下肢深靜脈血栓

1、下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis, DVT) 血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié) - 阻塞靜脈腔 - - 靜脈回流障礙 - 一系列臨床癥狀。 病因病因 十九世紀(jì)中期十九世紀(jì)中期Virchow提出提出深靜脈血栓形深靜脈血栓形 成成 l1.靜脈血流滯緩靜脈血流滯緩 l原因:長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)、因病臥床、久坐、靜脈曲張等。 l手術(shù)患者手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢；下肢肌肉處于松 弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。 l2.靜脈壁的損傷靜脈壁的損傷 l（1）化學(xué)性損傷）化學(xué)性損傷 靜脈注射各種刺激性溶液和高

2、滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高 滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。 l（2）機(jī)械性損傷）機(jī)械性損傷 靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可引起靜脈血栓形成。股骨頸 骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。 l（3）感染性損傷）感染性損傷 化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可 引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。 l3.血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) l先天性高凝狀態(tài)：血栓抑制劑的缺乏、血纖維蛋白原的異常、纖維蛋白溶解異常 l后天性高凝狀態(tài)：創(chuàng)傷、妊娠、休克、手術(shù)、腫瘤組織裂解產(chǎn)物、長(zhǎng)期使用雌激素和

3、避孕 藥等。 病理病理 肺栓 血 栓 形 成 向主干靜脈近端和 遠(yuǎn)端蔓延 溶解消散，脫落裂 解成為栓子 激發(fā)靜脈壁和周圍 組織的炎癥反應(yīng) 血栓與靜脈壁粘 連，纖維機(jī)化 邊緣毛糙，管徑粗 細(xì)不一的再通靜脈 靜脈瓣膜 破壞 繼發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全 （深靜脈血栓形成后綜合征） 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： l一般表現(xiàn) 下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張 根據(jù)下肢腫脹平面可估計(jì)血栓的上界：根據(jù)下肢腫脹平面可估計(jì)血栓的上界： l小腿中部以下水腫病變?cè)谀N靜脈 l膝以下水腫疼痛為股淺靜脈 l大腿中部以下水腫為股靜脈 l臀部以下水腫為髂總靜脈 l雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈 分型（三種類型）：分型（三種類型）： l中央型：髂

4、股靜脈血栓 形成 l周圍性：小腿肌肉靜脈 叢血栓形成 l混合型：全下肢深靜脈 及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血 栓形成 l中央型：髂股靜脈血栓形成。 全下肢明顯腫脹，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，患 肢皮溫及體溫升高。 l周圍型：股靜脈或小腿深靜脈血栓形成。 小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時(shí)癥狀加重；小腿腫脹且有深壓痛， 作踝關(guān)節(jié)過(guò)度背屈試驗(yàn)可致小腿劇痛（Homans征陽(yáng)性） l混合型：全下肢深靜脈血栓形成。 全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿肌層都可有壓痛，常伴 體溫升高和脈率加快（股白腫） 肢體極度腫脹，對(duì)下肢動(dòng)脈造成壓迫以及動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈血供 障礙，出現(xiàn)足背動(dòng)脈和脛后

5、動(dòng)脈搏動(dòng)消失，進(jìn)而小腿和足背往往出現(xiàn)水泡， 皮膚溫度明顯降低并呈青紫色（股青腫） l后遺癥期表現(xiàn) 足靴區(qū)出現(xiàn)慢性濕疹、色素沉著、淤積性潰瘍 檢查：檢查： l超聲多普勒超聲多普勒 靜脈腔內(nèi)強(qiáng)回聲、靜脈不能壓縮或者無(wú)血流等血栓形成征象。 l下肢靜脈順行造影下肢靜脈順行造影： 閉塞或中斷：不顯影或顯影突然受阻，常見(jiàn)于急性期。 充盈缺損：腔內(nèi)持久的、長(zhǎng)短不一的圓柱狀造影劑密度降低區(qū)域，邊緣可有線性造影劑顯 示形成“軌道征”，是靜脈血栓的直接征象，為急性深靜脈血栓形成的診斷依據(jù)。 再通 側(cè)枝循環(huán)形成 l實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：D二聚體（D-dimer）檢查，主要反映纖維蛋白溶解功能。 增高或陽(yáng)性：見(jiàn)于繼發(fā)

