臨床麻醉監(jiān)測(cè)指南(完整版)

1、臨床麻醉監(jiān)測(cè)指南（完整版）、引言臨床麻醉學(xué)是最具風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之一。硏究顯示麻醉期間未實(shí)時(shí)全 面地監(jiān)測(cè)患者生命體征是圍術(shù)期發(fā)生麻醉并發(fā)癥的重要原因之一,美國(guó)麻 醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA廳1986年首次制定了麻醉期間的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，并于2010 年進(jìn)行了修訂，2015年再次確認(rèn)。英國(guó)也于2015年更新了麻醉與恢復(fù)期 間監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的建議。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)于2009年第一次頒布了臨床麻醉監(jiān)測(cè)指南， 并于2014年進(jìn)行了更新。近年來(lái)，臨床監(jiān)測(cè)技術(shù)也在不斷進(jìn)展,因此中 華麻醉學(xué)分會(huì)組織專家參考其他國(guó)家麻醉監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)或指南,結(jié)合我國(guó)國(guó)情 對(duì)指南進(jìn)行了更新。該指南是作為選擇監(jiān)測(cè)手段的參考，適用于所有麻醉方 式，以期提

2、高麻醉的安全和質(zhì)量。二、定義與適用范圉臨床監(jiān)測(cè)（clinicalmonitoring ）是通過(guò)相關(guān)設(shè)備對(duì)患者生命體征及生理參數(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)和連續(xù)的物理檢測(cè)或化學(xué)檢驗(yàn)，并以數(shù)據(jù)或圖像形式呈現(xiàn)出來(lái)，為診斷和治療提供依據(jù)。臨床麻醉監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉期間患者生命體征的變化,幫助麻醉醫(yī)師 做出正確判斷和及時(shí)處理，以維持患者生命體征穩(wěn)定，保證手術(shù)期間患者 的生命安全。本指南適用于全身麻醉、區(qū)域阻滯、手術(shù)室外麻醉、鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)管理以 及術(shù)后恢復(fù)監(jiān)管等臨床麻醉。任何監(jiān)測(cè)設(shè)備和設(shè)施都不能取代麻醉醫(yī)師實(shí) 時(shí)的臨床觀察和判斷，不能低估視、觸、聽(tīng)等臨床技能的重要性。三、基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)在麻醉期間，所有患者的通氣、氧合、循環(huán)狀態(tài)等均應(yīng)得

3、到實(shí)時(shí)和連 續(xù)的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)采取相應(yīng)措施維持患者呼吸和循環(huán)功能正常。1 .心電圖所有患者均應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖。常規(guī)心電圖監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺 血、傳導(dǎo)異常、起搏器故障以及電解質(zhì)紊亂等異常情況。2 .無(wú)創(chuàng)血壓所有接受麻醉患者都應(yīng)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。血壓反映器官血流灌注壓,提示器官血流灌注情況。測(cè)量方法和時(shí)間間隔取決于患者情況手術(shù) 類型。如術(shù)中僅進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，間隔時(shí)間不應(yīng)超過(guò)5mino有血管異 常(如透析動(dòng)靜脈痿)或靜脈輸液的肢體盡量避免袖帶測(cè)壓。某些情況下, 如燒傷患者，因缺乏測(cè)量部位不用這種方法測(cè)量血壓。無(wú)創(chuàng)血壓的測(cè)量方法有多種，臨床常用無(wú)創(chuàng)袖帶血壓即振蕩測(cè)量法。 袖帶大小會(huì)影響測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)

4、確度，袖帶寬度應(yīng)能覆蓋上臂長(zhǎng)度的三分之 二,袖帶內(nèi)氣囊至少應(yīng)能包繞測(cè)量部位80%。3.脈搏血氧飽和度所有麻醉患者均應(yīng)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度(pulse oxygensaturation,SpO2)。血氧含量是血液中氧與血紅蛋白結(jié)合為氧合血紅蛋白 結(jié)合的氧量和溶解于血漿中氧量之和，其中結(jié)合氧量占絕大部分。因此 SpO2通常能及時(shí)、可靠地反映機(jī)體的氧合狀態(tài)。成人SpO2正常值為95% ,SpO290%94%為失飽和狀態(tài),90% 為低氧血癥。監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度能幫助快速診斷低氧血癥。使用SpO2 監(jiān)測(cè)儀時(shí)，應(yīng)開(kāi)啟脈搏音和低限報(bào)警功能。在麻醉恢復(fù)室，監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度有助于鑒別術(shù)后肺部并發(fā)癥，如 嚴(yán)重的通

