靜脈血栓栓塞癥機(jī)械預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)(2020完整版)

1、靜脈血栓栓塞癥機(jī)械預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)(2020完整版)一、概述靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism , VTE )包括深靜脈 血栓形成(deep vein thrombosis , DVT )和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism , PTE ),兩者是同一疾病在不同發(fā)病階段和不同組 織器官的表現(xiàn)方式1。DVT是指深部靜脈的血液發(fā)生凝固，形成血栓， 引起相應(yīng)血管血液回流障礙的臨床綜合征。當(dāng)血栓脫落后,栓子可順著血 流進(jìn)入肺動(dòng)脈,引起PTE。據(jù)統(tǒng)計(jì)2 , PTE的栓子中,約90%來(lái)源于下 肢深靜脈系統(tǒng)，而來(lái)自其他部位的血栓很少。因此，有效地預(yù)防下

2、肢DVT , 就能夠有效地預(yù)防PTE。在美國(guó)，VTE發(fā)病率約為1.17/1000人年，每年新發(fā)VTE約35萬(wàn)例 。我國(guó)的VTE發(fā)病率也在逐漸上升。對(duì)2007至2016年我國(guó)90家醫(yī) 院的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)4,十年來(lái)我國(guó)VTE的住院率從3.2/10萬(wàn)人上升 到17.5/10萬(wàn)人；其中DVT住院率從2.0/10萬(wàn)人增加到10.5/10萬(wàn)人， PTE的住院率從1.2/10萬(wàn)人增加到7.1/10萬(wàn)人 雖然DVT和PTE的死 亡率在下降，但在世界范圍內(nèi)，VTE仍然是導(dǎo)致死亡的第三位血管疾病。 在所有住院患者中，無(wú)論是否手術(shù)，大部分患者至少存在一項(xiàng)及以上VTE 的危險(xiǎn)因素,但目前采取了預(yù)防手段的比例仍很低。

3、對(duì)非手術(shù)原因住院患 者的國(guó)際注冊(cè)硏究表明6，只有2.6%38.9%的患者接受了 VTE的預(yù)防。 在我國(guó)，外科住院患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)分別為低危13.9% ,中危32.7%和高 危53.4% ;內(nèi)科患者分別為低危63.4%和高危36.6% ;而采取了合理預(yù)防 措施的比例在外科僅為9.3% ,內(nèi)科為6.0%7。因此，提高對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn) 的認(rèn)識(shí),并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，具有重要的臨床實(shí)踐意義。VTE的治療費(fèi)用，包括住院費(fèi)、抗栓藥物、下腔靜脈濾器植入以及血 栓后綜合征治療等,都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了 VTE預(yù)防的費(fèi)用8。所以，進(jìn)行VTE 的預(yù)防能有效降低住院醫(yī)療費(fèi)用，減輕醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。VTE的預(yù)防措施包括基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)

4、防和藥物預(yù)防，其中基本預(yù)防 是其他預(yù)防措施的基礎(chǔ)9,機(jī)械預(yù)防是VTE預(yù)防的必不可少的措施之一, 是藥物預(yù)防的必要補(bǔ)充和特定情況下的替代手段，三者相輔相成，合理應(yīng) 用，可以有效預(yù)防VTE的發(fā)生10。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床比較強(qiáng)調(diào)藥物在預(yù)防 VTE中的作用，對(duì)機(jī)械預(yù)防重視不足。研究顯示11,雖然我國(guó)的醫(yī)務(wù)人 員對(duì)臨床應(yīng)用機(jī)械預(yù)防的態(tài)度是積極的，但相關(guān)的知識(shí)和行為規(guī)范性有待 加強(qiáng)。我國(guó)目前沒(méi)有專門(mén)針對(duì)機(jī)械預(yù)防的指南和共識(shí)，而現(xiàn)有的相關(guān)指南 和共識(shí)對(duì)于機(jī)械預(yù)防的內(nèi)容不夠詳細(xì),實(shí)際可操作性不夠。本共識(shí)的目標(biāo)是為參與臨床診療的醫(yī)生、護(hù)士和管理的相關(guān)專業(yè)人員 提供VTE機(jī)械預(yù)防的決策依據(jù),規(guī)范醫(yī)療和護(hù)理行為。二、V

