公立醫(yī)院創(chuàng)新財(cái)務(wù)管理的思考

1、公立醫(yī)院創(chuàng)新財(cái)務(wù)管理的思考 摘要:社會(huì)公共服務(wù)是十八以來體制深化改革的重點(diǎn)，公立醫(yī)院是改革鏈條中重要的一環(huán)。作為公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)良性運(yùn)營的前提和保障，財(cái)務(wù)管理又是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵，必須適應(yīng)十八大以來新醫(yī)改的系列要求，在管理理念、籌資管理、預(yù)算管理、成本管理、資產(chǎn)管理以及財(cái)務(wù)分析等內(nèi)容上實(shí)現(xiàn)體制機(jī)制創(chuàng)新。 關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院:財(cái)務(wù)管理;機(jī)制創(chuàng)新 一、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體制機(jī)制存在的問題 2012年1月1日新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度和新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的頒布實(shí)施，吹響了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理改革新一輪的號(hào)角，與新的改革目標(biāo)和任務(wù)相比，目前公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理方面普遍存在以下問題: 1.在機(jī)構(gòu)設(shè)置上，處于從屬地位且人員結(jié)構(gòu)老化

2、一是財(cái)務(wù)管理部門沒有受到應(yīng)有重視。絕大多數(shù)公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)都是來自醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家，都是某一業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人，很少有財(cái)務(wù)管理部門的人晉升為院領(lǐng)導(dǎo)。這些來自臨床一線的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)、學(xué)科發(fā)展很懂，業(yè)務(wù)也很精，但缺乏管理知識(shí)或者對(duì)財(cái)務(wù)管理不熟悉，這必然產(chǎn)生領(lǐng)導(dǎo)只重視抓醫(yī)療輕財(cái)務(wù)管理的局面，或者只把財(cái)務(wù)部門簡單地看成是核算部門。二是財(cái)務(wù)管理部門自身觀念還比較落后。由于領(lǐng)導(dǎo)在管理層面把財(cái)務(wù)管理部門當(dāng)作核算部門，所以在工作當(dāng)中，財(cái)務(wù)管理部門的人員也就理所當(dāng)然地把自己簡化為“賬房先生”，工作流程在于簡單重復(fù)的記賬、算賬、報(bào)賬，沒有理財(cái)意識(shí)，也沒有理財(cái)動(dòng)力，更談不上對(duì)資本市場的知識(shí)、金融機(jī)構(gòu)信息的了解

3、以及單位經(jīng)營活動(dòng)的準(zhǔn)確把握。另一方面，公立醫(yī)院在人力資源招錄、分配和使用來看，很少主動(dòng)招財(cái)務(wù)管理人員，一般是退休一個(gè)招錄一個(gè)，財(cái)務(wù)管理部門人員普遍年齡偏高，專業(yè)知識(shí)欠缺，主要以經(jīng)驗(yàn)管理為主，很少創(chuàng)新，財(cái)務(wù)管理部門的效益沒有最大化發(fā)揮。 2.在籌資管理上，渠道單一且效率低下 公立醫(yī)院由于其提供公共產(chǎn)品和公共服務(wù)的特性，決定了政府財(cái)政補(bǔ)助收入是其資金主要來源，但由于我國公立醫(yī)院眾多，特別是承擔(dān)著縣域居民服務(wù)的公立醫(yī)院，由于受區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展制約和當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展放緩下行，土地財(cái)政模式不可持續(xù)，醫(yī)院受財(cái)政資助的力量非常有限。另一方面，面對(duì)日益增長的醫(yī)療公共服務(wù)，大多數(shù)公立醫(yī)院固定資產(chǎn)投資增長迅猛，從現(xiàn)有的研

4、究資料來看，主要采用了負(fù)債融資經(jīng)營的籌資策略，有的已經(jīng)陷入了資產(chǎn)負(fù)債率連年上升而長期償債能力持續(xù)減弱的惡性循環(huán)。加上，新醫(yī)改逐步降低并取消藥品加成新政的實(shí)施，更加加劇了公立醫(yī)院的缺口。但更為嚴(yán)峻的是，在籌資非常困難的情況下，不少公立醫(yī)院并沒有把有限的資金放在最需要的環(huán)節(jié)上，而是物資、設(shè)備購入隨意性非常大，盲目追求“先進(jìn)性”。 3.在預(yù)算管理上，編制不科學(xué)且流于形式 由于公立醫(yī)院具有“國有”身份，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的管理思想必然存在，不少公立醫(yī)院沒有真正樹立預(yù)算管理的意識(shí)，更少有醫(yī)院將預(yù)算管理上升到對(duì)于醫(yī)院長期戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的高度。即使有預(yù)算管理，也僅僅是財(cái)務(wù)部門簡單的計(jì)算，并不能反映醫(yī)院的發(fā)展方向。

