呼吸系統(tǒng)3(可編輯)

1、最新資料推薦呼吸系統(tǒng) 3 （可編輯）第二單元 肺動脈高壓與肺源性心臟病第二單元 肺動脈高壓與 肺源性心臟病 一、概述一、概述 肺動脈高壓是一個臨床常見病 征，可由許多心、肺血管疾病引起。診斷：目前以海平面靜息狀態(tài)下，肺動脈平均壓肺動脈平均壓25mmH，g 為顯性肺動脈高壓；運動時肺動脈平均壓，為顯性肺動脈 高壓；運動時肺動脈平均壓 30mmH，g為隱性肺動脈高壓據(jù)發(fā)病原因 分為：原發(fā)性和繼發(fā)性肺動脈高壓，后者多于前者，主要是與呼吸系統(tǒng) 相關(guān)的繼發(fā)性肺動脈高海平面靜息狀態(tài)下， ，為隱性肺動脈高壓。根壓。慢性肺源性心臟病 （簡稱慢性肺心?。?是由于支氣管 - 肺組織、 肺血管或胸廓的慢性病變所致的

2、肺組織結(jié)構(gòu)和 / 或肺功能異常，產(chǎn)生 肺血管阻力增加，肺動脈高壓肺血管阻力增加，肺動脈高壓，進而引 起右心室肥厚、擴大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。二、病因二、病因 （一）支氣管、肺疾?。阂砸?COPD 最多見，最多見， 80 90%。（二）嚴(yán)重的胸廓畸形。（三）肺血管疾病：原發(fā)肺動脈高壓、原發(fā)肺動脈血栓等。四）其他：原發(fā)性肺泡通氣不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停低通氣綜 合征等。三、發(fā)病機制和病理發(fā)病機制和病理 （一）發(fā)病機制 缺氧：肺動脈高壓形成最主要因素缺氧： 肺動脈高壓形成最主要因素 。（二）病理：1. 肺部基礎(chǔ)疾病病變： 絕大多數(shù)為慢支和阻塞性肺氣腫及其并發(fā)的 COPD。2. 肺血管

3、病變 （ 1）構(gòu)型重建： 內(nèi)膜增厚、中膜平滑肌增生肥大、管壁增厚。（2）肺小動脈炎癥。（3）肺泡壁毛細血管床破壞減少。（4）肺血管床受壓。3. 心臟病變： 心臟重量增加、右心肥厚、右心室肌肉增厚、右室腔擴大。四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) （一）肺、心功能代償期 （包 括緩解期） 1. 癥狀： 原發(fā)病表現(xiàn)即慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫的癥狀。 即慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫的癥狀。2. 體征：最新資料推薦（1）發(fā)紺。（2）肺氣腫體征、偶有干、濕啰音。（3）右心室肥大：P2 亢進提示肺動脈高壓，劍突下有明顯收縮期心臟搏動提示右心 室肥大。（二）肺、心功能失代償期 （包括急性加重期） ： 引起慢性肺心病失代

4、償?shù)淖畛Ｒ娬T因是急性呼吸道感染。 主要表現(xiàn)為 1. 呼吸衰竭：（1）癥狀：意識障礙意識障礙。（2）體征： 明顯發(fā)紺；球結(jié)膜充血、水腫。2. 心力衰竭：主要為右心衰竭表現(xiàn)。主要為右心衰竭表現(xiàn)。五、并發(fā)癥五、并發(fā)癥 （一）肺性腦病肺性腦?。河捎诤粑δ芩ソ咚氯毖?、二氧化碳潴留，而引起精神障礙、 神經(jīng)癥狀的一種綜合征。是慢性肺心病死亡的主要原因是慢性肺心病死亡的主要原因。（二）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：最常見呼吸性酸中毒。（三）心律失常：房性心律失常，其中以紊亂性房性心動過速最具特征性紊亂性房 性心動過速最具特征性。（四）其他：消化道出血；感染性休克；彌散性血管內(nèi)凝血；多臟器功能衰竭 （ MO）F 等

5、。六、輔助檢查六、輔助檢查 （一） X 線檢查：1. 原發(fā)病的 X 線特征： 基礎(chǔ)疾病和急性肺部感染的征象。2. 肺動脈高壓征象肺動脈高壓征象：右下肺動脈干擴張，橫徑 15mm；其橫徑與氣管橫徑之比值 1.07 ； 肺動脈段明顯突出其高度 3mm。3. 右心室增大：心尖上凸。（二）心電圖檢查 肺型肺型 P 波、右心室肥大表現(xiàn)（電軸 右偏、波、右心室肥大表現(xiàn)（電軸右偏、 RV1 +SV51.05mV）。）。（三）超聲心動圖：1. 右心室流出道內(nèi)徑 30mm；右心室內(nèi)徑 20mm。2. 左右心室內(nèi)徑比值 2。（四）血氣分析：1. 當(dāng)當(dāng) Pa0260mmH，g， PaC0250mmH時g 可診斷為呼

6、吸衰竭。最新資料推薦2. 酸堿失衡：最常見為呼吸性酸中毒， pH 下降， PaC02升高。其次為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。（五）其它：紅細胞計數(shù)及血紅蛋白可升高、全血粘度及血漿粘度可增加；肺 功能檢查；痰細菌學(xué)檢時可診斷為呼吸衰竭。查。七、診斷與鑒別診斷七、診斷與鑒別診斷 （一）診斷：1. 病因：基礎(chǔ)疾病如：慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變。2. 肺動脈高壓征象。3. 右心室肥大或右心衰竭征象。（二）鑒別診斷：1. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?。2. 風(fēng)濕性心臟瓣膜病。3. 擴張型心肌病。八、治療：八、治療：（一）急性加重期：治療的關(guān)鍵是：積極控制感染；暢通呼吸道；改

