煙霧病業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、煙 霧 病 神經(jīng)外科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 2012年3月30日 概念 v煙霧?。∕oyamoya ）是以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末 端及大腦前、中動(dòng)脈起始段慢性進(jìn)行性狹窄 或閉塞為特征，并繼發(fā)引起特征性的顱底異 常血管網(wǎng)形成的腦血管疾病。煙霧病的病因 至今尚未闡明，其診斷需要排除動(dòng)脈粥樣硬 化、自身免疫性疾病、腦膜炎、腦腫瘤、唐 氏綜合征、神經(jīng)纖維瘤病等已知病因引起的 煙霧綜合征或稱類煙霧病。 v煙霧病是以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端慢性進(jìn)行性狹 窄或閉塞為特征，并繼發(fā)引起顱底異常血管 網(wǎng)形成的一種少見的腦血管疾病。這種顱底 異常血管網(wǎng)在腦血管造影圖像上形似“煙 霧”，被稱之為“煙霧狀血管”。因此， 1969年日本學(xué)者Suzuk

2、i及Takaku將該病稱之 為“煙霧病”。煙霧狀血管是擴(kuò)張的穿通動(dòng) 脈，起著側(cè)枝循環(huán)的代償作用。病變可累及 大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈的近端，少數(shù)亦可 累及椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)。該病可合并動(dòng)脈瘤及 動(dòng)靜脈畸形。 流行病學(xué)流行病學(xué) v煙霧病在韓國(guó)、日本等亞洲東部國(guó)家高發(fā)，其發(fā)病 在性別、人種、地域等差別較大。既往文獻(xiàn)報(bào)道日 本煙霧病的年患病率與發(fā)病率分別為3.16/100,000 及0.35/100,000，女性患者較男性患者多（約 1.8:1），該病有兩個(gè)發(fā)病高峰，分別為5歲及40歲。 該病在東亞其他地方發(fā)病率約為日本的1/3左右，而 歐美的發(fā)病率大約為日本的1/10左右。 v流行病學(xué)調(diào)查顯示煙霧病的發(fā)

3、病有一定的家族聚集 性，約占全部煙霧病患者的15%， 發(fā)病原因發(fā)病原因 v病因不明，但病理生理方面理已有較多研究。通過術(shù)中觀察 及組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)煙霧病患者基底動(dòng)脈環(huán)的主要分支內(nèi)膜增 厚、內(nèi)彈力層不規(guī)則變厚或變薄斷裂以及中膜變薄。 v煙霧病患者的心臟、腎臟及其他器官的動(dòng)脈也可見到類似的 病理改變，提示該病不單純是腦血管疾病，有可能是一種系 統(tǒng)性血管疾病。 v煙霧狀血管是擴(kuò)張的穿通支，可發(fā)生血管壁纖維蛋白沉積、 彈力層斷裂、中膜變薄以及微動(dòng)脈瘤形成等許多不同的病理 變化。 v病理改變是臨床上煙霧病患者既可表現(xiàn)為缺血性癥狀，又可 表現(xiàn)為出血性癥狀的病理學(xué)基礎(chǔ)。 v血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)

4、因子、肝細(xì)胞生長(zhǎng) 因子、血小板源性生長(zhǎng)因子、前列腺素-2、白細(xì)胞介素-1及 可溶性細(xì)胞粘附分子 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v兒童及成人煙霧病患者臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn)。 兒童患者以缺血癥狀為主要臨床表現(xiàn)，包括 短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）、可逆性神經(jīng)功能障礙 （reversible ischemic neurologic deficit, RINDs）及腦梗（cerebral infarction）。成 人患者的缺血癥狀和體征與兒童患者類似， 但成人患者常以出血癥狀為主，具體癥狀因 出血部位而異 一、一、短暫性腦缺血短暫性腦缺血發(fā)作及缺血性卒中發(fā)作及缺血性卒

