常見免疫學(xué)檢查PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1 常見免疫學(xué)檢查常見免疫學(xué)檢查 第1頁/共69頁 第2頁/共69頁 第3頁/共69頁 第4頁/共69頁 第5頁/共69頁 第6頁/共69頁 3. 慢性肝炎、慢性肝炎、SLE、類風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性 關(guān)節(jié)炎等。關(guān)節(jié)炎等。 第7頁/共69頁 第8頁/共69頁 第9頁/共69頁 第10頁/共69頁 第11頁/共69頁 第12頁/共69頁 第13頁/共69頁 第14頁/共69頁 第15頁/共69頁 第16頁/共69頁 第17頁/共69頁 第18頁/共69頁 第19頁/共69頁 第20頁/共69頁 第21頁/共69頁 第22頁/共69頁 第23頁/共69頁 第24頁/共69頁 病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)診斷病

2、毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)診斷 我國(guó)屬病毒性肝炎高發(fā)區(qū)，全國(guó)有肝炎病人我國(guó)屬病毒性肝炎高發(fā)區(qū)，全國(guó)有肝炎病人2700萬人，每年新發(fā)病例萬人，每年新發(fā)病例900萬人，萬人，HBsAg攜帶者達(dá)一億二千萬人。慢性肝炎中有攜帶者達(dá)一億二千萬人。慢性肝炎中有5070有活性性病毒復(fù)制，有活性性病毒復(fù)制，30發(fā)展為肝硬化，發(fā)展為肝硬化，510發(fā)展為肝癌，故我國(guó)又是原發(fā)性肝細(xì)胞癌的高發(fā)國(guó)家，慢性發(fā)展為肝癌，故我國(guó)又是原發(fā)性肝細(xì)胞癌的高發(fā)國(guó)家，慢性HBV攜帶者患肝癌危險(xiǎn)性較非攜帶者高攜帶者患肝癌危險(xiǎn)性較非攜帶者高100倍。倍。 第25頁/共69頁 HBV的形態(tài)結(jié)構(gòu)的形態(tài)結(jié)構(gòu) 形態(tài)：形態(tài)：球形顆粒，直徑約球形顆粒，直徑約42

3、nm 外膜：外膜：厚約厚約7nm，HBsAg+脂類脂類 內(nèi)核（核衣殼）：內(nèi)核（核衣殼）：直徑直徑27nm，HBcAg、DNAP、 病毒病毒DNA、少量來源于宿主的磷酸激酶、少量來源于宿主的磷酸激酶 第26頁/共69頁 HBV在血清中的存在形式在血清中的存在形式 完整的病毒顆粒完整的病毒顆粒(Dane顆粒顆粒)，如前述，能復(fù)制，有傳染，如前述，能復(fù)制，有傳染 性；性； 乙肝表面抗原顆粒，為乙肝表面抗原顆粒，為22nm的小球型顆粒，由的小球型顆粒，由HBsAg和脂類組成，不含和脂類組成，不含DNA，不能復(fù)制，不能復(fù)制，不具有傳染性不具有傳染性*，數(shù)量最多；，數(shù)量最多； 管型顆粒，長(zhǎng)管型顆粒，長(zhǎng)30

4、-40nm的，由的，由HBsAg和脂類組成，不含和脂類組成，不含DNA，不能復(fù)制，不能復(fù)制，不具有傳染性不具有傳染性*，血清中數(shù)量最少。，血清中數(shù)量最少。 第27頁/共69頁 HBV的基因結(jié)構(gòu)的基因結(jié)構(gòu) HBV基因組由一個(gè)雙鏈缺口環(huán)型基因組由一個(gè)雙鏈缺口環(huán)型DNA組成，約有組成，約有3，200個(gè)核苷酸，含有個(gè)核苷酸，含有4個(gè)開放讀碼框個(gè)開放讀碼框(ORF)，分別為，分別為ORFS/PreS、ORFC、ORFP、和、和ORFX,分別編碼外膜蛋白分別編碼外膜蛋白(根據(jù)起始位點(diǎn)不同分別為根據(jù)起始位點(diǎn)不同分別為HBsAg、前、前S1、前、前S2)、核殼蛋白、核殼蛋白(HBcAg、HBeAg)、DNA聚

