(rèn)知功能障礙發(fā)生的時(shí)間軸關(guān)系，可分為五種類型：,靜態(tài)型,進(jìn)展型,反復(fù)卒中加重伴癡呆進(jìn)展,卒中前進(jìn)展性卒中后癡呆,與卒中無(wú)關(guān),Rodrguez Garca PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,PSCI病程,腦血管疾病使大腦處于危險(xiǎn)，在缺血性卒中后進(jìn)展為MCI或癡呆，也可以使MCI者惡化而為PSD,Al-Qazzaz NK, et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Sep 9;10:1677-91.,MCI: Mild cognition impairment 輕度認(rèn)知功能障礙MD:混合型癡呆,主要內(nèi)容,18,卒中后認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí),卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率高,卒中后認(rèn)知障礙發(fā)生在20%-80%，其差異主要來(lái)源于國(guó)家、人種及診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同2,20,不同地區(qū)卒中后癡呆的發(fā)生率,1. Al-Qazzaz NK, et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Sep 9;10:1677-91.2.Sun JH, et al. Ann Transl Med. 2014 Aug;2(8):80.,after stroke,美國(guó)卒中后3個(gè)月發(fā)病率31%,荷蘭：卒中后1個(gè)月的發(fā)病率82%,印度：20%每年,長(zhǎng)沙：卒中后3個(gè)月的發(fā)病率41.8%,中國(guó)香港：卒中后3個(gè)月的發(fā)病率21.8%,韓國(guó)：卒中后3個(gè)月的發(fā)病率69.8%,澳大利亞：卒中后3或6個(gè)月的發(fā)病率58%,新加坡：卒中后3個(gè)月的發(fā)病率44%,加勒比:卒中后5年發(fā)病率為58.9%,法國(guó)：卒中后3個(gè)月的發(fā)病率47.3%,挪威：卒中后1年的發(fā)病率57%,英國(guó):卒中后3個(gè)月的發(fā)病率24%,瑞典:卒中后1個(gè)月的發(fā)病率39%,重慶：卒中后3個(gè)月的發(fā)病率37.1%,中國(guó)最新數(shù)據(jù)：PSCI總患病率高達(dá)80%,1. Qu Y, et al. PLoS One. 2015;10(4):e0122864.,一項(xiàng)以北京、上海2個(gè)社區(qū)人群為基礎(chǔ)的中國(guó)橫斷面研究，納入599例卒中患者，采用MoCA（Montreal Cognitive Assessment，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表）、MMSE（Mini-Mental State Examination，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表）等評(píng)分量表對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估1,中國(guó)人群PSCI的患病率,注：卒中后認(rèn)知障礙非癡呆（PSCIND）至卒中后癡呆（PSD）,21,PSCI顯著影響患者的日常生活質(zhì)量,22,一項(xiàng)韓國(guó)研究，納入首爾大學(xué)醫(yī)院1528例卒中預(yù)防門診患者，在586例卒中患者中篩選出70例PSD患者和126例PSCI-ND患者，將942例非卒中患者中的222例納入對(duì)照組，采用EQ-5D(歐洲五維健康量表)量表評(píng)估PSCI對(duì)生活質(zhì)量的影響1,EQ-5D評(píng)分,* PSCI-ND vs.對(duì)照組P0.001,* PSD vs.對(duì)照組P0.001,Park JH, et al. J Stroke. 2013 Jan;15(1):49-56.,PSCI顯著增加卒中患者的死亡風(fēng)險(xiǎn),PSD患者的5年生存率僅為39%，而PSCIND患者的5年生存率為75%1PSCIND患者1.5年的病死率為8%，而PSD患者1.5年的病死率則高達(dá)50%2,PSCI患者5年生存率（%）,PSCI患者1.5年病死率（%）,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)曲艷吉等. 中華老年心腦血管病雜志. 2013;15(12):1294-1301.,23,卒中后認(rèn)知障礙現(xiàn)狀引人擔(dān)憂,據(jù)最新數(shù)據(jù)，中國(guó)40歲以上人群的卒中的患病率達(dá)2%，中國(guó)也是世界上卒中發(fā)病率最高的國(guó)家之一卒中極易導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存時(shí)間,24,1. 中國(guó)卒中發(fā)生率高且嚴(yán)重危害人類健康,2. 卒中與認(rèn)知障礙的發(fā)生與發(fā)展顯著相關(guān),3. 國(guó)內(nèi)外PSCI的總患病率高,4. PSCI認(rèn)知障礙的危害大，危險(xiǎn)因素多,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí),主要內(nèi)容,25,PSCI的篩查原則,26,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí),個(gè)體化選擇評(píng)估工具,識(shí)別PSCI高危人群,篩查原則,在采集病史或臨床檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在顯著的認(rèn)知、感知或功能的下降的卒中患者,根據(jù)患者人群、康復(fù)階段、個(gè)體或家庭的實(shí)際需求以及相應(yīng)的醫(yī)療資源來(lái)作個(gè)體化的篩查工具選擇,推薦對(duì)于PSCI的高危人群進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的篩查和評(píng)估,PSCI篩查流程圖,27,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí),常用認(rèn)知評(píng)估量表,28,AD8：早期癡呆的簡(jiǎn)單敏感的篩查工具mini-Cog：極簡(jiǎn)短的認(rèn)知篩查工具NINDS-CSN 