肛腸外科患者的術(shù)后觀察及處理

1、 概述概述 肛腸外科患者的術(shù)后常規(guī)處理，如術(shù)后醫(yī)囑（護肛腸外科患者的術(shù)后常規(guī)處理，如術(shù)后醫(yī)囑（護 理級別、飲食、體位、吸氧、置管）、輸液、換藥與拆理級別、飲食、體位、吸氧、置管）、輸液、換藥與拆 線等臨床醫(yī)師已經(jīng)掌握。下面主要介紹肛腸外科患者的線等臨床醫(yī)師已經(jīng)掌握。下面主要介紹肛腸外科患者的 術(shù)后觀察及并發(fā)癥處理。術(shù)后觀察及并發(fā)癥處理。 術(shù)后觀察術(shù)后觀察 1.生命體征：術(shù)后24小時要密切觀察脈搏、血壓、 呼吸、體溫的變化，小手術(shù)應(yīng)該每4-6小時、中等 手術(shù)每2-4小時觀察記錄1次，大型手術(shù)應(yīng)該持續(xù)心 電監(jiān)護，直到生命體征平穩(wěn)；高齡、有內(nèi)科基礎(chǔ)疾 病的大手術(shù)患者應(yīng)該進入ICU觀察治療。 2.引流

2、：術(shù)后要觀察引流管是否通暢，防止引流 管扭曲、堵塞、脫落，并記錄引流物的顏色、性狀 和引流量，避免返流，防止逆行感染。 3.手術(shù)區(qū)域：要觀察切口處敷料有無大量的滲血、 滲液，切口有無紅腫、硬結(jié)、波動等。 術(shù)后觀察術(shù)后觀察 4.中心靜脈壓：對大手術(shù)、術(shù)中出血、失液較多的患 者，術(shù)后應(yīng)監(jiān)測cvp，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整輸液量。 5.小便：術(shù)后觀察記錄尿量，大手術(shù)及危重病人記錄出入 量。判斷：A.少尿24h400ml或17ml/h；B.無尿100ml/24h 或12h內(nèi)完全無尿。 6.其他：可選擇性監(jiān)測血糖， 大 手術(shù)、術(shù)中出血的病人應(yīng) 動態(tài)觀察 RBC、Hb、 HCT、BUN、電解質(zhì)、 凝血功能、血氣

3、分析， 以及心肺、腹部體征， 下肢情況等。 術(shù)后術(shù)后常見并發(fā)癥的處理常見并發(fā)癥的處理 1、發(fā)熱發(fā)熱 ：術(shù)后術(shù)后24h以內(nèi)者，與代謝以內(nèi)者，與代謝/內(nèi)分泌異常、術(shù)野殘血吸內(nèi)分泌異常、術(shù)野殘血吸 收等有關(guān)，為非感染性發(fā)熱；收等有關(guān)，為非感染性發(fā)熱；48h以后，吸入性肺炎、肺不張是常以后，吸入性肺炎、肺不張是常 見原因；見原因；72h后發(fā)熱感染可能大；如果伴咳嗽可能為肺炎，后發(fā)熱感染可能大；如果伴咳嗽可能為肺炎，伴伴寒戰(zhàn)寒戰(zhàn) 要排除熱源反應(yīng)、全身炎癥反應(yīng)綜合征。要排除熱源反應(yīng)、全身炎癥反應(yīng)綜合征。應(yīng)尋找病因，作相關(guān)檢應(yīng)尋找病因，作相關(guān)檢 查及細菌培養(yǎng)查及細菌培養(yǎng)，針對病因治療、抗感、補液、降溫等。針