5、合酶和聚合酶和X蛋白蛋白(X抗原，抗原，HBxAg)。 第28頁/共69頁 基因型基因型 1979年年第一個(gè)第一個(gè)HBVDNA全序列全序列 1988年年日本學(xué)者將日本學(xué)者將HBV分為分為A、B、C、D四個(gè)基因型。四個(gè)基因型。 (OkamotoH,etal.JGenVirol,1988;69:2575) 1992年年增加增加E、F兩型兩型 (NorderH,etal.Virol,1992;73:3141) 臨床意義臨床意義 不同的基因型可能致病性不同，我國(guó)以不同的基因型可能致病性不同，我國(guó)以B、C型為主，臺(tái)灣發(fā)現(xiàn)：型為主，臺(tái)灣發(fā)現(xiàn)：50歲以上的肝硬化和肝細(xì)胞癌的患者歲以上的肝硬化和肝細(xì)胞癌的患者

6、C型較多，而型較多，而50歲以下的肝細(xì)胞癌患者歲以下的肝細(xì)胞癌患者B型較多型較多(KaoJH,etal.Gastroenterology,2000;118:554)。 第29頁/共69頁 目前實(shí)驗(yàn)室常用的至少有四對(duì)抗原抗體系統(tǒng)：目前實(shí)驗(yàn)室常用的至少有四對(duì)抗原抗體系統(tǒng)： HBsAg和抗和抗HBs HBcAg和抗和抗HBc HBeAg和抗和抗HBe Pre-S2和抗和抗Pre-S2。 第30頁/共69頁 HBsAg陽性的意義陽性的意義 （1）HBV感染的潛伏期；感染的潛伏期； （2）乙型肝炎急性期；）乙型肝炎急性期； （3）慢性或遷延性乙型肝炎活動(dòng)期；）慢性或遷延性乙型肝炎活動(dòng)期； （4）肝炎后肝

7、硬化或原發(fā)性肝癌；）肝炎后肝硬化或原發(fā)性肝癌； （5）無癥狀）無癥狀HBsAg長(zhǎng)期攜帶者。長(zhǎng)期攜帶者。 (6)HbsAg陰性不能完全排除慢性乙型肝炎。陰性不能完全排除慢性乙型肝炎。 第31頁/共69頁 注意注意! 一、血清分離不佳或用肝素抗凝血常導(dǎo)致一、血清分離不佳或用肝素抗凝血常導(dǎo)致HBsAg假陽性假陽性； 二、二、HBsAg假陰性假陰性常見的原因?yàn)椋撼Ｒ姷脑驗(yàn)椋?%的急性感染者肝炎的急性感染者肝炎 癥狀出現(xiàn)后仍陰性，極少數(shù)的慢性感染者也為癥狀出現(xiàn)后仍陰性，極少數(shù)的慢性感染者也為HBsAg陰性，這陰性，這 種情況需要檢測(cè)抗種情況需要檢測(cè)抗HBc-IgM及及HBVDNA；S基因突變導(dǎo)致基因突

8、變導(dǎo)致 HBsAg的氨基酸結(jié)構(gòu)改變，由于多數(shù)商用試劑盒檢測(cè)系統(tǒng)采用的氨基酸結(jié)構(gòu)改變，由于多數(shù)商用試劑盒檢測(cè)系統(tǒng)采用 的為多克隆抗體檢測(cè)的為多克隆抗體檢測(cè)HBsAg的的a決定簇，這一區(qū)域的點(diǎn)突變即決定簇，這一區(qū)域的點(diǎn)突變即 可導(dǎo)致臨界測(cè)定值或陰性結(jié)果；由于慢性病毒攜帶者（低水可導(dǎo)致臨界測(cè)定值或陰性結(jié)果；由于慢性病毒攜帶者（低水 平平HBsAg攜帶者）或攜帶者）或HBV感染潛伏期，感染潛伏期，HBsAg濃度低于檢測(cè)濃度低于檢測(cè) 水平的下限。水平的下限。 第32頁/共69頁 血清抗血清抗HBs檢測(cè)的意義檢測(cè)的意義 （1）在乙型肝炎感染率調(diào)查時(shí)）在乙型肝炎感染率調(diào)查時(shí),HBsAg、抗、抗-HBs和抗和