5、TE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和岀血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估所有住院患者都應(yīng)進(jìn)行VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,特別是一些高?？剖遥ㄈ绻?科、ICU、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、腫瘤科）以及其他手術(shù)科室等。對(duì)于特殊人 群，如腫瘤患者、兒童患者等,有相應(yīng)專科的量表，具體可以參考相關(guān)指 南。手術(shù)患者和非手術(shù)患者的評(píng)分量表見(jiàn)表1和表2。表1手術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表（Caprini評(píng)分）12L分2分3分5分年齡41-60歲年齡6174歲年齡M5歲腦卒中1個(gè)月）小手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)VIE病史擇期關(guān)節(jié)墨換術(shù)體質(zhì)指數(shù)A25 kg大型幵族手術(shù)（45 min）肛家族史髓、骨盆或下肢骨折下肢腫脹腹腔鏡手術(shù)（45ruin）凄血因子V Leiden急性脊髓損傷靜脈曲張惡

6、性腫瘤凄血酶原G20210A突變?nèi)焉锘虍a(chǎn)后臥床(72 h)狼瘡抗灑物陽(yáng)性不明原因或習(xí)慣性流產(chǎn)史右骨固走抗心磷脂抗體陽(yáng)性口服避孕藥或激素替代療法中心靜脈通路同型半胱氨酸升高膿毒癥（1個(gè)月）肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥嚴(yán)重肺病，包括肺炎（1個(gè)月）肺功能異常急性心肌檯死充血性心力衰喝（1個(gè)月）炎癥性腸病病史臥床注：低危二02分z中危二34分，高危n5分；VTE :靜脈血栓栓塞表2非手術(shù)患者的靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表（Padua評(píng)分）13危險(xiǎn)因素評(píng)分活動(dòng)性惡性腫瘤，先刖有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和（或）6個(gè)月內(nèi)接黨過(guò)化療和放療3既往靜脈血栓栓塞癥3;制動(dòng)，患者身體斥因或醫(yī)囑需要臥床至少3d3已有血栓形成傾向，抗凝血酶

7、缺乏癥、蛋白C或S缺乏、凄血因子V Leiden突孌、凝血酶JB G20210A突孌、抗磷脂抗體綜合征3近期01個(gè)月）創(chuàng)傷或者外科手術(shù)2年齡習(xí)。歲1心力衰竭和（或）呼吸衰竭1急性心肌梗死和（或缺血性腦卒中1 急性感染和或）風(fēng)凰性疾病1肥胖（體質(zhì)指數(shù)鄉(xiāng)5kg）1正在進(jìn)行激素治療1注：低危二03分，高危分出血風(fēng)險(xiǎn)包括患者的個(gè)體因素：一般狀態(tài)、年齡、體重、肝腎功能、 凝血功能等；原發(fā)疾病情況；合并疾病情況（未控制的高血壓、活動(dòng)性出 血等）；合并用藥情況（抗血小板藥物、抗凝藥物、止血藥物、激素等） 以及是否有侵入性操作或者手術(shù)等。出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估見(jiàn)表3和表410。表3非手術(shù)患者的岀血危險(xiǎn)因素具有以下1項(xiàng)

8、即為出血高危具有以下3項(xiàng)及以上為出血高?；顒?dòng)性消化性潰瘍年齡浹5歲入院前3個(gè)月內(nèi)有出血事件肝功能不全(INR1.5)血小板計(jì)數(shù)50x1嚴(yán)重的腎功能不全(GERV30入住ICU、RCU或者CCU等中心靜脈詈管鳳溟性疾病現(xiàn)患惡性腫瘤男性注:INR :國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值;GFR :腎小球?yàn)V過(guò)率；ICU :重癥監(jiān)護(hù)室；RCU :呼吸重癥監(jiān)護(hù)室;CCU :心臟重癥監(jiān)護(hù)室表4手術(shù)患者的岀血危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)疾病相關(guān)手術(shù)操作相關(guān)活動(dòng)性出血腹部手術(shù)；貧血復(fù)雜手術(shù)聯(lián)合手術(shù)、3個(gè)月內(nèi)有急性事件分離難度高或超過(guò)一個(gè)吻合術(shù))嚴(yán)重肝腎功能衰竭胰十二指腸切除術(shù)：敗血癥、胰漏、手血小板計(jì)數(shù)50xl(F/L術(shù)部位出血未控制的咼血壓肝切