5、氣不足、支氣管痙攣及肺不張。有些因素會(huì)引起脈搏血氧飽和度數(shù)值并不能夠準(zhǔn)確反映機(jī)體的氧合 狀態(tài)，如末梢灌注不良、重度貧血、低體溫、給予亞甲藍(lán)染料、傳感器位 置不正確等。4 尿量監(jiān)測(cè)尿量可一定程度上反映腎臟灌注（與有效循環(huán)血容量和微循環(huán)有 關(guān)）狀態(tài)。導(dǎo)尿管置入膀胱是監(jiān)測(cè)尿量可靠的方法。心臟手術(shù)、主動(dòng)脈或腎血管手術(shù)、開(kāi)顱手術(shù)或預(yù)計(jì)有大量液體轉(zhuǎn)移的 手術(shù)要求置入尿管，其他適應(yīng)證還包括長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、術(shù)中應(yīng)用利尿劑，充 血性心力衰竭、腎功能障礙或休克患者等。術(shù)中尿量應(yīng)維持在1.0ml kg-1h-1以上。ERAS（加速外科術(shù)后康復(fù)） 提出為了手術(shù)患者盡早下床活動(dòng)，器官功能早日恢復(fù)，沒(méi)有必要常規(guī)置入 尿管,病

6、情穩(wěn)定應(yīng)盡早拔出尿管。5.呼岀宅二氧化碳監(jiān)測(cè)呼出氣二氧化碳是反映通氣功能的重要指標(biāo)。全身麻醉患者必須 連續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2 ）,有條件的科室對(duì)于鎮(zhèn)靜下非 插管患者可行經(jīng)鼻咽呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)。PetCO2的正常值是35 45mmHg ,全身麻醉時(shí)可根據(jù)PetCO2數(shù) 值調(diào)整呼吸參數(shù)，維持其正常。呼出氣二氧化碳波形圖可以快速可靠地顯示氣管插管是否誤入食管， 其波形突然中斷可能提示呼吸回路某處脫落。此外,心排出量、肺血流量和機(jī)體代謝活動(dòng)的變化都會(huì)影響PETCO2 數(shù)值大小。任何引起器官灌注顯著下降的因素（如氣體栓塞、嚴(yán)重心排出 量減少或血壓下降）都會(huì)使PETCO2明顯降低。

7、心肺復(fù)蘇時(shí)，PETCO2可作為有足夠器官灌注的指標(biāo)。相反，惡性高 熱和甲亢等高代謝狀態(tài)會(huì)引起PETCO2增加。6 體溫有條件時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)麻醉患者體溫,尤其以下情況必須監(jiān)測(cè)體溫：預(yù)期 體溫可能出現(xiàn)明顯改變或懷疑體溫已經(jīng)發(fā)生明顯改變的長(zhǎng)時(shí)間體腔暴露 手術(shù)、失血量較大需大量快速輸血輸液手術(shù)、體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)、低 溫麻醉、熱灌注治療、長(zhǎng)時(shí)間小兒手術(shù)、高齡患者手術(shù)、有惡性高熱病史 或家族史患者。中心體溫的正常范圍是36.8C - 37.2C z除非臨床需要人工低體溫， 手術(shù)中的核心溫度不應(yīng)低于36CO核心溫度的監(jiān)測(cè)可通過(guò)放置在食管（反 映心臟和血溫）、鼻咽和耳蝸（反映腦溫）、膀胱和直腸（反映內(nèi)臟溫度）

8、 的溫度探頭而實(shí)現(xiàn)。皮膚是最常用的監(jiān)測(cè)外周溫度位點(diǎn)，休克患者核心體 溫與外周肢端皮膚溫度差值對(duì)判斷休克嚴(yán)重程度有幫助。四、擴(kuò)展監(jiān)測(cè)1 有創(chuàng)血壓動(dòng)脈內(nèi)置管可以實(shí)現(xiàn)連續(xù)動(dòng)脈內(nèi)血壓測(cè)量，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地了解血 壓的變化。直接動(dòng)脈測(cè)定的壓力大小和波形可反映心排出量、夕卜周血管阻力和血 管內(nèi)容量等狀態(tài)，因而對(duì)于下列患者需要進(jìn)行血管內(nèi)壓力的連續(xù)監(jiān)測(cè):術(shù)前合并心臟疾病血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者；進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間、復(fù)雜、預(yù)計(jì)術(shù)中失血量較多手術(shù)患者；術(shù)中需進(jìn)行血液稀釋或控制性降壓的患者；無(wú)法測(cè)量無(wú)創(chuàng)血壓患者；須反復(fù)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龌颊?。常用可供?jīng)皮穿刺置管的位置包括撓動(dòng)脈、肱動(dòng)脈和足背動(dòng)脈等。動(dòng) 脈穿刺操作步驟、適應(yīng)證與禁忌證

9、、并發(fā)癥等詳見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì) 撓動(dòng)脈穿刺操作專家共識(shí)。2中心靜脈壓中心靜脈壓(centralvenouspressure , CVP )是指上腔靜脈或下腔 靜脈近右心房入口處的壓力，正常值為5 12cmH2O ,主要反映右心室 前負(fù)荷及回心血量的排出能力。CVP值可與血壓、心率、尿量等指標(biāo)相結(jié)合，用于評(píng)估循環(huán)血容量和 右心功能。行復(fù)雜、長(zhǎng)時(shí)間大手術(shù)、預(yù)計(jì)術(shù)中有大量失血、體液量及血流動(dòng)力學(xué) 顯著變化均需監(jiān)測(cè)CVP ；建立外周靜脈通路困難或患者需要迅速補(bǔ)充血容 量而外周不能滿足補(bǔ)液,術(shù)后需胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療、長(zhǎng)期輸注藥物治療等瞎 況需置入中心靜脈導(dǎo)管。CVP的數(shù)值與波形受到三尖瓣功能、胸內(nèi)壓、右