9、抗- HBc均為感染率的指標(biāo)。在這三項(xiàng)指標(biāo)中均為感染率的指標(biāo)。在這三項(xiàng)指標(biāo)中,只要其中一項(xiàng)只要其中一項(xiàng) 陽性陽性,表示受過表示受過HBV感染。感染。 （2）抗）抗HBs是對(duì)是對(duì)HBV免疫的指標(biāo)免疫的指標(biāo),抗抗HBs陽性率和陽性率和 滴度表示人群的免疫狀況。滴度表示人群的免疫狀況。 （3）乙型肝炎的診斷和鑒別診斷乙型肝炎的診斷和鑒別診斷,在在HBV感染后感染后3個(gè)月個(gè)月, 血清中出現(xiàn)抗血清中出現(xiàn)抗HBs。采集雙份血清（急性期和恢復(fù)期）。采集雙份血清（急性期和恢復(fù)期） 同時(shí)檢測(cè)同時(shí)檢測(cè),抗抗HBs陽轉(zhuǎn)，或恢復(fù)期與急性期比較陽轉(zhuǎn)，或恢復(fù)期與急性期比較,抗體滴抗體滴 度有度有4倍或倍或4倍以上增長(zhǎng)倍以

10、上增長(zhǎng),表示這次感染為表示這次感染為HBV感染。感染。 （4）乙型肝炎疫苗免疫效果考察。在疫苗免疫前后）乙型肝炎疫苗免疫效果考察。在疫苗免疫前后,采采 集血清檢測(cè)抗集血清檢測(cè)抗HBs,如抗如抗HBs陽轉(zhuǎn)或抗體滴度明顯提陽轉(zhuǎn)或抗體滴度明顯提 高高,表示疫苗免疫效果良好。否則免疫效果不佳。表示疫苗免疫效果良好。否則免疫效果不佳。 （5）對(duì)乙型肝炎預(yù)后的判斷?？梗?duì)乙型肝炎預(yù)后的判斷?？笻Bs的出現(xiàn)表示疾的出現(xiàn)表示疾 病處于恢復(fù)期，預(yù)后較佳。病處于恢復(fù)期，預(yù)后較佳。 第33頁/共69頁 同時(shí)可檢出抗同時(shí)可檢出抗HBs及及HBsAg見于以下幾種情形：見于以下幾種情形： 1.急性急性HBV感染時(shí)一過性存

11、在，兩者濃度均很低（以免疫復(fù)合物的形式出現(xiàn)），以后再采血檢測(cè)僅有抗感染時(shí)一過性存在，兩者濃度均很低（以免疫復(fù)合物的形式出現(xiàn)），以后再采血檢測(cè)僅有抗HBs； 2.前后或同時(shí)感染兩種亞型前后或同時(shí)感染兩種亞型HBV，HBsAg短暫或持續(xù)存在反映其中一種亞型感染，抗短暫或持續(xù)存在反映其中一種亞型感染，抗HBs及及HBsAg同時(shí)檢出通常要持續(xù)很久，且濃度均很高；同時(shí)檢出通常要持續(xù)很久，且濃度均很高； 3.抗抗HBs假陽性；假陽性； 4.編碼編碼HBsAg的基因變異使得的基因變異使得HBsAg抗原性改變，原型抗抗原性改變，原型抗HBs不能將其清除。不能將其清除。 第34頁/共69頁 抗抗HBc檢測(cè)的意義