9、除術(shù):原發(fā)性肝癌、術(shù)前貧血和血腰穿、釀膜外或椎管內(nèi)麻醉術(shù)刖4h術(shù)后12h小板低同時(shí)使用抗礙藥、抗血小板治療或溶栓藥物心臟手術(shù)：體外循環(huán)呵間較長(zhǎng)凝血功能障礙胸部手術(shù)：全肺切除或擴(kuò)大切除術(shù)活動(dòng)性消化道演瘍幵顱手術(shù)、脊柱手術(shù)、脊柱外傷、游離已知、未泊療的出血性疾病皮那重建注：對(duì)于手術(shù)患者，存在以上1項(xiàng)或以上因素即為出血高?！就扑]意見(jiàn)1】建議住院患者進(jìn)行VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 對(duì)于手術(shù)患者建議采用Caprini評(píng)分量表,非手術(shù)患者建議采用Padua 評(píng)分量表。進(jìn)行了 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的患者，需要進(jìn)一步完善出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估; 建議按照手術(shù)患者和非手術(shù)患者分別進(jìn)行評(píng)估。三、機(jī)械預(yù)防的適應(yīng)證和禁忌證

10、機(jī)械預(yù)防是采用各種輔助裝置和器械，促進(jìn)下肢的靜脈回流，以減少 靜脈血栓發(fā)生的方法。常用的方法包括逐級(jí)加壓襪(graduated compression stockings , GCS )、間歇充氣加壓裝置(intermittent pneumatic compression , IPC )和足底加壓泵(venous foot pumps , VFPs )。相對(duì)于抗凝藥物，機(jī)械預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)較小，操作簡(jiǎn)便，容易被患 者接受。對(duì)于VTE中、高危的患者，如果存在藥物預(yù)防的禁忌證，則機(jī)械 預(yù)防是其重要選擇;對(duì)于低危的患者機(jī)械預(yù)防也能有效降低VTE的發(fā)生。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于中、高危VTE風(fēng)險(xiǎn)情況下，如果沒(méi)

11、有禁忌證,藥 物預(yù)防是VTE預(yù)防的首選14。針對(duì)外科手術(shù)的中高?；颊咭约叭毖阅X 卒中患者的多項(xiàng)臨床硏究表明，無(wú)論選用GCS還是IPC ,機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥 物預(yù)防較單純藥物預(yù)防都有舂更低的VTE發(fā)病率15-17。但由于缺乏大 規(guī)模臨床試驗(yàn)尤其是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果，因此針對(duì)不同的患者和不同的 臨床情況，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)仔細(xì)權(quán)衡可能的獲益和不良反應(yīng)后做出決定?！就扑]意見(jiàn)2】建議以下患者進(jìn)行機(jī)械預(yù)防：（1 ） VTE風(fēng)險(xiǎn)為低危 的患者，其預(yù)防措施以健康教育、鼓勵(lì)活動(dòng)為主，也可以選擇機(jī)械預(yù)防； （2） VTE風(fēng)險(xiǎn)為中?；蚋呶５娜巳海缬锌鼓勺C，建議單用機(jī)械預(yù) 防；（3 ） VTE風(fēng)險(xiǎn)為高危的人群，如無(wú)抗凝藥

12、物應(yīng)用禁忌，建議機(jī)械預(yù) 防與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。以下患者不推薦機(jī)械預(yù)防：（1 ）充血性心力衰 竭、肺水腫；（2）間歇充氣加壓裝置和逐級(jí)加壓襪不適用于下肢局部情 況異常，如皮炎、感染、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)等；（3 ）新發(fā)的 DVT、血栓性靜脈炎；（4 ）下肢血管?chē)?yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、 下肢嚴(yán)重畸形等；（5）嚴(yán)重的下肢水腫慎用，應(yīng)該查明病因后權(quán)衡利弊 應(yīng)用。四、機(jī)械預(yù)防的知情同意知情同意書(shū)應(yīng)該包含以下內(nèi)容：VTE的危害及風(fēng)險(xiǎn)，該患者VTE風(fēng)險(xiǎn) 分層情況以及進(jìn)行預(yù)防的必要性；患者機(jī)械預(yù)防過(guò)程中的注意事項(xiàng)、不良 反應(yīng)的觀察等；最后，需要向患者及家屬說(shuō)明，盡管采取了預(yù)防措施，VTE 的風(fēng)險(xiǎn)

