2017中國糖尿病防治指南

1、中國2型糖尿病防治指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) 2017年版 PP-LD-CN-0478 2003年版 2007年版 2010年版 2013年版 本屆分委會(huì)于2016年9月啟動(dòng)新版指南修訂 我國指南的發(fā)展歷程 2010年版 依據(jù)循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展和中國人群資料 修改血糖控制目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)綜合治療和心血管病變的防治 制定新的診治流程圖，反映治療新進(jìn)展 2013年版 初步收集中國人群臨床證據(jù) 使指南的體例更符合臨床指南的要求 2003和2007年版 以“九五綱要”為依據(jù)，堅(jiān)持預(yù)防為主的方針 重點(diǎn)關(guān)注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護(hù) 對糖尿病及其并發(fā)癥的三級預(yù)防提出明確目標(biāo)和措施 強(qiáng)調(diào)早期達(dá)標(biāo)的重要性，血

2、糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格 2017年版：中國指南，中國證據(jù)，中國實(shí)踐 盡可能采用國內(nèi)最新研究資料，流行病學(xué)反映民族差異 將國內(nèi)新上市藥物納入指南 高血糖治療流程與國際接軌 注：2017年的指南內(nèi)容，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告 本次指南修訂歷程 指南修訂專家會(huì) 獨(dú)立的指南編寫委員會(huì) 由內(nèi)分泌、心血管、精神心理、中醫(yī)、 文獻(xiàn)管理等多個(gè)領(lǐng)域?qū)＜医M成 從2016年9月至今，經(jīng)過五次專家會(huì)討論 納入最新的中國人群研究證據(jù) 按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南制定規(guī)則，每章節(jié)前增加要點(diǎn)提 示和證據(jù)級別 糖尿病綜合控制標(biāo)準(zhǔn)與國內(nèi)相關(guān)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)保持一致， 并由心血管?？漆t(yī)師撰寫相應(yīng)章節(jié) 更新

3、高血糖治療流程圖，改為單藥、二聯(lián)、三聯(lián)、胰 島素治療；突出二甲雙胍的地位；二聯(lián)治療區(qū)分口服 藥和注射類藥物，方便基層醫(yī)生 2017版指南重要變更 注：2017年的指南內(nèi)容，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告 妊娠糖尿病合并高血糖狀態(tài)的表述更準(zhǔn)確 糖尿病流行病學(xué)繼續(xù)用WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，暫未使用 HbA1c診斷標(biāo)準(zhǔn) 將國內(nèi)新上市的降糖藥治療證據(jù)寫入指南 重視傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的價(jià)值，增加糖尿病與中醫(yī)藥一章 2017版指南重要變更 p糖尿病流行病學(xué) p糖尿病藥物及手術(shù)治療 p糖尿病慢性并發(fā)癥 p糖尿病的特殊情況 p糖尿病與中醫(yī)藥 指南修改要點(diǎn) p糖尿病流行病學(xué) p糖尿病

4、藥物及手術(shù)治療 p糖尿病慢性并發(fā)癥 p糖尿病的特殊情況 p糖尿病與中醫(yī)藥 指南修改要點(diǎn) 中國2型糖尿病流行病學(xué) 新診斷糖尿病患病率： 6.9% v 男性：7.7% v 女性：6.1% 中國成人糖尿病患病率 10.9% 男性：11.7% 女性：10.2% l橫斷面研究，全國抽樣170287例 l采用2010年美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）診斷標(biāo)準(zhǔn) Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017. 發(fā)病年輕化：40歲以下患病率高達(dá)5.9% 既往已知糖尿病患病率： 4.0% v 男性：3.9% v 女性：4.1% 中國2型糖尿病流行病學(xué) l與2010年相比，2013年糖

5、尿病患病知曉率、治療率和 治療控制率均有一定程度的提高 Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017. p糖尿病流行病學(xué) p糖尿病藥物及手術(shù)治療 p糖尿病慢性并發(fā)癥 p糖尿病的特殊情況 p糖尿病與中醫(yī)藥 指南修改要點(diǎn) 2型糖尿病綜合控制目標(biāo) 檢測指標(biāo)目標(biāo)值 血糖*(mmol/L) 空腹4.4-7.0 非空腹10.0 HbA1c(%)7.0 血壓(mmHg)130/80 TC(mmol/L)4.5 HDL-C (mmol/L) 男 性1.0 女 性1.3 TG(mmol/L)1.7 LDL-C (mmol/L) 未合并冠心病2.6 合并冠心病1.8 體重指數(shù)

6、(BMI，kg/m2)24.0 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性2.5 (22.0mg/g) 女 性3.5 (31.0mg/g) 尿白蛋白排泄率20 g/min(30.0mg/d) 主動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)(分鐘/周)150 2013年版2017年版 2型糖尿病高血糖治療路徑 口服降糖藥分類 抑制尿 液中葡 萄糖的 重吸收 SGLT2抑制劑 作用機(jī)制抑制尿液葡萄糖重吸收，促進(jìn)腎臟葡萄糖排泄 降糖效力HbA1c下降0.5%1.0% 低血糖風(fēng)險(xiǎn) 單獨(dú)服用不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合胰島素或磺 脲類藥物時(shí)，可增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 其他作用 降低體重，降低收縮壓，降低TG，升高HDL-C 和LDL-C 不良反