12、檢測(cè)的意義 （1）HBcAg是是HBV感染和復(fù)制的標(biāo)志之一，高滴度的抗感染和復(fù)制的標(biāo)志之一，高滴度的抗 HBc表示表示HBV現(xiàn)癥感染，低滴度的抗現(xiàn)癥感染，低滴度的抗HBc表示過去感染，常表示過去感染，常 與抗與抗HBs并存。并存。 （2）高滴度的抗高滴度的抗HBc-IgM是診斷急性肝炎的金指標(biāo)，低是診斷急性肝炎的金指標(biāo)，低 度的抗度的抗HBc-IgM表示慢性肝炎急性發(fā)作。表示慢性肝炎急性發(fā)作。 （3）血中血中HBcIgA的滴度與病毒復(fù)制不相關(guān)，與肝組織病的滴度與病毒復(fù)制不相關(guān)，與肝組織病 變有明顯的相關(guān)性，隨病情恢復(fù)，變有明顯的相關(guān)性，隨病情恢復(fù)，HBcIgA消失，持續(xù)不降消失，持續(xù)不降 提示

13、慢性化和病情進(jìn)展。提示慢性化和病情進(jìn)展。 （4）在獻(xiàn)血員的篩選中是一項(xiàng)輔助指標(biāo)。從血源血中檢出在獻(xiàn)血員的篩選中是一項(xiàng)輔助指標(biāo)。從血源血中檢出 高滴度的抗高滴度的抗HBc,表示有傳染性表示有傳染性,此血源不能作輸血用。此血源不能作輸血用。 第35頁/共69頁 注意注意! A、臨界陽性一般是假陽性，是由于臨界陽性一般是假陽性，是由于IgM型引起的交叉反應(yīng)。型引起的交叉反應(yīng)。 B、抗抗HBc陰性而陰性而HBsAg陽性一般發(fā)生在免疫缺陷病例，這時(shí)存陽性一般發(fā)生在免疫缺陷病例，這時(shí)存 HBV復(fù)制的其他標(biāo)志如復(fù)制的其他標(biāo)志如HBeAg及高滴度的及高滴度的HBVDNA。 C、對(duì)抗對(duì)抗HBc單獨(dú)陽性，排除假陽

14、性后，美國(guó)單獨(dú)陽性，排除假陽性后，美國(guó)CDC有以下解釋：有以下解釋： 急性感染后的恢復(fù)早期（窗期）急性感染后的恢復(fù)早期（窗期）在在HBV急性感染消退時(shí)，急性感染消退時(shí)， HBsAg減少甚至消失，抗減少甚至消失，抗HBs尚未出現(xiàn)，抗尚未出現(xiàn)，抗HBc是唯一能檢出是唯一能檢出 的特異性指標(biāo)，此時(shí)抗的特異性指標(biāo)，此時(shí)抗HBcIgM也為陽性。也為陽性。 被動(dòng)轉(zhuǎn)移：被動(dòng)轉(zhuǎn)移：HBsAg攜帶者母親所生的嬰兒可因母體抗體被攜帶者母親所生的嬰兒可因母體抗體被 動(dòng)轉(zhuǎn)移（抗動(dòng)轉(zhuǎn)移（抗HBc可通過胎盤）而呈現(xiàn)抗可通過胎盤）而呈現(xiàn)抗HBc單獨(dú)陽性。單獨(dú)陽性。 遠(yuǎn)期感染伴抗遠(yuǎn)期感染伴抗HBs消失，這種情況通常在感染后多

15、年才會(huì)消失，這種情況通常在感染后多年才會(huì) 發(fā)生，且相當(dāng)少見（發(fā)生，且相當(dāng)少見（0.5%）。）。 遠(yuǎn)期感染伴有低水平遠(yuǎn)期感染伴有低水平HBsAg。 HDV重復(fù)感染繼發(fā)重復(fù)感染繼發(fā)HBsAg產(chǎn)生下降產(chǎn)生下降 第36頁/共69頁 抗抗HBc始終不出現(xiàn)或延遲出現(xiàn)者占一定比例，可能始終不出現(xiàn)或延遲出現(xiàn)者占一定比例，可能 系系 1.與抗原復(fù)合與抗原復(fù)合 2.種族差異種族差異 3.免疫缺陷，如化療后免疫缺陷，如化療后 4.基因變異基因變異 第37頁/共69頁 HBeAg： A.傳染性：傳染性：HBeAg是臨床上表示病毒復(fù)制較為實(shí)用的指標(biāo)，因此也是臨床上表示病毒復(fù)制較為實(shí)用的指標(biāo)，因此也 反映了血清的感染性。