5分鐘測(cè)驗(yàn)：可鑒別被試者有無(wú)卒中史六分法：常用于急診認(rèn)知功能篩查，也可以用于急性腦卒中患者，但尚無(wú)應(yīng)用于PSCI的劃界分,3-5分鐘,MMSE：國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣的認(rèn)知篩查量表 MoCA：對(duì)識(shí)別MCI及癡呆的敏感性和特異性較高,5-20分鐘,20-60分鐘,NINDS-CSN（完整版）：國(guó)內(nèi)并無(wú)音韻流暢性測(cè)驗(yàn)對(duì)應(yīng)版本,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí),常用非認(rèn)知評(píng)估量表,29,常用非認(rèn)知評(píng)估量表,日常生活能力量表( ADL，Activity of Daily Living),神經(jīng)精神癥狀問(wèn)卷(NPI，Neuropsychiatric Inventory),漢密頓抑郁量表(HAMD，Hamilton Depression Scale),ADL包括兩部分內(nèi)容，一是軀體生活自理量表，二是工具性日常生活能力量表,是評(píng)估患者行為障礙的知情者問(wèn)卷，對(duì)癡呆患者常見的10種異常行為的嚴(yán)重程度和頻率進(jìn)行評(píng)估,臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用得最為普遍的量表,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí),評(píng)估工具的選擇,30,目前尚不推薦任何一個(gè)評(píng)估測(cè)驗(yàn)作為普適性的工具，應(yīng)該根據(jù)患者人群、康復(fù)階段、個(gè)體或家庭的實(shí)際需求以及相應(yīng)的醫(yī)療資源來(lái)作個(gè)體化的選擇,評(píng)估,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí),認(rèn)知評(píng)估注意事項(xiàng),31,需接受該量表專業(yè)培訓(xùn),目前PSCI研究通常采用腦卒中后每3個(gè)月作為認(rèn)知評(píng)估時(shí)間2016AHA/ASA成人卒中康復(fù)指南推薦臨床上對(duì)所有卒中患者出院時(shí)均應(yīng)篩查認(rèn)知狀態(tài)（I級(jí)推薦）,認(rèn)知評(píng)估需考慮卒中導(dǎo)致的功能障礙以及神經(jīng)精神癥狀對(duì)認(rèn)知和日常生活能力的影響要鑒別出認(rèn)知成分對(duì)功能障礙的貢獻(xiàn),評(píng)估人員,評(píng)估共病,評(píng)估時(shí)機(jī),卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí),推薦對(duì)于PSCI的高危人群住院期間有評(píng)估條件就進(jìn)行基線認(rèn)知評(píng)估推薦對(duì)于卒中人群隨訪中定期評(píng)估。每三個(gè)月評(píng)估認(rèn)知狀態(tài),PSD/PSCI的診斷,PSD的診斷,33,基于基線的認(rèn)知功能的減退,2個(gè)認(rèn)知域受損,嚴(yán)重程度影響到日常生活能力,PSD的診斷,癡呆診斷必須依據(jù)認(rèn)知測(cè)驗(yàn)，至少評(píng)估4項(xiàng)認(rèn)知域：執(zhí)行功能/注意力、記憶、語(yǔ)言能力、視空間能力日常生活能力受損應(yīng)獨(dú)立于繼發(fā)血管事件的運(yùn)動(dòng)/感覺功能缺損,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí),PSCI-ND的診斷,34,PSCI-ND的診斷,基于基線的認(rèn)知功能減退的假設(shè)和至少1個(gè)認(rèn)知域受損工具性日常生活能力可正常或輕度受損，但應(yīng)獨(dú)立于運(yùn)動(dòng)/感覺癥狀,PSCI-ND認(rèn)知測(cè)驗(yàn),至少應(yīng)評(píng)估4個(gè)認(rèn)知域：執(zhí)行功能/注意力、記憶、語(yǔ)言能力、視空間能力,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí),主要內(nèi)容,35,控制血管風(fēng)險(xiǎn)因素可預(yù)防PSCI,卒中后認(rèn)知障礙的主要病因包括腦卒中的危險(xiǎn)因素（如高血壓病、糖尿病、高脂血癥等）及腦卒中本身。因此，控制腦卒中的危險(xiǎn)因素，減少腦卒中的發(fā)生，是卒中后認(rèn)知障礙預(yù)防的根本方式。,Al-Qazzaz NK, et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Sep 9;10:1677-91.Romn GC,et al. Cerebrovasc Dis, 2005,20 Suppl 2:91-100.,PSCI預(yù)防共識(shí)推薦,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí),級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù),級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù),級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù),積極控制高脂血癥及高血糖對(duì)于預(yù)防卒中后認(rèn)知障礙可能是合理的,控制血清同型半胱氨酸水平對(duì)于卒中后認(rèn)知障礙的預(yù)防作用需要進(jìn)一步大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí),積極控制高血壓可減輕認(rèn)知功能下降，推薦存在高血壓病的患者積極控制血壓,PSCI的藥物治療,膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀,非競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