5、在編制過程中，所采用的方法還比較落后，基本上采用增量預(yù)算，而且基本上都是根據(jù)上一年的基礎(chǔ)調(diào)整而成的，在支出預(yù)算中對(duì)新項(xiàng)目、新技術(shù)嚴(yán)重估計(jì)不足，幾乎沒有留有余地，導(dǎo)致預(yù)算編制與實(shí)際收支相距甚大。此外，編制出的預(yù)算執(zhí)行隨意性較大，大多數(shù)流于形式，對(duì)預(yù)算考核也不嚴(yán)格，沒有與醫(yī)院履職和員工行為績效掛鉤。 4.在成本管理上，核算不科學(xué)且容易挫傷積極性 公立醫(yī)院目前在會(huì)計(jì)制度上所采用的核算原則和方法與現(xiàn)代企業(yè)會(huì)計(jì)制度所采用的技術(shù)方法相差甚遠(yuǎn)，大多數(shù)公立醫(yī)院所采用的成本核算基本上都是以科室直接成本核算為主，是一種不完全成本核算，因?yàn)楣芾碣M(fèi)用及其他公用成本根本沒有納入科室核算。而且這種成本管理是一種靜態(tài)的管理

6、，其流程重點(diǎn)在于科室收入和費(fèi)用等簡單事后數(shù)據(jù)的歸集而不是將成本管理貫穿于整個(gè)醫(yī)療行為之中;其核算重點(diǎn)在于大型醫(yī)療設(shè)備、藥品和科室核算上，有的公立醫(yī)院成本管理甚至簡單停留在“摸家底”、算獎(jiǎng)金水平上，而不是在成本管理的動(dòng)態(tài)上即各項(xiàng)成本形成的本質(zhì)，從而明確責(zé)任歸屬。這也導(dǎo)致出成本管理的另一個(gè)制度問題，也就是由于責(zé)任歸屬不明，也就難以制定出相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，對(duì)節(jié)約成本的科室沒有良好的激勵(lì)機(jī)制，對(duì)成本超支的科室也沒有嚴(yán)厲的懲罰機(jī)制，久而久之，無論科室還是員工對(duì)降低成本都沒有動(dòng)力，也沒有壓力。 5.在資產(chǎn)管理上，相對(duì)混亂且資源浪費(fèi) 一是重復(fù)引進(jìn)。公立醫(yī)院為了達(dá)到評(píng)估考核的目的，以及搶占市場份額，往往重視國外

7、先進(jìn)診療設(shè)備的引進(jìn)，但在很多情況下都是盲目引進(jìn)，與醫(yī)院實(shí)際需求并不一致，這就難免導(dǎo)致設(shè)備利用效率低下，缺乏專業(yè)的維護(hù)人員，設(shè)備日常維護(hù)不到位。在設(shè)備維護(hù)管理中基本上都沒有制定科學(xué)的維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃，一般都是出現(xiàn)大故障或者無法正常運(yùn)行時(shí)才進(jìn)行大財(cái)會(huì)之窗型維修，往往產(chǎn)生高額的維修費(fèi)用或者設(shè)備未達(dá)到使用年限而提前報(bào)廢，固定資產(chǎn)管理往往出現(xiàn)沒有方向感、驅(qū)動(dòng)力和責(zé)任心的現(xiàn)象。二是科目設(shè)置不合理。一方面，隨著金融市場化程度不斷提高，固定資產(chǎn)購入方式的多樣化，公立醫(yī)院現(xiàn)有的科目設(shè)置根本無法實(shí)現(xiàn)像融資租賃、非貨幣交換取得固定資產(chǎn)或者購入二手固定資產(chǎn)等業(yè)務(wù)管理新業(yè)態(tài)。另一方面，公立醫(yī)院固定資產(chǎn)出現(xiàn)由于報(bào)廢手續(xù)繁瑣，

8、耗時(shí)較長，資產(chǎn)賬面價(jià)格往往不實(shí)，甚至遠(yuǎn)高于實(shí)際資產(chǎn)價(jià)值。 6.在財(cái)務(wù)分析上，不夠重視且缺乏預(yù)測功能 財(cái)務(wù)分析有兩方面功能，一是對(duì)已完成的財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行完善;其二是根據(jù)已有的財(cái)務(wù)報(bào)告，特別是數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)律性分析并預(yù)測下一年度財(cái)務(wù)活動(dòng)的大概走勢，從而為財(cái)務(wù)管理決策起到支撐作用。但從目前實(shí)際情況來看，大多數(shù)公立醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)表分析不夠重視，由于受年齡結(jié)構(gòu)、知識(shí)水平以及工作壓力所限，大部分財(cái)務(wù)管理人員將大量的精力甚至是全部時(shí)間都放在了算賬、記賬、報(bào)賬，很少關(guān)注醫(yī)院的經(jīng)營活動(dòng)更談不上分析。由于缺乏對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營整體的分析評(píng)價(jià)，其報(bào)告關(guān)注的重點(diǎn)必然是過去發(fā)生的行為而非未來預(yù)測，關(guān)注的內(nèi)