5、中 v煙霧病患者通?？沙霈F(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)（尤其是額葉）缺血。 表現(xiàn)為局灶神經(jīng)功能缺損： 構(gòu)音苦難、失語(yǔ)、偏癱、暈厥、視覺癥狀、智力受損、認(rèn)知 障礙、易激惹或焦慮等，這部分患者常易被誤診為精神分裂 癥、抑郁癥、多動(dòng)癥等精神疾病。 v兒童患者的缺血發(fā)作的一個(gè)特征是可由顱壓增高誘發(fā)，如患 兒在緊張、應(yīng)激、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧或吹奏樂器時(shí)誘發(fā)。正常 兒童顱壓增高時(shí)腦電圖上產(chǎn)生的慢波波幅增高在顱壓緩解后 消失，但煙霧病兒童患者這種高慢波反復(fù)出現(xiàn)高慢波反復(fù)出現(xiàn)，且患兒TIA 發(fā)作時(shí)亦可在腦電圖上檢測(cè)到這種反復(fù)出現(xiàn)的慢波，它比早 期的波更慢、更不規(guī)則，通常在10分鐘內(nèi)恢復(fù)正常。這是煙 霧病患兒腦電圖的特異性表現(xiàn)，

6、稱之為“慢波重聚現(xiàn)象慢波重聚現(xiàn)象”， 可見于80%左右的兒童煙霧病患者，而成人患者很少見。慢 波重聚現(xiàn)象在有效的外科血管重建手術(shù)治療后會(huì)完全消失。 二、顱內(nèi)出血二、顱內(nèi)出血 v近半數(shù)成年患者可出現(xiàn)顱內(nèi)出血，而且患者還面臨著反復(fù)出 血的威脅。文獻(xiàn)報(bào)道煙霧病患者再出血率高達(dá)28.3%-33% v煙霧病患者發(fā)生顱內(nèi)出血主要有兩個(gè)原因： 1、擴(kuò)張的、脆弱的煙霧狀血管破裂出血：通常出血發(fā)生于 基底節(jié)區(qū)、丘腦及腦室旁區(qū)域，且常常合并腦室內(nèi)出血 2、基底動(dòng)脈環(huán)動(dòng)脈瘤破裂出血：通常是由于位于基底動(dòng)脈 分叉部或基底動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈交界處動(dòng)脈瘤破裂所致。 3、另外一種導(dǎo)致煙霧病患者發(fā)生顱內(nèi)出血的少見原因是腦 表面

7、的擴(kuò)張的動(dòng)脈側(cè)枝破裂所致。 三、其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀三、其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 v頭痛是較為常見的臨床癥狀，尤其是兒童患者，主要表現(xiàn)為 額部頭痛或偏頭痛樣頭痛。約半數(shù)患者在術(shù)后頭痛消失，但 有半數(shù)患者在間接腦血管重建手術(shù)后的12個(gè)月內(nèi)或更長(zhǎng)時(shí)間 內(nèi)仍有頭痛主訴。 v癲癇及出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)也是煙霧病患者的重要臨床表現(xiàn)，不 隨意運(yùn)動(dòng)主要見于兒童患者。 四、無(wú)癥狀性煙霧病四、無(wú)癥狀性煙霧病 v腦血管DSA造影提示煙霧病，但患者無(wú)上述臨床表現(xiàn)者通常 被認(rèn)為是“無(wú)癥狀性煙霧病”。其與癥狀性煙霧病患者相似， 好發(fā)于女性，女性患者與男性患者之比約為2:1。 v近來的研究表明，大約20%的無(wú)癥狀性煙霧病患者頭顱MRI 可

8、發(fā)現(xiàn)存在梗塞灶，40%患者存在腦血流動(dòng)力學(xué)分布紊亂 （攝氧率增高、腦血流儲(chǔ)備功能下降等）。隨訪可見約20% 的無(wú)癥狀性煙霧病患者出現(xiàn)了臨床進(jìn)展。因此，無(wú)癥狀性煙 霧病患者并非真正的無(wú)癥狀，可能只是出于疾病發(fā)展的早期 或臨床癥狀輕微階段。 輔助檢查輔助檢查 v1.腦血管造影腦血管造影 腦血管造影是診斷煙霧病的金標(biāo)準(zhǔn)。典型的表現(xiàn)為雙側(cè)頸內(nèi) 動(dòng)脈床突上段狹窄或閉塞；基底部位纖細(xì)的異常血管網(wǎng)，呈 煙霧狀；廣泛的血管吻合，如大腦后動(dòng)脈與胼周動(dòng)脈吻合。 可合并ACAs和MCAs近端狹窄或閉塞，約25%患者椎基底動(dòng) 脈系統(tǒng)亦存在狹窄或閉塞。腦血管造影還可用于評(píng)價(jià)煙霧病 的進(jìn)展變化，用于血管重建手術(shù)后評(píng)價(jià)。