7、應(yīng) 常見：生殖泌尿道感染 罕見：酮癥酸中毒（主要發(fā)生在1型糖尿病患 者），急性腎損傷，骨折 胰島素常規(guī)治療路徑 2017年版2013年版 參考文獻(xiàn)：2013年中國糖尿病指南 2017年的指南內(nèi)容，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告 胰島素起始劑量 參考文獻(xiàn)：2013年中國糖尿病指南 注：2017年的指南內(nèi)容，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告 胰島素短期強(qiáng)化治療路徑 2017年版2013年版 參考文獻(xiàn)：2013年中國糖尿病指南 注：2017年的指南內(nèi)容，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告

8、 2型糖尿病的代謝手術(shù)適應(yīng)證 BMI32 kg/m2，有或無合并 癥的2型糖尿病 可選適應(yīng)證 BMI 2832 kg/m2且有2型糖 尿病，尤其存在其他心血管風(fēng) 險(xiǎn)因素時(shí)，慎選 慎選適應(yīng)證 BMI 25.028 kg/m2,合并2型 糖尿病，并有向心性肥胖,且 至 少 有 高 甘 油 三 酯 、 低 HDL-C、高血壓中的兩項(xiàng) 暫不推薦 BMI32.5 kg/m2，有或無合并 癥的2型糖尿病 27.5BMI32.5 kg/m2且有2型 糖尿病，尤其存在其他心血管 風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，慎選 25BMI27.5 kg/m2 ，合并2型 糖尿病，并有向心性肥胖，且 至少有高甘油三酯、低HDL-C 水平、高血

9、壓中的兩項(xiàng) 2017年版2013年版 代謝手術(shù)的管理 內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行篩選和術(shù)前評估 在二級及二級以上的綜合性醫(yī)療單位開展 術(shù)者應(yīng)是中級及中級以上職稱的胃腸外科 醫(yī)師 限制總熱量，保證蛋白質(zhì)的攝入， 每天至 少60 120 g 補(bǔ)足水分，補(bǔ)充維生素、微量營養(yǎng)素 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng) 終身隨訪 p糖尿病流行病學(xué) p糖尿病藥物及手術(shù)治療 p糖尿病慢性并發(fā)癥 p糖尿病的特殊情況 p糖尿病與中醫(yī)藥 指南修改要點(diǎn) 2型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療 l 推薦降低LDL-C作為首要目標(biāo)，非-HDL-C作為次要目標(biāo) (A) l 起始宜應(yīng)用低、中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況， 適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，

10、與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合 使用 (B) l 如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后，難以 使LDL-C降至所需目標(biāo)值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作 為替代目標(biāo) (B) l 部分極高危患者LDL-C基線值已在基本目標(biāo)值以內(nèi)，這時(shí)可將 其LDL-C從基線值降低30%左右 (A) l 明確糖尿病合并血脂異常的危險(xiǎn)分層 2型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療 危險(xiǎn)等級定義 極高危有明確動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)病史 高危無ASCVD病史，年齡40歲或糖尿病史大于10年 合并一項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素，或伴多項(xiàng)ASCVD危 險(xiǎn)因素者 中危無ASCVD病史及相關(guān)危險(xiǎn)因素，年齡40歲

11、或糖 尿病史小于10年 危險(xiǎn)等級LDL-C mmol/L 非HDL-C mmol/L 極高危1.82.6 高危2.63.4 中危3.44.1 2型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療 l 依據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)危險(xiǎn)高低， 推薦將LDL-C或非HDL-C降至目標(biāo)值 2型糖尿病心腦血管疾病防治：降壓治療 目標(biāo)120/80mmHg啟動(dòng)生活方式干預(yù) (B) 140/90 mmHg者可考慮開始藥物 降壓治療。160/100 mmHg或者 高于目標(biāo)值20/10mmHg應(yīng)立即啟 動(dòng)藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療 (A) 推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降 壓治療方案，鈣拮抗劑、小劑量利 尿劑

12、、選擇性受體阻滯劑 (A) 目標(biāo)140/80mmHg 部分年輕沒有并發(fā)癥的可將收縮壓 120/80mmHg啟動(dòng)生活方式干預(yù) 140/90mmHg考慮啟動(dòng)藥物治療 160mmHg必須啟動(dòng)藥物治療 首選ACEI或ARB，通常需要多種藥 物聯(lián)合治療，推薦以ACEI或ARB為 基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案 2017年版2013年版 2型糖尿病心腦血管疾病防治：抗血小板治療 風(fēng)險(xiǎn)評估方法如ACC/AHA的10年動(dòng)脈粥樣硬化性心 血管疾病ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)評估工具在評估糖尿病人阿司 匹林一級預(yù)防的潛在獲益幫助有限，目前暫不推薦 阿司匹林作為2型糖尿病心血管疾病的一級預(yù)防措施， 高危風(fēng)險(xiǎn)者的年齡范圍由2013年版本的5