4、對病因治療、抗感、補液、降溫等。 2、疼痛：疼痛：切口疼痛程度與手術(shù)部位、創(chuàng)傷大小有關(guān)，肛腸手術(shù)切口疼痛程度與手術(shù)部位、創(chuàng)傷大小有關(guān)，肛腸手術(shù) 后疼痛與肛門括約肌痙攣有關(guān)，另外切口疼痛與麻醉作后疼痛與肛門括約肌痙攣有關(guān)，另外切口疼痛與麻醉作 用消失用消失有有 關(guān)。關(guān)。術(shù)后術(shù)后24h疼痛最劇烈疼痛最劇烈 ，48h后減輕?？煽诜?、后減輕。可口服、納納肛肛/肌注止痛肌注止痛 藥，采用靜脈止痛泵。藥，采用靜脈止痛泵。 術(shù)后術(shù)后常見并發(fā)癥的處理常見并發(fā)癥的處理 3、腹脹腹脹：可能與術(shù)后臥床過久，胃排空延遲，腸蠕動差，進可能與術(shù)后臥床過久，胃排空延遲，腸蠕動差，進 食產(chǎn)氣食品過多；填塞肛門的敷料過多過緊，

5、影響肛門排氣；食產(chǎn)氣食品過多；填塞肛門的敷料過多過緊，影響肛門排氣； 腹部手術(shù)導(dǎo)致腸功能抑制，腸內(nèi)積氣多等有關(guān)。多數(shù)可自行緩腹部手術(shù)導(dǎo)致腸功能抑制，腸內(nèi)積氣多等有關(guān)。多數(shù)可自行緩 減，如是腸麻痹減，如是腸麻痹、腸梗阻腸梗阻，應(yīng)胃腸應(yīng)胃腸 減壓、肛管減壓、肛管 排氣、灌腸，亦可排氣、灌腸，亦可 用熱敷、針炙、中藥，非機械性腸梗阻可用腸動力藥。用熱敷、針炙、中藥，非機械性腸梗阻可用腸動力藥。 4、惡心嘔吐惡心嘔吐：多為麻醉多為麻醉、止痛藥物反應(yīng)止痛藥物反應(yīng)， 亦與低鉀亦與低鉀、胃擴張、腸麻痹胃擴張、腸麻痹、腸梗阻、腸梗阻、 顱內(nèi)壓增高等有關(guān)。多數(shù)可自行緩減，顱內(nèi)壓增高等有關(guān)。多數(shù)可自行緩減， 應(yīng)針

6、對病因治療，排除機械性腸梗阻應(yīng)針對病因治療，排除機械性腸梗阻 可以用止吐藥。可以用止吐藥。 術(shù)后術(shù)后常見并發(fā)癥的處理常見并發(fā)癥的處理 5、呃逆呃逆：多因胃管刺激、隔肌痙攣、隔下感染等有關(guān)。應(yīng)針對多因胃管刺激、隔肌痙攣、隔下感染等有關(guān)。應(yīng)針對 病因治療，可用鎮(zhèn)靜、解痙劑，中藥、病因治療，可用鎮(zhèn)靜、解痙劑，中藥、中醫(yī)非藥物治療。中醫(yī)非藥物治療。 6、尿潴留尿潴留：可能與全身或椎管內(nèi)麻醉后排尿反射受抑制可能與全身或椎管內(nèi)麻醉后排尿反射受抑制、切口切口 疼痛引起膀胱括約肌反射性痙攣、前列腺增生、床上排尿不習(xí)慣疼痛引起膀胱括約肌反射性痙攣、前列腺增生、床上排尿不習(xí)慣 等有關(guān)等有關(guān)。應(yīng)該增強自行排尿信心，

