炙甘草湯小議及其在臨床上的應(yīng)用(1)匯編

1、 傷寒論第177條：“傷 寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草 湯主之。” 金匱要略虛勞、金匱 要略肺痿附方。 千金翼方“炙甘草湯一 云復(fù)脈湯。治虛勞不足，汗出 而悶，脈結(jié)悸，行動如常，不 出百日，危急者十一日死。” 外臺秘要“炙甘草湯， 治肺痿涎唾多，心中溫溫液液 者?！?其一其一 炙甘草湯來源炙甘草湯來源 組成 甘草四兩（炙）、生姜三 兩、人參二兩、生地黃一斤、桂 枝三兩、阿膠二兩、麥門冬半升 、麻仁半升、大棗三十枚。 上九味，以清酒七升，水 八升，先煮八味，取三升。去滓 ，內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三 服。 其二其二 炙甘草湯組成炙甘草湯組成 （1）心動悸 心悸是一種自覺癥 狀，患者感覺到自己的 心

2、臟跳動的一種不適現(xiàn) 象。心跳可能過快，也 可能過慢，或不規(guī)則， 或是以正常的速度跳動 。 其三其三 炙甘草湯方證炙甘草湯方證 （2）脈結(jié)代 “脈結(jié)代”是間歇脈的并稱 傷寒論178條對結(jié)代脈作了很 淸楚的注釋：“脈按之來緩，時一 止復(fù)來者，名曰結(jié)。又脈來動而中 止，更來小數(shù)，中有還者反動，名 曰結(jié)，陰也。脈來動而中止，不能 自還，因而復(fù)動者，名曰代，陰也 。得此脈者，必難治?！?（3）傷寒論 177條以 “傷寒 ”二字冠首，故 可治“傷寒”之 證。 本方證病機及臨床 使用指征： 本方證的病機為陰 陽氣血倶虛。但氣血 陰陽之虛又應(yīng)以陰虛 血虛為主。 其四其四 炙甘草湯病機炙甘草湯病機 經(jīng)方實驗錄曰

3、：“本 方有七方分陰藥，三分陽 藥，陰藥為體，陽藥為 用?！贝朔絼屿o結(jié)合，陰 陽兼?zhèn)?，結(jié)構(gòu)嚴謹，面面 俱到，劑量特重，用宏效 彰，用得恰當(dāng)，每收奇效。 其五其五 炙甘草湯組方特點炙甘草湯組方特點 此方可以說桂枝湯 的衍化方。即桂枝去 芍藥湯，更加人參， 生地黃，麥門冬，阿 膠，麻仁，連同淸酒 合共十味，在仲景方 中堪稱大方。 （1）此方名炙甘草湯，用 甘草四兩。大多學(xué)者認為 本方君藥應(yīng)為炙甘草。如 丹波元簡說：“名醫(yī)別 錄，甘草通經(jīng)脈，利血 氣此所以命曰炙甘草 湯也?！?其六其六 炙甘草湯君藥小議炙甘草湯君藥小議 （2）本方用生地黃 重達一斤，多有認為 本方君藥為生地黃者， 如清柯琴就指出本方

4、： “用生地為君。” (1)炙甘草湯是桂枝 去芍藥湯化而來，此 方離開桂枝則通陽復(fù)脈 無從說起。 其七其七 炙甘草湯之桂枝炙甘草湯之桂枝 （2）仲景條文中涉及 “悸”或類似“悸”的 條文約有二十多處。方 劑近二十首，其中十六 首用上桂枝。 （3）傷寒論 與“脈結(jié)代，心 動悸”最為近似 的是第21條：“ 太陽病下之后， 脈促胸滿者，桂 枝去芍藥湯主之 。若微寒者，桂 枝去芍藥加附子 湯主之。” （1）大多注家認為芍藥陰 寒酸斂，不利于胸陽的伸 展。故傷寒第21條方證要 去芍藥。但現(xiàn)代研究表明 心悸（胸滿）而又與間歇 脈并見才是必去芍藥的原 因。 其八其八 炙甘草湯之芍藥炙甘草湯之芍藥 （2）胸滿

5、可謂心悸的不同表 述，但有些胸滿未必就是心悸， 故應(yīng)酌用芍藥，如柴胡桂枝湯之 “心下支結(jié)”，大柴胡湯之“心 下急，郁郁微煩”，“心下滿 痛”，都不忌芍藥。即使心悸如 果沒有與間歇并見，也未必一定 要去芍藥。 （1） 酒 本方以清 酒七升，水八升煎煮。 是仲景一個特色。酒起 到“溶媒作用”，有利 于地黃、麥冬等有效成 分析出。 其九其九 炙甘草湯其它用藥炙甘草湯其它用藥 （2）麻仁 不應(yīng)以 為麻仁只是潤燥通便 而怱略之。也不應(yīng)以 為不可解而以他藥代 之。徐靈胎曰：“一 藥有一藥之性情功效 ”。 （3）大棗 大棗也 是容易被人忽視的 一味，此方用三十 枚是仲景方中用大 棗最重者。 （4）生地、麥冬