10、心室順應(yīng)性等因素的影響。 測(cè)定CVP時(shí)先要將換能器固定在心房水平(仰臥位時(shí)在腋中線)并將換 能器調(diào)零，CVP的連續(xù)變化比單一數(shù)值重要,判斷困難時(shí)應(yīng)觀察對(duì)液體負(fù) 荷的反應(yīng)。中心靜脈穿刺操作步驟、禁忌證、并發(fā)癥等詳見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分 會(huì)圍術(shù)期中心靜脈監(jiān)測(cè)專家共識(shí)。3.血二分析血?dú)夥治隹梢蕴峁┗颊咄狻⒀鹾?、組織灌注和酸堿平衡狀態(tài)的信息, 幫助評(píng)估患者通氣、攜氧狀態(tài)和肺內(nèi)分流情況，評(píng)估膿毒性休克對(duì)治療的 反應(yīng)和目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的效果。常用樣本為動(dòng)脈血和混合靜脈血（肺動(dòng)脈中的混合靜脈血來(lái)自上腔靜 脈、下腔靜脈和冠狀竇,混合靜脈血氧飽和度綜合了氧耗、心排出量和組 織灌注等重要指標(biāo),完全混合靜脈血采自右

11、心室或肺動(dòng)脈）。檢測(cè)指標(biāo)包括氧分壓（PaO2 ）、二氧化碳分壓（PaCO2 ）、pH值、 堿剩余（BE ）及離子和乳酸水平等。全麻期間鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)可預(yù)防術(shù)中知曉的發(fā)生,利于改善轉(zhuǎn)歸,有助 于實(shí)現(xiàn)精確化麻醉。監(jiān)測(cè)麻醉深度的神經(jīng)電生理指標(biāo),如腦電雙頻譜指數(shù) (bispectralindex, BIS )、Narcotrend 指數(shù)、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位 (auditoryevoked potential, AEP)、牆(Entropy )、腦功能狀態(tài)指數(shù) (cerebralstate index, CSI)等可以作為全麻意識(shí)狀態(tài)或大腦功能狀態(tài)的 客觀指標(biāo)。BIS將多個(gè)不同的腦電圖變量綜合成為一個(gè)單一變量值

12、，并用0100 表示，數(shù)字變小表示大腦的抑制程度加深,85-100為清醒狀態(tài),65-85 為鎮(zhèn)靜狀態(tài)/ 40 65為麻醉狀態(tài),95呼氣未一氧化殘分壓PetCO2mmHg35-45中心體溫TC36.8*37.2UVml/(kgh)1.0中心靜脈壓CVPcmH20512詭數(shù)CIL/(min-m2)2.53.5詢岀量COL/min46每搏臺(tái)SVml60-90頸靜脈球血氧覽和度SjvO2%50-75混臺(tái)靜脈血氧飽和扈SvO2%68-77局部腦氧矩和度rScO2%64+3.4每捕藝異度sw%13脈薄壓變異度PW%15脈博涯注變異指數(shù)PVI%0.9當(dāng)用麻醉深度監(jiān)測(cè)全身麻醉狀態(tài)正當(dāng)值BIS腦電雙頻指數(shù)45-

13、60NarcotrendsD2E1級(jí),46-20IoCi意識(shí)指數(shù)40-60IoC2訓(xùn)指數(shù)30-50凝血功詛僉童項(xiàng)目名稱縮寫正篦值*凝血酶原時(shí)間PTs11-14s活化音B分凝血脣原時(shí)間APTTs25-37 s國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR0,87,2澀血酶原活動(dòng)度A%80-120 %纖維蛋白原含畫RBg24 gD-二聚體D-Dimermg/L0-0.2凝血酹時(shí)間TTs12-16凝血前原激活時(shí)間ACTs70130s以各醫(yī)院正栄值為準(zhǔn)f僅供參考血辭力圉檢測(cè)參數(shù)縮寫里位參考范圍癡血因子激活時(shí)間Rmin5.0-10.0血塊形成辱參數(shù)Kmin1.0 3.0洋力圉最大切角Angledeg53.0-72.0彈力囹最大振幅MAmm50.0-70.0血塊溶解速率預(yù)測(cè)值EPL%0.0-15.0血塊溶解速率參數(shù)LY30%0.0 8.0靈血綜合指數(shù)CI-3.0-3.0Sonocl o謁血及血小板功能分忻檢測(cè)參數(shù)締寫單位參考范圍激活凝血時(shí)間ACTs85-145CRclot $.ignal/min15 45達(dá)到高旌時(shí)間TPmin30最大凝血標(biāo)記值MCSclot signal7