7、應(yīng)該增強自行排尿信心， 可行腹部熱敷、針炙、可行腹部熱敷、針炙、 按摩等按摩等 中醫(yī)非藥物治療中醫(yī)非藥物治療，口服特拉唑嗪、，口服特拉唑嗪、 鹽酸坦索辛緩釋片，或肌注新鹽酸坦索辛緩釋片，或肌注新 斯的明，必要時導(dǎo)尿。斯的明，必要時導(dǎo)尿。 術(shù)后術(shù)后特殊特殊并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 高血壓：高血壓： 1）原因：手術(shù)應(yīng)激、麻醉、術(shù)后疼痛、置入管道、精神緊張、缺氧、咳嗽、吸痰、惡心、）原因：手術(shù)應(yīng)激、麻醉、術(shù)后疼痛、置入管道、精神緊張、缺氧、咳嗽、吸痰、惡心、 嘔吐、呃逆、膀胱過度充盈、輸液治療嘔吐、呃逆、膀胱過度充盈、輸液治療（超量、含鈉液和膠體液過多）、低體溫、病房環(huán)超量、含鈉液和膠體液過多）、低

8、體溫、病房環(huán) 境等可引起應(yīng)激性高血壓境等可引起應(yīng)激性高血壓。 2）危害：重度高血壓可能并發(fā)：）危害：重度高血壓可能并發(fā)： 腦血管意外、急性左腦血管意外、急性左 心衰、急性心肌梗塞、心絞痛等，心衰、急性心肌梗塞、心絞痛等， 并可增加創(chuàng)口出血并可增加創(chuàng)口出血 。 3）處理：）處理：A、監(jiān)測血壓；、監(jiān)測血壓；B.去除誘因；去除誘因； C、已經(jīng)進食者，可以口服藥物治療；、已經(jīng)進食者，可以口服藥物治療； D、未進食者、高血壓急癥，采用靜脈、未進食者、高血壓急癥，采用靜脈 給藥，選用給藥，選用 ：烏拉地爾、硝酸甘油、：烏拉地爾、硝酸甘油、 硝普硝、尼卡地平、呋噻米等硝普硝、尼卡地平、呋噻米等。 附：附：靜

9、脈用抗高血壓藥物比較靜脈用抗高血壓藥物比較 藥藥 名名 劑劑 量量 起效起效/維持時間維持時間 最佳選擇最佳選擇 / 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 烏拉地爾烏拉地爾 圍術(shù)期高血壓圍術(shù)期高血壓/頭暈、惡心、疲倦頭暈、惡心、疲倦 硝酸甘油硝酸甘油 高血壓危象、高血壓危象、 心肌缺血、心衰心肌缺血、心衰/頭痛、嘔吐頭痛、嘔吐 硝普鈉硝普鈉 1-3ug/kg.min 立即立即 /5min 高血壓危象、動脈夾層、心衰高血壓危象、動脈夾層、心衰/惡心、肌抽惡心、肌抽 酚妥拉明酚妥拉明 高血壓危象、心衰高血壓危象、心衰/頭痛、潮紅、竇速頭痛、潮紅、竇速 尼卡地平尼卡地平 2-10ug/kg.min 5min/1-4h

10、高血壓危象、急性肺水腫高血壓危象、急性肺水腫/ 頭痛、潮紅頭痛、潮紅 艾司洛爾艾司洛爾 圍術(shù)期高血壓、房顫、竇速圍術(shù)期高血壓、房顫、竇速/低血壓、惡心低血壓、惡心 呋呋 噻噻 米米 20-40mg/次次 15min/2h 術(shù)后術(shù)后鈉敏感性高血壓、心衰鈉敏感性高血壓、心衰/低鉀、低鈉低鉀、低鈉 靜脈用抗高血壓靜脈用抗高血壓藥物輸液泵用法藥物輸液泵用法（以（以50kg為例）為例） 藥藥 名名 劑量劑量 配制配制 mg/ml 濃度濃度ug/ml 用法用法 ml/h 硝硝 普普 鈉鈉 1-3 50/250 200/1 15-45 硝酸甘硝酸甘 油油 0.2-2.0 20/250 80/1 15-75