9、v2.CT及及CTA 煙霧病患者頭顱CT掃描并無(wú)特異性，主要是缺血或出血引 起的改變。前者可見雙側(cè)多發(fā)的低密度區(qū)，常局限于皮質(zhì)或 皮質(zhì)下，皮質(zhì)萎縮，腦室擴(kuò)大。后者為高密度影。增強(qiáng)CT 成像及CTA可見典型的煙霧病特征。 v3.MRI及及MRA MRI包括T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像、FLAIR成像、DWI成像 等眾多序列的運(yùn)用，使MRI在及時(shí)、敏感發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)缺血灶、 出血灶上具有很大的優(yōu)勢(shì)和實(shí)用價(jià)值。例如，腦內(nèi)微出血灶 （Brain microbleeds, BMBs），尤其是基底節(jié)區(qū)的BMB是 導(dǎo)致患者認(rèn)知障礙及顱內(nèi)出血的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，在 15-44%的成人煙霧病患者頭顱MRI的T2加權(quán)成

10、像上可發(fā)現(xiàn) 腦內(nèi)微出血灶，從而及早進(jìn)行干預(yù)。MRA通常可顯示頸內(nèi)動(dòng) 脈的狹窄或閉塞及增多的側(cè)支循環(huán)。煙霧狀血管在MRI上顯 示為流空信號(hào)，在MRA上顯示為明確的血管網(wǎng)。 v4.腦血流評(píng)價(jià)腦血流評(píng)價(jià) 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)化斷層顯像(single photon emission computed tomography, SPECT)、PET、 CTP及MRP等腦血流評(píng)估手段為缺血性腦血管病的 診斷提供了一種新方法，評(píng)價(jià)指標(biāo)有腦灌注壓 (cerebral perfusion pressure, CPP）、腦血流量 (cerebral blood flow, CBF)、腦血容量( cerebral blo

11、od volume, CBV)、達(dá)峰時(shí)間( time to peak, TTP)、平均通過時(shí)間（mean transmit time, MTT） 及腦血管儲(chǔ)備功能 ( cerebrovascular reserve, CVR) 等。 煙霧病診斷標(biāo)準(zhǔn)煙霧病診斷標(biāo)準(zhǔn)（顱底動(dòng)脈環(huán)自發(fā)性閉塞研究委員會(huì)（顱底動(dòng)脈環(huán)自發(fā)性閉塞研究委員會(huì)1997） vA：腦血管造影是診斷煙霧病必不可缺少的，而且必須包括以下表現(xiàn)：腦血管造影是診斷煙霧病必不可缺少的，而且必須包括以下表現(xiàn)： 1. ICA末端狹窄或閉塞，和（或）末端狹窄或閉塞，和（或）ACA和（或）和（或）MCA起始段狹窄或閉塞；起始段狹窄或閉塞； 2. 動(dòng)脈相

12、出現(xiàn)顱底異常血管網(wǎng)；動(dòng)脈相出現(xiàn)顱底異常血管網(wǎng)； 3. 上述表現(xiàn)為雙側(cè)性。上述表現(xiàn)為雙側(cè)性。 B：當(dāng)：當(dāng)MRI及及MRA能夠清晰提示下述表現(xiàn)時(shí)，腦血管造影不是診斷必須的：能夠清晰提示下述表現(xiàn)時(shí)，腦血管造影不是診斷必須的： 1. ICA末端狹窄或閉塞，和（或）末端狹窄或閉塞，和（或）ACA和（或）和（或）MCA起始段狹窄或閉塞；起始段狹窄或閉塞； 2. 基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)異常血管網(wǎng)（在基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)異常血管網(wǎng)（在1個(gè)掃描層面上發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)有個(gè)掃描層面上發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)有2個(gè)以上明顯的流空血管個(gè)以上明顯的流空血管 影，即可提示存在異常血管網(wǎng)）；影，即可提示存在異常血管網(wǎng)）； 3. 上述表現(xiàn)為雙側(cè)性。上述表現(xiàn)為雙