16、慢性反映了血清的感染性。慢性HBsAg攜帶者中，攜帶者中，HBeAg及及HBV-DNA 檢測(cè)可以用來評(píng)估其傳染危險(xiǎn)性，特別是對(duì)醫(yī)務(wù)界的檢測(cè)可以用來評(píng)估其傳染危險(xiǎn)性，特別是對(duì)醫(yī)務(wù)界的HBsAg攜帶者攜帶者 ，非常有必要了解他是否會(huì)傳染給他的病人，非常有必要了解他是否會(huì)傳染給他的病人，90%HBeAg陽性陽性 HBsAg攜帶者可以傳染給她們的新生兒，而攜帶者可以傳染給她們的新生兒，而HBeAg陰性或抗陰性或抗HBe陽陽 性的孕婦中只有性的孕婦中只有10%會(huì)傳染給嬰兒。會(huì)傳染給嬰兒。 B.預(yù)后：急性期預(yù)后：急性期HBeAg的消失通常伴隨的消失通常伴隨ALT的降低，預(yù)示著疾的降低，預(yù)示著疾 病的好轉(zhuǎn)；

17、病的好轉(zhuǎn)；HBeAg持續(xù)陽性超過持續(xù)陽性超過12個(gè)星期提示個(gè)星期提示HBV感染趨向慢性；感染趨向慢性； HBeAg陽性的無癥狀者很少見；如果在慢性感染期陽性的無癥狀者很少見；如果在慢性感染期HBeAg陽性，一陽性，一 般為慢性急性化或病人免疫缺陷，這種情況的病人如果又出現(xiàn)般為慢性急性化或病人免疫缺陷，這種情況的病人如果又出現(xiàn) HBeAg的消失，則被認(rèn)為是預(yù)后好的信號(hào)。的消失，則被認(rèn)為是預(yù)后好的信號(hào)。 第38頁/共69頁 注意注意! 前前C區(qū)基因變異（如區(qū)基因變異（如1896位位gua變?yōu)樽優(yōu)?arg導(dǎo)致終止密碼導(dǎo)致終止密碼 子的出現(xiàn)干擾了子的出現(xiàn)干擾了HBeAg的翻譯）導(dǎo)致不能生成和分泌的翻譯

18、）導(dǎo)致不能生成和分泌 HBeAg，血清中，血清中HBeAg陰性，但這種突變并不影響乙肝病陰性，但這種突變并不影響乙肝病 毒的復(fù)制，仍可形成完整的病毒顆粒，該種情況下盡管檢測(cè)毒的復(fù)制，仍可形成完整的病毒顆粒，該種情況下盡管檢測(cè) 不到不到HBeAg，慢性，慢性HBV感染炎癥反應(yīng)也相當(dāng)強(qiáng)。感染炎癥反應(yīng)也相當(dāng)強(qiáng)。 第39頁/共69頁 抗抗-HBe： A、反映血清感染性：通常情況下反映血清感染性：通常情況下HBsAg（+）、抗）、抗HBe（+）病例的）病例的 傳染性較低，但有部分病例盡管抗傳染性較低，但有部分病例盡管抗HBe（+）也具有很高的傳染性，）也具有很高的傳染性， 因此，要評(píng)價(jià)因此，要評(píng)價(jià)HBe

19、Ag陰性血清的傳染性，推薦用檢測(cè)陰性血清的傳染性，推薦用檢測(cè)HBVDNA， 1/3的病例能達(dá)到大于的病例能達(dá)到大于106基因組基因組/mL； B、監(jiān)視急性和慢性、監(jiān)視急性和慢性HBV感染：血清感染：血清HBeAg消失、抗消失、抗HBe出現(xiàn)出現(xiàn) 對(duì)監(jiān)視急慢性對(duì)監(jiān)視急慢性HBV感染很有診斷價(jià)值，特別是抗感染很有診斷價(jià)值，特別是抗HBe出現(xiàn)更有預(yù)見出現(xiàn)更有預(yù)見 價(jià)值，在干擾素治療中出現(xiàn)表明疾病狀況的改善；價(jià)值，在干擾素治療中出現(xiàn)表明疾病狀況的改善； C、預(yù)后：抗、預(yù)后：抗HBe陽轉(zhuǎn)出現(xiàn)在陽轉(zhuǎn)出現(xiàn)在HBeAg陰轉(zhuǎn)后早期（陰轉(zhuǎn)后早期（2周內(nèi)），周內(nèi)）， 可能預(yù)示急性肝炎恢復(fù)順利；如出現(xiàn)在晚期（可能預(yù)示急