6、性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟 疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等。 只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，D-二聚體就會(huì)升高，D二聚體陽(yáng)性者， 需要進(jìn)一步做影像學(xué)檢查。 D二聚體陰性一般可排除下肢深靜脈血栓。 lCT l磁共振磁共振 診斷診斷: l1.多見(jiàn)于產(chǎn)后、盆腔術(shù)后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長(zhǎng)期臥床的患者。 l2.起病較急，患肢腫脹發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，常伴有發(fā)熱、脈速。 l3.血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體或全肢體腫脹， 皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜 脈性壞疽。血栓伸延至下腔靜脈時(shí)，則兩下肢、臀部、

7、下腹和外生殖器 均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，直腿伸踝試驗(yàn)（Homans 征）和壓迫腓腸試驗(yàn)（Neuhof征)陽(yáng)性。 l4.后期血栓吸收機(jī)化，常遺留靜脈機(jī)能不全，出生淺靜脈曲張、色素沉 著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。 l5.血栓脫落可致肺栓塞。 l6.放射性纖維蛋白原試驗(yàn)、多普勒超聲及靜脈血流圖檢查，有助于診斷。 靜脈造影可確定診斷。 鑒別診斷：鑒別診斷： l（一）急性動(dòng)脈栓塞 l本病也常表現(xiàn)為單側(cè)下肢的突發(fā)疼痛,但急性動(dòng)脈栓塞時(shí)肢體無(wú)腫脹，主要表現(xiàn)為足及小腿皮 溫厥冷劇痛麻木，自主運(yùn)動(dòng)及皮膚感覺(jué)喪失足，背動(dòng)脈脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，有時(shí)股腘動(dòng)脈搏 動(dòng)也消失，根據(jù)以上特點(diǎn)鑒

8、別較易。 l（二）急性下肢彌散性淋巴管炎 l本病發(fā)病也較快肢體腫脹常伴有寒戰(zhàn)高熱，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，淺靜脈不曲張。 l（三）淋巴水腫 與下肢靜脈血栓慢性期有相似之處，鑒別要點(diǎn)如下表： l 深靜脈血栓形成 淋巴水腫 l病史 起病急往往有手術(shù)分娩或發(fā)燒病史 起病緩慢往往幾年以上病史 l疼痛 急性期疼痛以后逐漸減輕 無(wú)或輕微鈍痛,患肢有沉重感 l皮膚 不增厚 晚期增厚 l顏色 可能青紫 無(wú)變化 l淺靜脈 擴(kuò)張 不擴(kuò)張 l潰瘍與濕疹 晚期常發(fā)生 一般不發(fā)生 l水腫 大腿小腿部明顯，足背足趾不明顯 大腿小腿踝足背中趾均明顯 l抬高患肢 水腫消退快 水腫消退慢 l（ 并發(fā)癥：并發(fā)癥： l（一）肺栓塞肺栓

9、塞 l80%90%的肺栓塞栓子來(lái)源于下肢靜脈血栓。 l肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。聽(tīng)診：肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)奔馬律。 目前臨床上預(yù)防肺栓塞多采用腔靜脈濾器置入下腔,放入下腔靜脈，以攔截血流中較大血栓，避免隨血流 進(jìn)入肺動(dòng)脈，造成致死性肺栓塞。但安置濾器可發(fā)生濾器移位阻塞出血等并發(fā)癥，故臨床上要掌握其適 應(yīng)：DVT禁忌抗凝治療或抗凝治療有嚴(yán)重出血并發(fā)癥抗凝治療仍有肺栓塞者動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或肺 動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)首次肺栓塞后殘留DVT廣泛大面積髂股靜脈血栓形成下腔靜脈濾器置入途徑應(yīng) 選擇健側(cè),若雙側(cè)髂股靜脈血栓，則應(yīng)選擇經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入。 l（二）出血出血 l溶栓治療中最主要的并發(fā)