11、烏拉地爾烏拉地爾 3-40 250/250 1000/1 30-120 酚妥拉明酚妥拉明 0.2-0.6 10/250 40/1 15-45 尼卡地平尼卡地平 2-10 20/100 200/1 30-150 負荷量負荷量： 烏拉地爾烏拉地爾25mg+N.S20ml iv/10min 酚妥拉明酚妥拉明 5mg+N.S20ml iv/10min 尼卡地平尼卡地平 5mg+N.S20ml iV/10min 處方處方舉例舉例： 硝硝 普普 鈉鈉 50mg + 5%G.S 250ml 15-45ml /h 泵入（泵入（據(jù)血壓調(diào)整，避光據(jù)血壓調(diào)整，避光） 硝酸甘硝酸甘 油油 20mg+5%G.S 250

12、ml 15-75ml /h 泵入（泵入（據(jù)血壓調(diào)整據(jù)血壓調(diào)整） 烏拉地爾烏拉地爾250mg + 5%G.S 250ml 30-120ml /h 泵入（泵入（據(jù)血壓調(diào)整據(jù)血壓調(diào)整） 靜脈用抗高血壓靜脈用抗高血壓藥物微量注射泵用法藥物微量注射泵用法 藥藥 名名 配配 制制(mg/ml) 治治 療療 用用 量量(ug/ ml/h ) 用法用法( ml/h) 硝硝 普普 鈉鈉 50/50 2000/2/1 、16000/8/1 2-8 硝酸甘油硝酸甘油 50/40 2000/2/1 、16000/8/1 2-8 烏拉地爾烏拉地爾 100/20 10000/2/1 、 40000/8/1 2-8 尼卡地

13、平尼卡地平 40/20 2/3/1 、10/15/1 3-15 酚妥拉明酚妥拉明 20/50 、 處方處方舉例舉例： 硝硝 普普 鈉鈉 50mg + 5%G.S 50ml 0.6ml /h 起起 泵入泵入 2-8ml /h 維持維持（據(jù)血壓調(diào)整，避光據(jù)血壓調(diào)整，避光） 硝酸甘硝酸甘 油油 50mg+5%G.S 40ml 0.6ml /h 起起 泵入泵入 2-8ml /h 維持維持（據(jù)血壓調(diào)整據(jù)血壓調(diào)整 ） 烏拉地爾烏拉地爾100mg+5%G.S 20ml 1.2ml /h 起起 泵入泵入 2-8ml /h 維持維持（據(jù)血壓調(diào)整據(jù)血壓調(diào)整） 術(shù)后術(shù)后特殊特殊并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 高血糖高血糖

14、 1)原因：麻醉、手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、腫瘤等可引起應(yīng)激性高血糖，術(shù)后原因：麻醉、手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、腫瘤等可引起應(yīng)激性高血糖，術(shù)后 輸入含糖液及腸外營養(yǎng)液，沒有使用胰輸入含糖液及腸外營養(yǎng)液，沒有使用胰島素充分對抗島素充分對抗等。等。 2)危害：感染機率增加，傷口延遲愈合，酮癥酸中毒危害：感染機率增加，傷口延遲愈合，酮癥酸中毒/高滲性昏迷。高滲性昏迷。 3)處理：處理：A.監(jiān)測血糖；監(jiān)測血糖；B.去除誘因去除誘因； C.已進食者，血糖已進食者，血糖12mmol/L可可 以口服降糖藥，口服降糖藥血糖控制不佳者使用胰島素。以口服降糖藥，口服降糖藥血糖控制不佳者使用胰島素。 術(shù)后術(shù)后特殊特殊并發(fā)癥的處理并

15、發(fā)癥的處理 胰島素皮下注射用法胰島素皮下注射用法 起始劑量：起始劑量：kg.d （三餐前半小時），據(jù)血糖調(diào)整（三餐前半小時），據(jù)血糖調(diào)整 。 日總量分配：日總量分配：早早 40%、中、中 30%、晚、晚 30% 。 臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：血糖血糖 ， 觀察觀察/Ins 4u；血糖血糖， Ins 6u；血糖血糖， Ins 8u；血糖血糖 ，Ins 10u； 血糖血糖 ，Ins 12u；即血糖毫摩爾數(shù)與胰島素用量比例大約為即血糖毫摩爾數(shù)與胰島素用量比例大約為2:1 。 血糖血糖改為靜脈注射，改為靜脈注射， 沒有進食者，可用沒有進食者，可用長效長效胰島素，胰島素， 每日定時注射每日定時注射1次，該藥無峰