13、0歲的男性 或60歲的女性修改為50歲的男性和女性 糖尿病慢性并發(fā)癥：CKD 刪除以白蛋白排泄率（ACR）為主要評估指標(biāo)的腎損害分期 修改腎臟損傷定義，白蛋白尿（UACR30 mg/g)，或病理、尿 液、血液或影像學(xué)檢查異常 CKD分期腎臟損害程度 eGFRmlmin- 1(1.73 m2)-1 1期（G1）腎臟損傷a伴eGFR正常90 2期（G2）腎臟損傷a伴eGFR輕度下降6089 3a期（G3a）eGFR輕中度下降4559 3b期（G3b）eGFR中重度下降3045 4期（G4）eGFR重度下降1529 5期（G5）腎衰竭15或透析 根據(jù)腎臟損傷和eGFR評估CKD嚴(yán)重程度 對伴高血壓且

14、UACR300 mg/g 或者eGFR60 mlmin-1(1.73 m2) -1的糖尿病患者，首選ACEI 或ARB類藥物治療（A） 對伴高血壓且UACR 30300 mg/g的糖尿病患者，推薦首選 ACEI或者ARB類藥物治療（B） 推薦糖尿病腎病患者每日蛋白攝 入量約0.8g/kg，開始透析者蛋 白攝入量適當(dāng)增加（B） 控制高血壓: 降壓藥物首選ACEI 或ARB，血壓控制不佳者可加用 其他降壓藥物 控制蛋白尿: 微量白蛋白尿期， 首選ACEI或ARB 低蛋白飲食: 腎功能正常者，每 日蛋白攝入量為0.8g/kg；eGFR 下降者0.60.8g/kg 糖尿病慢性并發(fā)癥：CKD 2017年

15、版2013年版 參考文獻(xiàn)：2013年中國糖尿病指南 注：2017年的指南內(nèi)容，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告 糖尿病慢性并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變 l 強(qiáng)調(diào)2型糖尿病患者應(yīng)在診斷后進(jìn)行首次眼底篩查 l 新增皮質(zhì)激素局部應(yīng)用也可用于威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜 病變和黃斑水腫 l 關(guān)于糖尿病性黃斑水腫，進(jìn)一步指出在增殖性糖尿病視網(wǎng) 膜病變患者中，抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療結(jié)果 并不理想 p糖尿病流行病學(xué) p糖尿病藥物及手術(shù)治療 p糖尿病慢性并發(fā)癥 p糖尿病的特殊情況 p糖尿病與中醫(yī)藥 指南修改要點(diǎn) 糖尿病的特殊情況妊娠 l 妊娠期糖尿病 (Gestational

16、 Diabetes Mellitus, GDM) l 妊娠期間的糖尿病 (Diabetes in Pregnancy, DIP) l 糖尿病合并妊娠 (Pre-Gestational Diabetes Mellitus, PGDM) l 妊娠期糖尿病 (Gestational Diabetes Mellitus, GDM) l 妊娠期顯性糖尿病 (Overt Diabetes Mellitus, ODM) 也稱妊娠期間的糖尿病(Diabetes in Pregnancy, DIP) l 糖尿病合并妊娠 (Pre-Gestational Diabetes Mellitus, PGDM) 妊娠糖尿

17、病與糖尿病合并妊娠妊娠合并高血糖狀態(tài) 2017年版2013年版 參考文獻(xiàn)：2013年中國糖尿病指南注：2017年的指南內(nèi)容，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告 老年糖尿病患者血糖、血壓、血脂治療建議 患者臨床特點(diǎn)/ 健康狀況 評估 合理的 HbA1c(%) 目標(biāo) 空腹或餐 前血糖 (mmol/L) 睡前血糖 (mmol/L) 血壓 (mmHg) 血脂 健康（合并較少慢性疾 病，完整的認(rèn)知和功能） 較長的預(yù) 期壽命 7.5 5.07.25.08.3140/90 使用他汀類 藥物，除非 有禁忌證或 不能耐受 復(fù)雜/中等程度的健康 （多種并存慢性疾病， 或2項(xiàng)以上

18、日?；顒?dòng)能 力受損，或輕到中度的 認(rèn)知功能障礙） 中等長度 預(yù)期壽命， 高治療負(fù) 擔(dān)，低血 糖風(fēng)險(xiǎn)較 高，跌倒 風(fēng)險(xiǎn)高 8.05.08.3 5.610.0140/90 使用他汀類 藥物，除非 有禁忌證或 不能耐受 非常復(fù)雜/健康狀況較 差（需要長期護(hù)理，慢 性疾病終末期，或2項(xiàng) 以上日?；顒?dòng)能力受損， 或輕到中度的認(rèn)知功能 障礙） 有限預(yù)期 壽命，治 療獲益不 確定 8.55.610.06.111.1150/90 評估使用他 汀類藥物的 獲益（二級 預(yù)防為主） l 2017年新增加了以下內(nèi)容： 2017年的指南內(nèi)容，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）口頭報(bào)告 糖尿病與OSAHS診斷 在每晚至少7 h 的睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30 次以上，或者睡眠 呼吸