20、性肝炎恢復(fù)順利；如出現(xiàn)在晚期（HBeAg陰轉(zhuǎn)后陰轉(zhuǎn)后6周以周以 上）或不出現(xiàn)抗上）或不出現(xiàn)抗HBe，則提示病程遷延，可能發(fā)展為慢性遷延性肝，則提示病程遷延，可能發(fā)展為慢性遷延性肝 炎或慢性活動(dòng)性肝炎。炎或慢性活動(dòng)性肝炎。 第40頁/共69頁 注意注意! HBeAg（-）/抗抗HBe（-）的慢性）的慢性HBV感染有不同的感染狀態(tài)：有的表示復(fù)制病毒已清除，但無抗感染有不同的感染狀態(tài)：有的表示復(fù)制病毒已清除，但無抗HBe應(yīng)答；有的復(fù)制病毒一時(shí)減少，應(yīng)答；有的復(fù)制病毒一時(shí)減少，HBeAg消失后可再現(xiàn)；有的由于前消失后可再現(xiàn)；有的由于前C區(qū)變異不能編碼合成區(qū)變異不能編碼合成HBeAg。 第41頁/共69

21、頁 前前S2抗原及抗體抗原及抗體 pre-S2抗原檢測(cè)可作為判斷抗原檢測(cè)可作為判斷HBV復(fù)制的一項(xiàng)指標(biāo)，同時(shí)可對(duì)復(fù)制的一項(xiàng)指標(biāo)，同時(shí)可對(duì)HBV復(fù)制作出定量的推斷，動(dòng)態(tài)測(cè)定復(fù)制作出定量的推斷，動(dòng)態(tài)測(cè)定pre-S2抗原的變化，有助于急、慢性乙型肝炎的治療預(yù)后的判斷?？乖淖兓?，有助于急、慢性乙型肝炎的治療預(yù)后的判斷。 抗抗pre-S2在急性乙型肝炎恢復(fù)早期出現(xiàn)，并發(fā)揮其保護(hù)性抗體的作用，對(duì)觀察乙型肝炎病情進(jìn)展、預(yù)后及疫苗免疫效果均有一定的作用。在急性乙型肝炎恢復(fù)早期出現(xiàn)，并發(fā)揮其保護(hù)性抗體的作用，對(duì)觀察乙型肝炎病情進(jìn)展、預(yù)后及疫苗免疫效果均有一定的作用。 第42頁/共69頁 常規(guī)檢測(cè)常規(guī)檢測(cè)HBV抗原抗體的基本解釋抗原抗體的基本解釋 1.HBsAg急慢性急慢性HBV感染；可能具有傳染性；濃度降低表感染；可能具有傳染性；濃度降低表 明感明感染恢復(fù)染恢復(fù) 2.HBeAg反映反映HBV復(fù)制；有傳染性；其消失表明急慢性復(fù)制；有傳染性；其消失表明急慢性 HBV感染正在恢復(fù)感染正在恢復(fù) 3.抗抗-HBs感染后免疫；對(duì)疫苗的免疫應(yīng)答感染后免疫；對(duì)疫苗的免疫應(yīng)答 4.抗抗-HBe表示表示HBV低復(fù)制或不復(fù)制低復(fù)制或不復(fù)制 5.抗抗-HBc低滴度表示過去感染，高滴度表示現(xiàn)行感染低滴度表示過去感染，高滴度表示現(xiàn)行感染 6.抗抗HBc-IgM高滴度是診斷急性高滴度是診斷急性HBV感染最