16、時，次，該藥無峰時， 不引發(fā)低血糖反應(yīng)，起始量不引發(fā)低血糖反應(yīng)，起始量 為，或按為，或按測測得得 血糖的血糖的 毫摩爾數(shù)注射，毫摩爾數(shù)注射， 并酌情調(diào)整并酌情調(diào)整 。 術(shù)后術(shù)后特殊特殊并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 胰島素靜脈輸液泵用法：胰島素靜脈輸液泵用法：Ins 25u+N.s 250ml 10-50ml/h 泵入（據(jù)血糖調(diào)整泵入（據(jù)血糖調(diào)整 ） 。 調(diào)整方法：調(diào)整方法：如果血糖為如果血糖為 mmol/L，以以Ins 1-2u/h ivgtt；血糖血糖16.8-27.8 mmol/L，以以 Ins 2-3u/h ivgtt；血糖血糖27.9-33.2 mmol/L，以以Ins 3-4u/h iv

17、gtt；如果血糖大于；如果血糖大于33.3 mmol/L者，先以者，先以 Ins 10u iv，然后以然后以Ins 5u /h 泵入泵入。 胰島素靜脈注射泵用法：胰島素靜脈注射泵用法：Ins 50u+N.s 50ml 1-5ml/h 泵入（據(jù)血糖調(diào)整）泵入（據(jù)血糖調(diào)整） 。 控制目標(biāo)：控制目標(biāo)：血糖下血糖下降速度以每小時降低降速度以每小時降低mmol/L為宜為宜，4-6小時使血糖降至小時使血糖降至 12 mmol/L， 最好維持在最好維持在 8-10mmol/L；開始治療的開始治療的6小時內(nèi)小時內(nèi)，每每1-2小時監(jiān)小時監(jiān)測測血糖、電解質(zhì)血糖、電解質(zhì)/尿酮、血氣分尿酮、血氣分 析析； 以后每以后

18、每3-4小時監(jiān)小時監(jiān)測測 血糖、電解質(zhì)；血糖、電解質(zhì)； 當(dāng)當(dāng)血糖濃度血糖濃度降至降至13.9 mmol/L時，時， 可輸可輸5%的的 含糖液，并以胰島素含糖液，并以胰島素 對抗對抗 ，常規(guī)觀察血糖，常規(guī)觀察血糖。 術(shù)后術(shù)后特殊特殊并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 1、原因：、原因： 胸腹部手術(shù)、麻醉 （返流、誤吸） 呼吸運動受限、潮氣量減少 肺泡和支氣管內(nèi)分泌物積聚 如不能排出 肺部感染堵塞支氣管 肺泡內(nèi)壓降低肺泡壁收縮 肺不張 肺炎肺炎/肺不張肺不張 1. 原因：原因： 手術(shù)、手術(shù)、麻醉麻醉/感染感染 呼吸運動受限、潮氣量減少呼吸運動受限、潮氣量減少 肺泡和支氣管內(nèi)分泌物積聚肺泡和支氣管內(nèi)分泌物積聚