7、善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化 治療的關(guān)鍵是：積極控制感染；暢通呼吸道；改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化 碳潴留，糾正呼吸衰竭；糾正心衰。碳潴留，糾正呼吸衰竭；糾正心衰。1. 控制感染：急性呼吸道感染是誘發(fā)肺心病失代償和病情加重的重要因素。 先依據(jù)具體情況選擇抗生素， 然后根據(jù)痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗調(diào) 整。2. 氧療、通暢呼吸道： 改善通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留，治療呼吸衰竭。3. 控制心力衰竭：慢性肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有其不 同之處，即有效地控制感染，改善呼吸功能，常能使心力衰竭得以糾 正。經(jīng)上述治療無效或病情反復(fù)、嚴(yán)重心力衰竭者尚需用利尿劑、洋 地黃制劑和血管擴張藥。

8、（1）利尿劑：小劑量使用作用輕的利尿劑。（2）洋地黃制劑：適用于感染已控制，呼吸衰竭已好轉(zhuǎn)，利尿劑療效差，心力衰竭 不能糾正者。最新資料推薦肺心病病人對洋地黃類藥物耐受性差，易引起中毒。 因此使用劑量要?。?1/2 2/3 的量），宜選用起效快、排泄快的 藥物，靜脈給藥如毒毛花苷 K 或毛花苷丙。應(yīng)注意：不宜以心率減慢作為洋地黃的療效指標(biāo)。（3）血管擴張劑：硝酸甘油。4. 控制心律失常： 肺心病患者的心律失常多因缺氧、感染、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂 及洋地黃過量和氨茶堿的副作用所致。在上述因素得到控制或消除后，多數(shù)病人的心律失?？上?。5. 糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。6. 其它： 休克、消化道出血

9、、彌漫性血管內(nèi)凝血的處理等。（二）緩解期 采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施。習(xí)題 對年老體弱、痰量較多且無力咳痰的慢性支氣管炎患 者，不宜使用的藥物為 A. 氧氟沙星 B. 溴己新 C. 羧甲司坦 D.氨溴索 E. 可待因 答疑編號 911020201 答案 :E 診斷 阻塞性肺氣腫，最有價值的是 A.PaC02 低于正常 B. 殘氣量/ 肺 總量的比值（ RV/TLC） 40% C. 第一秒用力呼氣量占用力肺活量比 值（ FEV1FVC%） 70% D. 最大通氣量低于預(yù)計值的 80% E. 潮氣量低于預(yù)計值的 80% 答疑編號 911020202答案: B 男性， 68 歲。反復(fù)咳嗽、咳痰 30

10、年，氣促約 12 年，心悸、水腫 5 年，近 1 周來癥狀加重入院。查體：呼吸急促， 雙肺可聞及干濕羅音； P2亢進，三尖瓣區(qū)聞及 3/6 級 收縮期雜音；肝肋下 4cm，壓痛（ +），肝頸靜脈回流征（ +）；雙下肢 水腫。此時首選的治療是 A. 強心劑 B. 利尿劑 C. 血管擴張劑 D.抗生素 E. 祛痰劑 答疑編號 911020203 答案: D A. 慢 性缺氧所致肺血管重建 B. 缺氧性肺血管收縮 C. 支氣管肺感染 和阻塞 D. 血液粘稠度增加 不宜以心率減慢作為洋地黃的療效指 標(biāo)。E. 氣道炎癥 1. 肺心病肺動脈高壓形成的解剖因素是 答疑編號 911020204 答案 : A

11、2. 肺心病肺動脈高壓形成的功 能因素是 答疑編號 911020205 答案: B 女性，60 歲。反復(fù)咳嗽 . 咳痰 25 年，心悸、氣促、雙下肢間歇性水腫 3 年， 加重伴畏寒發(fā)熱 1 周入院。查體：體溫 38，呼吸急促，口唇發(fā)紺，雙肺叩診呈過清音；中下肺聞 及濕啰音；心率 110 次/ 分，心律齊，無雜音；雙下肢重度水腫。1. 該患者最適當(dāng)?shù)脑\斷為 A. 慢性支氣管炎 B. 慢支 + 肺最新資料推薦氣腫 C. 慢支 + 肺氣腫 + 肺心病 D. 慢性阻塞性肺疾病 E. 慢 支 + 肺氣腫 + 心肌病 答疑編號 911020206 答案 : C 2. 該病例首選的檢查是 A. 胸部 X 線檢查 B. 心電圖檢查 C. 動 脈血氣分析 D. 痰培養(yǎng)及藥敏試驗 E. 血膽固醇和甘油三酯測定 答疑編號 911020207 答案 : A 3. 主要治療措施應(yīng)為 A. 控 制感染與改善呼吸功能 B. 祛痰與鎮(zhèn)咳 C. 解痙與平喘 D. 低濃 度持續(xù)吸氧 E. 給予利尿劑和強心劑 答疑編號 911020208 答案 : A 4. 假設(shè)該病例呼吸困難突然進一步加重，右肺呼吸音明顯 減弱，應(yīng)立即進行的檢查是 A. 胸部