10、癥是出血，特別應(yīng)警惕胃腸道、顱內(nèi)出血，因此溶栓治療前應(yīng)檢查血型、血紅 蛋白、血小板及凝血功能；藥量的調(diào)整通常以凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血酶原時(shí)間(APTT)，維持在正 常值的22.5倍為宜。 l溶栓過(guò)程及溶栓后應(yīng)密切觀察病人有無(wú)出血傾向，如血管穿刺點(diǎn)皮膚牙齦等部位觀察有無(wú)肉眼，血尿及 鏡下血尿，有無(wú)腹痛黑便等情況；如有穿刺部位出血，可壓迫止血；嚴(yán)重的大出血應(yīng)終止溶栓，并輸血 或血漿對(duì)癥治療?；颊唢嬍骋饲宓讼?，以免食物損傷消化道，多次富含纖維素的食物，保持大便通 暢。 l（三）血栓形成后綜合征血栓形成后綜合征 l是最常見(jiàn)最重要的并發(fā)癥，在血栓的機(jī)化過(guò)程中靜脈瓣膜遭受破壞，甚至消失或者黏附

11、于管壁，導(dǎo)致繼 發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，即靜脈血栓形成后綜合征。血栓形成后綜合征是發(fā)生在下肢靜脈血栓形成后 數(shù)月至數(shù)年，主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫疼痛肌肉疲勞(靜脈性跛行)，靜脈曲張色素沉著皮下組織纖維變化， 重者形成局部潰瘍。出院后穿彈力襪，口服抗凝藥物(如拜阿司匹林100mg(/次天)3個(gè)月至半年，避免久 站久坐，休息時(shí)抬高患肢，一般很少發(fā)生血栓形成后綜合征。 治療：治療： l非手術(shù)治療非手術(shù)治療： l1.臥床休息和抬高患肢，穿醫(yī)用彈力襪或彈力繃帶臥床休息和抬高患肢，穿醫(yī)用彈力襪或彈力繃帶 l穿醫(yī)用彈力襪可改善疼痛和腫脹，可能會(huì)抑制血栓增長(zhǎng)并減少血栓后綜合征。 l2.抗栓治療抗栓治療 l阿司匹

12、林、右旋糖酐、雙嘧達(dá)莫（潘生丁）、丹參等，能擴(kuò)充血容量、降低血粘度，防止血 小板聚集。 l3.抗凝療法抗凝療法 l可降低肺栓塞并發(fā)率和深靜脈血栓形成的后遺癥,防止已形成的血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)和其他部位新血 栓的形成，以利于靜脈再通。一般急性期使用肝素或低分子肝素靜脈或皮下注射，過(guò)渡到口 服抗凝藥物，如華法林，至少3個(gè)月，但需要監(jiān)測(cè)。 l4.溶栓治療溶栓治療 l包括系統(tǒng)溶栓和導(dǎo)管接觸性溶栓，使用的藥物多是尿激酶等。 l4.深靜脈血栓的長(zhǎng)期治療深靜脈血栓的長(zhǎng)期治療 l長(zhǎng)期抗凝有助于減少深靜脈血栓的復(fù)發(fā)以及血栓后綜合征。對(duì)于簡(jiǎn)單因素如手術(shù)或靜止導(dǎo)致 的深靜脈血栓，抗凝時(shí)間需持續(xù)3個(gè)月，對(duì)于特發(fā)性深靜脈血栓，建議抗凝時(shí)間需持續(xù)612 個(gè)月.對(duì)于惡性腫瘤患者，低分子肝素由于華法林，用藥時(shí)間為36個(gè)月。對(duì)于首次發(fā)作的深 靜脈血栓，但具有抗凝脂抗體或兩項(xiàng)以上血栓形成危險(xiǎn)因素，建議抗凝時(shí)間需持續(xù)至少12個(gè) 月，