19、 如不能排出如不能排出 肺部感染肺部感染堵塞支氣管堵塞支氣管 肺泡內(nèi)壓降低肺泡內(nèi)壓降低肺泡壁收縮肺泡壁收縮 肺不張肺不張 術(shù)后術(shù)后特殊特殊并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 肺炎肺炎/肺不張肺不張 2、 臨床表現(xiàn)及體征：煩燥、胸悶、咳嗽、呼吸困難，唇紺、呼吸和心率 增快、血壓變化、體溫升高等，肺部體征、白細胞計數(shù)升高和X線胸部改 變等。 3、處理：（1）呼吸功能訓(xùn)練：鼓勵深呼吸，以雙手保護傷口（陪伴協(xié) 助），用力咳嗽、咯痰，解除支氣管梗阻和使不張的肺膨脹起來。其方式 是：A、縮唇呼吸（吹氣球、吹沙子）；B、膈肌作功；C、深吸氣 屏住呼吸用力咳嗽；（2）吸痰；（3）超聲霧化吸入；（4）氣管切 開；（5）藥

20、物：抗感染、解痙、祛痰；（6）避免過度鎮(zhèn)靜，加強術(shù)后 營養(yǎng)支持。 術(shù)后術(shù)后特殊特殊并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 出血出血 1、原因：（1）手術(shù)操作不慎，止血不完善；（2）術(shù)前使用血管收縮劑，術(shù)中小 動脈斷端處于痙攣狀態(tài)未被發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血管擴張而出血；（3）創(chuàng)面滲血；（4） 吻合口出血；（5）凝血因子減少，凝血功能障礙 。 2、判斷出血的主要依據(jù)：（1）局部情況；（2）引流情況；（3）生命體征；（4） 臨床表現(xiàn)；（5）動態(tài)觀察RBC、Hb、HCT、BUN，必要時作超聲、X線、腹穿。 經(jīng)充分?jǐn)U容后，休克征象及相關(guān)檢測指標(biāo)沒有好轉(zhuǎn)或加重，或一度好轉(zhuǎn)后又加重者， 是判斷術(shù)后出血的主要依據(jù)。 3、處理：一旦確

21、診，如短期內(nèi)保 守治療無改善，應(yīng)盡快再次手術(shù)， 探查止血。 術(shù)后術(shù)后特殊特殊并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 吻合口瘺吻合口瘺 1.原因：與腸道準(zhǔn)備差、吻合技巧、線頭滑脫、腸壁水 腫、吻合口張力過高、引流不暢、吻合口感染、基礎(chǔ)疾 ?。ㄈ缣悄虿?、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、肥胖、 高齡、肝硬化門脈高壓）等有關(guān)。 2.診斷：常發(fā)生于術(shù)后3-9天，術(shù)后72小時出現(xiàn)發(fā)熱、 腹脹、會陰部墜脹感，盆腔引流出糞便、氣體或混濁膿 液，結(jié)合肛門指撿、腹部體征、X線、B超、腸鏡、外 周血象等可確診。 3.處理：控制感染、營養(yǎng)支持、充分引流，一旦出現(xiàn)全 身中毒癥狀和腹膜刺激體征應(yīng)急診手術(shù)。 術(shù)后術(shù)后特殊特殊并發(fā)癥的處理并發(fā)

22、癥的處理 少尿少尿/無尿無尿 1、原因：（1）腎前性（功能性）；（2）腎原性（器質(zhì)性）；（3）腎后性（梗 阻性）：多見于術(shù)中輸尿管損傷/手術(shù)誤扎。 2、輸尿管斷裂/損傷/誤扎的診斷依據(jù)：（1）術(shù)后突然出現(xiàn)少尿/無尿，患者自覺 同側(cè)腎區(qū)脹痛；（2）體檢可觸及同側(cè)腎腫大、壓痛、叩擊痛；（3）切口漏尿； （4）術(shù)后出現(xiàn)腹水，腹穿抽出尿液； （5）B超示同側(cè)腎盂積水，腹腔積液； （6）術(shù)后發(fā)熱、腹腔感染。 術(shù)后術(shù)后特殊特殊并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 4、處理：（1）腎前性： A、補液試驗：5%G S 500ml ivgtt 半小 時 內(nèi)滴完，觀察2h，如病人的尿量增加至40ml/h，提示血容量不足；B、呋 塞米試驗：補液試驗后，尿量無明顯增加者，可用呋塞米40-2