9、容必然是貨幣性信息而忽視了非貨幣性信息，側(cè)重點(diǎn)在于反映經(jīng)濟(jì)活動(dòng)結(jié)果而忽視經(jīng)濟(jì)活動(dòng)所產(chǎn)生的社會(huì)效益。這樣的財(cái)務(wù)分析報(bào)告不能說不合格或不重要，但至少對(duì)于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層決策時(shí)所起的作用不大。 二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體制機(jī)制創(chuàng)新的思路 1.要有戰(zhàn)略高度的管理理念 一是領(lǐng)導(dǎo)重視。要徹底改變公立醫(yī)院管理者重業(yè)務(wù)輕管理的局面，有必要定期給公立醫(yī)院管理者進(jìn)行財(cái)務(wù)管理知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化其對(duì)財(cái)務(wù)管理重要性的認(rèn)識(shí)，因?yàn)橹挥蓄I(lǐng)導(dǎo)重視了，科室、員工的觀念才能得到根本性扭轉(zhuǎn)。使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者和管理者在工作部署時(shí)做到財(cái)務(wù)管理與業(yè)務(wù)工作同等重要，在決策時(shí)以財(cái)務(wù)管理分析報(bào)告作為分析基礎(chǔ)。二是更新知識(shí)。財(cái)務(wù)管理部門人員的素質(zhì)直接關(guān)系到財(cái)務(wù)管理

10、工作能否順利實(shí)施，實(shí)施的效果如何。所以，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者和管理者重視的基礎(chǔ)上，要加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)操作人員對(duì)財(cái)務(wù)管理工作的認(rèn)識(shí)，為其提供后續(xù)教育或再教育的機(jī)會(huì)，使財(cái)務(wù)人員清晰地認(rèn)識(shí)到財(cái)務(wù)管理雖不直接創(chuàng)造價(jià)值，但其作用對(duì)于公立醫(yī)院良性發(fā)展是必不可少的。 2.要有科學(xué)合理的籌資管理 近年來，隨著國家醫(yī)療制度改革、財(cái)政體制改革的加快，財(cái)政支持補(bǔ)貼力度在逐年下降，而醫(yī)療服務(wù)收入又被嚴(yán)格控制在成本以內(nèi)，公立醫(yī)院的資金來源嚴(yán)重萎縮，合理籌措醫(yī)院建設(shè)發(fā)展資金成為各個(gè)公立醫(yī)院良性發(fā)展面臨的首要問題。一是要充分了解各種籌資渠道，包括申請國家專項(xiàng)補(bǔ)助、財(cái)政貼息貸款、銀行商業(yè)貸款、向融資公司融資、單位之間拆借、醫(yī)院自身增

11、收節(jié)支產(chǎn)生結(jié)余以及提取的事業(yè)基金、延緩藥品及衛(wèi)生材料經(jīng)營公司的應(yīng)付賬款等多種渠道，特別是依賴外部的各種融資渠道，財(cái)務(wù)管理人員要與其建立良好的合作關(guān)系，要積極主動(dòng)溝通、協(xié)調(diào)，使雙方在不斷交往中通過信息的雙向傳遞建立相互之間的信用關(guān)系。二是要選擇籌資成本低的渠道與方式。上述幾種融資方式中，除了銀行貸款和融資租賃外，其他都沒有利息，要盡量爭取或做到，對(duì)于公立醫(yī)院來說，最好的融資方式還是通過增加自身收益來實(shí)現(xiàn)。三是要使有限的資金效用最大化。這就要求公立醫(yī)院要做好發(fā)展規(guī)劃，根據(jù)醫(yī)改政策及醫(yī)院的潛在市場資源，科學(xué)決策投資方向及額度。四是加大各種應(yīng)收賬款的催款力度。主要是醫(yī)保及新農(nóng)合結(jié)算資金，對(duì)于公立醫(yī)院來

12、說這是資金回流非常大的經(jīng)常項(xiàng)目。 3.要有全面精細(xì)的成本管理 成本管理是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的“總開關(guān)”，也是公立醫(yī)院改革的突破口，這是因?yàn)橥ㄟ^成本管理不僅可以發(fā)現(xiàn)管理和制度上的漏洞，甚至可以診斷出管理決策上的宏觀缺陷。從目前新醫(yī)改的趨勢來看，下步成本管理將出現(xiàn)由不全成本核算向全成本核算發(fā)展，由臨床一線科室成本核算向行政職能部門成本核算發(fā)展的特點(diǎn)，這就要求公立醫(yī)院重塑成本管理理念和制度體系。一是在全員中樹立成本核算理念。重視成本核算在各部門、各科室的宣傳工作，使每一工作人員樹立成本理念，事事講成本，處處講節(jié)約。二是做到全方位控制。建立定額成本和標(biāo)準(zhǔn)成本制度，控制采購成本和存儲(chǔ)成本，使醫(yī)院營運(yùn)成本低