6、等在本方尚有 一個作用是制約桂枝、生姜等辛 燥之品。唐容川血證論：“ 桂枝入心化氣，變化而赤，然桂 枝辛烈能傷血，故重使生地、麥 冬、芝麻以清潤之，使桂枝雄烈 之氣變?yōu)槿岷?，生血而不傷血?按丘氏所考1兩=13.75g來折 算： 生地1斤約=220g，炙甘 草4兩=55g，人參3兩=41.25g ，桂枝3兩=41.25g，生姜3兩 =41.25g，阿膠2兩=27.5g，麥 冬半升約=45g，麻仁1升約 =50g，大棗30枚約=75g（按1 枚2.5g計算） 其十其十 炙甘草湯劑量炙甘草湯劑量 本方的臨床用量可根據(jù)病 情結(jié)合醫(yī)者的用量習(xí)慣而定 。但不宜與原量相差太遠。 可根據(jù)病情調(diào)整各藥之間的

7、比例。如腹瀉便溏可減生地 、麥冬、麻仁的用量。如真 陰虧損嚴重者可減輕桂枝、 生姜用量。心悸重者可加大 桂枝用量。 其十一其十一 炙甘草湯臨床用量炙甘草湯臨床用量 （1）本方經(jīng)典煎服法： “上九味，以淸酒七升， 水八升，先煮八味取三升， 去滓，內(nèi)膠烊消盡，溫服 一升，日三服?！?其十二其十二 炙甘草湯煎服法炙甘草湯煎服法 （2）本方水酒同煎，大多 醫(yī)者認為不用酒，效果稍遜， 臨床實踐經(jīng)驗表明病重者可 酌加酒。 煎好的藥液稠厚香甜， 酒精已揮發(fā)殆盡，即使不能 飲酒者也無妨。 臨床案例一臨床案例一： 傅振雄，男，80歲，因“右側(cè)肢體乏力12天” 于 2014.07.25入院。 心電圖示：1.心房纖

8、顫 伴長R-R間期2.提示心肌 缺血3.異常Q波。既往冠 心病、陳舊性心肌梗塞、 心房纖顫、PCI手術(shù)病史 10余年。 癥見：神清，反應(yīng)遲 鈍，右側(cè)肢體乏力，行 走不能，言語不量力， 飲水偶有嗆咳，吞咽差 ，氣促，動則加重，無 胸悶，咳嗽咯白痰，雙 下肢水腫，納差，眠尚 可，小便調(diào)，大便失禁 。舌紅少苔，脈細結(jié)。 診斷：中：中風(fēng)診斷：中：中風(fēng) 恢復(fù)期（痰瘀阻絡(luò)恢復(fù)期（痰瘀阻絡(luò) ）西：）西：1.1.腦梗塞恢腦梗塞恢 復(fù)期復(fù)期2.2.心房纖顫心房纖顫3.3. 冠心病冠心病 PCIPCI術(shù)后術(shù)后 心功能心功能3 3級級 臨床案例一臨床案例一： R1：予炙甘草湯加減，處方如下： 炙甘草9 生地黃10

9、麥冬10 薤白6 火麻仁10 大棗20 桂枝12 阿膠6 黨參20 瓜蔞10 生姜6 萊菔子20 雞內(nèi)金20 4劑，取等劑量顆粒劑，400ml開水沖服，分早晚兩 次空腹溫服。 R2：地高辛 0.125g qd 速尿 20mg qd 安體舒通 40mg bid 鹽酸曲美他嗪 20mg tid 另外予小牛血去蛋白提取物針、尼莫地平及基礎(chǔ) 疾病的對癥處理。 臨床案例一臨床案例一： 8/8患者仍氣促，冷汗出，動則加重，雙下肢水腫較前 稍消退。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音。復(fù)查心 電圖：1.心房纖顫伴長R-R間期2.提示心肌缺血3.異常Q 波；地高辛濃度：0.25 ng/ml；BNP：226pg/ml。 R1：中藥繼續(xù)予炙甘草湯加減，處方如下： 升麻12 大棗20 生姜6 炙甘草6 桂枝12 白芍10 太子參30 白術(shù)10 玄參10 生地黃30 麥冬10 阿膠6 3劑，取等劑量顆粒劑，400ml開水沖服，分早晚兩 次空腹溫服。 R2：地高辛0.25ng/ml，丹參酮針靜滴，余同前。 臨床案例一臨床案例一： 18/8患者氣促明顯緩解，可行常規(guī) 康復(fù)訓(xùn)練。復(fù)查地高辛濃度： 1.02ng/ml；BNP：142.4pg/ml。 按語：