13、側(cè)性。 C：煙霧病的診斷必須排除下列情形：煙霧病的診斷必須排除下列情形： 1.動(dòng)脈粥樣硬化；動(dòng)脈粥樣硬化； 2.自身免疫性疾??；自身免疫性疾?。?.腦膜炎；腦膜炎；4.顱內(nèi)新生物；顱內(nèi)新生物；5.唐氏綜合癥；唐氏綜合癥；6.神經(jīng)纖神經(jīng)纖 維瘤??；維瘤?。?.顱腦創(chuàng)傷；顱腦創(chuàng)傷； 8.顱腦放射治療后；顱腦放射治療后；9.其他：鐮刀型紅細(xì)胞病，結(jié)節(jié)性硬化癥等。其他：鐮刀型紅細(xì)胞病，結(jié)節(jié)性硬化癥等。 D：對(duì)診斷有指導(dǎo)意義的病理表現(xiàn)：對(duì)診斷有指導(dǎo)意義的病理表現(xiàn)： 1. 在在ICA末端內(nèi)及附近發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚并引起管腔狹窄或閉塞，通常雙側(cè)均有；增生的內(nèi)膜末端內(nèi)及附近發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚并引起管腔狹窄或閉塞，通常雙側(cè)

14、均有；增生的內(nèi)膜 內(nèi)偶見脂質(zhì)沉積。內(nèi)偶見脂質(zhì)沉積。 2. 構(gòu)成構(gòu)成Willis動(dòng)脈環(huán)的主要分支血管均可見由內(nèi)膜增厚所致的程度不等的管腔狹窄或閉塞；動(dòng)脈環(huán)的主要分支血管均可見由內(nèi)膜增厚所致的程度不等的管腔狹窄或閉塞； 內(nèi)彈力層不規(guī)則變厚或變薄斷裂以及中膜變薄。內(nèi)彈力層不規(guī)則變厚或變薄斷裂以及中膜變薄。 3. Willis動(dòng)脈環(huán)可發(fā)現(xiàn)大量的小血管（開放的穿通支及自發(fā)吻合血管）。動(dòng)脈環(huán)可發(fā)現(xiàn)大量的小血管（開放的穿通支及自發(fā)吻合血管）。 4. 軟腦膜處可發(fā)現(xiàn)小血管網(wǎng)狀聚集。軟腦膜處可發(fā)現(xiàn)小血管網(wǎng)狀聚集。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.確切診斷：確切診斷： 1）具備）具備A或或B + C的病例可作出確切診斷

15、；的病例可作出確切診斷； 2）兒童患者一側(cè)腦血管出現(xiàn)）兒童患者一側(cè)腦血管出現(xiàn)A1+A2 或或 B1+B2，同時(shí)對(duì)側(cè)，同時(shí)對(duì)側(cè)ICA末端出現(xiàn)明末端出現(xiàn)明 顯的狹窄也可做出確切診斷。顯的狹窄也可做出確切診斷。 2. 可能診斷：可能診斷：A1+A2 + C 或或 B1+B2 + C的單側(cè)累及病例的單側(cè)累及病例 （無(wú)腦血管造影的尸檢病例可參考（無(wú)腦血管造影的尸檢病例可參考D） 3.結(jié)合癥狀、體征：自發(fā)性腦出血，特別是腦室內(nèi)出血；兒童或年輕患者結(jié)合癥狀、體征：自發(fā)性腦出血，特別是腦室內(nèi)出血；兒童或年輕患者 出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的短暫性腦缺血所致的臨床癥狀、體征出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的短暫性腦缺血所致的臨床癥狀、體征 （二