13、于社會(huì)成本。三是建立健全內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制與約束機(jī)制，將醫(yī)院運(yùn)營的各項(xiàng)成本納入到日常的工作中，推行成本費(fèi)用目標(biāo)管理責(zé)任制，并定期對(duì)成本目標(biāo)的完成情況進(jìn)行嚴(yán)格考核，對(duì)完成好的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，反之進(jìn)行懲罰，通過正反強(qiáng)化全面調(diào)動(dòng)公立醫(yī)院全體員工進(jìn)行成本管理的積極性和主動(dòng)性。 4.要有現(xiàn)實(shí)可行的預(yù)算管理 一是預(yù)算目標(biāo)要現(xiàn)實(shí)可行。公立醫(yī)院的預(yù)算目標(biāo)在宏觀上既要符合市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀規(guī)律，又要符合國家宏觀經(jīng)濟(jì)政策取向和衛(wèi)生改革總體方向;在微觀上，又與本地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況和醫(yī)療市場資源配置狀況想契合。根據(jù)預(yù)算總體目標(biāo)，再結(jié)合業(yè)務(wù)科室歷年經(jīng)營狀況、技術(shù)水平、設(shè)備情況、人員結(jié)構(gòu)等分解落實(shí)收入目標(biāo)和其他相關(guān)指標(biāo)。在這一過程

14、中，醫(yī)院不能只是根據(jù)歷年預(yù)算數(shù)據(jù)，只做簡單的調(diào)整。二是要采用科學(xué)的編制方法。最好采用零基預(yù)算的方法。三是要加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行的控制。建立預(yù)算執(zhí)行責(zé)任制度，明確預(yù)算執(zhí)行部門、監(jiān)督部門的責(zé)任，并根據(jù)定期或不定期預(yù)算執(zhí)行檢查情況，實(shí)施相應(yīng)獎(jiǎng)懲制度。 5.要有運(yùn)轉(zhuǎn)高效的資產(chǎn)管理 一是在事前購置環(huán)節(jié)，成立專門的“固定資產(chǎn)采購小組”，專門負(fù)責(zé)固定資產(chǎn)購置、更新工作，制定完善購置程序，做好設(shè)備購置的可行性研究，避免盲目購置。二是事中使用環(huán)節(jié)，對(duì)固定資產(chǎn)日常運(yùn)營、維修保養(yǎng)、淘汰報(bào)廢等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行歸口管理，由所在科室負(fù)責(zé)，業(yè)務(wù)科室必須制定完善的設(shè)備使用工作流程和維修養(yǎng)護(hù)制度，制定醫(yī)療設(shè)備利用率、閑置率、故障率、維修率

15、、等指標(biāo)考核制度。三是事后監(jiān)督環(huán)節(jié)。定期對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行專門審計(jì)，查看固定資產(chǎn)有無充分利用、有無流失，是否存在閑置浪費(fèi)、保管不善等現(xiàn)象，甚至是賬物不符、非法挪用等違規(guī)行為，確保固定資產(chǎn)不流失、不貶值。 6.要有全面準(zhǔn)確的財(cái)務(wù)分析 一是建立完善科學(xué)的財(cái)務(wù)分析體系。應(yīng)建立包括分析內(nèi)容、分析指標(biāo)、分析方法等在內(nèi)完整的財(cái)務(wù)管理分析體系，定期對(duì)財(cái)務(wù)管理進(jìn)行決策分析、階段性分析或?qū)ｍ?xiàng)分析。二是根據(jù)分析報(bào)告，結(jié)合醫(yī)院制定的戰(zhàn)略目標(biāo)，采用定性和定量的分析方法，對(duì)財(cái)務(wù)活動(dòng)和財(cái)務(wù)關(guān)系進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，對(duì)一些突出的指標(biāo)數(shù)據(jù)如有較大的增幅或降幅，找出其中的內(nèi)在原因。三是提升分析人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)。財(cái)務(wù)分析不是簡單的數(shù)據(jù)羅列，而是通過思考財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)變化與日常業(yè)務(wù)的內(nèi)在聯(lián)系，分析后能夠得出對(duì)醫(yī)院經(jīng)營管理有改進(jìn)的政策建議行為。所以，財(cái)務(wù)人員要想做出一篇契合實(shí)