16、）疾病分期（二）疾病分期 v腦血管DSA造影仍然是該病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，通過腦血管造影可以對(duì)煙霧 病進(jìn)行分期，制定最適合的治療方案 I期期 ：頸內(nèi)動(dòng)脈末端狹窄，通常累及雙側(cè) II期：期：腦內(nèi)主要?jiǎng)用}擴(kuò)張，腦底產(chǎn)生特征性異常血管網(wǎng)（煙霧狀血管） III期：頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)一步狹窄或閉塞，逐步累及MCA及ACA；煙霧狀血管 更加明顯（大多數(shù)病例在此期發(fā)現(xiàn)） IV期：整個(gè)Willis環(huán)甚至PCA閉塞，顱外側(cè)支循環(huán)開始出現(xiàn)；煙霧狀血管 開始減少 V期：IV期的進(jìn)一步發(fā)展 VI期：頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支完全閉塞，煙霧狀血管消失；腦的血供完全依 賴于頸外動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的側(cè)支循環(huán) 典型的發(fā)展過程多見于兒童患者而少見于

17、成人患者，而且可以停止在任 何階段，少部分患者可發(fā)生自發(fā)性改善 煙霧病臨床分型煙霧病臨床分型（Matsushima，1990年）年） 型（型（TIA型）型）:TIA或RIND發(fā)作每月2次，無(wú)神經(jīng)功能障礙， 頭顱CT無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。 型（頻發(fā)型（頻發(fā)TIA型）型）: TIA或RIND發(fā)作每月2次，但無(wú)神經(jīng)功能 障礙，頭顱CT無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。 型（型（TIA-腦梗死型）腦梗死型）:腦缺血頻發(fā)并后遺神經(jīng)功能障礙，頭顱 CT可見低密度梗死灶。 型（腦梗死型（腦梗死-TIA型）型）:腦梗死起病，以后有TIA或RIND發(fā)作， 偶然可再次出現(xiàn)腦梗死。 型（腦梗死型）型（腦梗死型）:腦梗死起病，可反復(fù)發(fā)生梗死，但無(wú)T

18、IA或 RIND發(fā)作。 型（出血型或其他）型（出血型或其他）:側(cè)枝煙霧血管破裂出血或者微小動(dòng)脈瘤 破裂出血，以及無(wú)法歸納為上述各型者。 治療治療 v藥物治療藥物治療 目前無(wú)有效內(nèi)科治療方法，用于煙霧病治療的藥物有血管擴(kuò) 張劑、抗血小板藥物及抗凝藥等，這些藥物有一定的臨床療 效，但有效性均無(wú)臨床試驗(yàn)證實(shí)。對(duì)于有缺血癥狀的患者可 考慮使用阿司匹林、噻氯匹定等藥物，癲癇患者可予使用抗 癲癇藥物。目前尚無(wú)有效的藥物能夠降低煙霧病患者出血率。 v 手術(shù)治療手術(shù)治療 針對(duì)患者的年齡、癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)的不同，采用以下幾種手術(shù)方法： 1、顳淺動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈分支吻合術(shù)：采用改良翼點(diǎn)入路，切開皮膚，分 離顳淺動(dòng)脈

19、主干。于皮質(zhì)表面及溝回處尋找適合的直徑的受體動(dòng)脈。顯 微鏡下，行兩動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)。 2、枕動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)及枕動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈吻合術(shù)。 3、腦顳肌貼敷術(shù)：于顳肌附著點(diǎn)游離肌瓣，顱骨鉆孔做游離骨瓣， 剪 開硬膜，將顳肌縫合到硬膜上使它們貼敷在腦表面。 4、腦硬膜動(dòng)脈貼敷術(shù)：將顳淺動(dòng)脈主干連帶兩側(cè)筋膜游離，遠(yuǎn)端不離 斷，顱骨開槽，切開硬膜，將顳淺動(dòng)脈縫合到硬膜上使其貼在腦表面 5、腦硬腦膜動(dòng)脈肌肉血管融合術(shù)：骨瓣開顱，類似腦硬膜動(dòng)脈貼 敷術(shù)，后將顳肌縫合到硬膜上，貼在腦表面。 6、顱骨多點(diǎn)鉆孔術(shù)：根據(jù)DSA顯示的缺血部位，采用顱骨多點(diǎn)鉆孔，同時(shí) 將手術(shù)野蛛網(wǎng)膜剝脫。 7、腦帽狀腱膜貼敷術(shù)：行腦硬膜動(dòng)脈貼敷術(shù)的同時(shí)將一段游離的帶 有帽狀腱膜和骨膜的筋膜條置入縱裂。 手術(shù)療效手術(shù)療效 1、缺血型煙霧