13、會(huì)顯著降低，但也不能完全避免?！就扑]意見(jiàn)3】建議在應(yīng)用機(jī)械預(yù)防前對(duì)患者及家屬進(jìn)行書(shū)面告知， 取得知情同意。五、機(jī)械預(yù)防常用措施的工作原理和使用方法()GCSGCS的工作原理是通過(guò)從足踝向腿部施加梯度壓力，促進(jìn)血液從淺靜 脈通過(guò)穿支靜脈流向深靜脈，增加深靜脈血流速度和血流量；適當(dāng)?shù)闹鸺?jí) 加壓可改善靜脈瓣功能，増加骨骼肌靜脈泵作用18。下肢運(yùn)動(dòng)障礙的患 者由于缺乏肌肉收縮，因此在穿著GCS時(shí)應(yīng)配合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。依據(jù)在腳踝處施加的壓力程度將GCS進(jìn)行分級(jí)。我國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)參照 歐洲(試行)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施19 , VTE的預(yù)防應(yīng)采用I級(jí)壓力即壓力范圍為 1521mmHg 的 GCS 20。GCS包括膝長(zhǎng)型、腿長(zhǎng)型及

14、連腰型3種，前兩種更常用。對(duì)于VTE 的預(yù)防，腿長(zhǎng)型GCS優(yōu)于膝長(zhǎng)型，但是膝長(zhǎng)型GCS更舒適,穿著正確率 及依從性更高18,21。如果腿長(zhǎng)型GCS因某些原因不適用，可用膝長(zhǎng)型 替代。GCS的尺寸應(yīng)根據(jù)患者足踝部最小周徑、小腿最大周徑、腹股溝中央 部位向下5cm部位周長(zhǎng)選擇合適的型號(hào)18，肥胖患者由于腹股溝位置界 定偏差大，建議在離骨上25cm處測(cè)量大腿最大周徑。測(cè)量宜在患者直立 時(shí)進(jìn)行，對(duì)于不能站立者,也可在坐位或平臥位進(jìn)行測(cè)量,測(cè)量后參照說(shuō) 明書(shū)尺寸范圍進(jìn)行選擇。若無(wú)合適尺寸，可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，進(jìn)行定制。GCS使用期間建議白天與夜間均穿著,定期進(jìn)行患者肢體的評(píng)估和GCS的評(píng)估。隨著患者身體

15、恢復(fù)，下肢水腫每日會(huì)發(fā)生變化，建議每日應(yīng) 脫下GCS進(jìn)行肢體評(píng)估，包括下肢皮膚的衛(wèi)生、皮溫、血運(yùn)、足背動(dòng)脈 搏動(dòng)、肢體感覺(jué)等；對(duì)行動(dòng)能力下降或者皮膚完整性受損的患者，更應(yīng)該 重點(diǎn)評(píng)估,以確定GCS是否合適。除每日測(cè)量腿圍，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估之 外，還需要定時(shí)檢查GCS表面的平整性及完整性,以保證壓力的有效性 22?！就扑]意見(jiàn)4建議VTE的預(yù)防選用I級(jí)壓力GCS ,腿長(zhǎng)型優(yōu)于膝長(zhǎng) 型；GCS需要依據(jù)下肢直徑選擇不同型號(hào),盡可能全天穿著，并在住院 期間每日評(píng)估患者及GCS情況。（二）IPCIPC的工作原理是通過(guò)加壓泵裝置從遠(yuǎn)心端到近心端的有序充盈產(chǎn)生 的生理性機(jī)械引流效應(yīng)加快血液流動(dòng),促進(jìn)靜脈血液和淋

16、巴液的回流；逐 級(jí)壓力治療可以改善血流淤滯，通過(guò)壓力誘導(dǎo)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活改 善高凝狀態(tài),同時(shí)壓力本身也可以改善內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂23。IPC套筒按長(zhǎng)度可分為膝長(zhǎng)型和腿長(zhǎng)型。使用時(shí)應(yīng)同時(shí)結(jié)合患者的意 愿以及醫(yī)院的條件。IPC有兩種充氣方式,一種是兩支充氣套筒交替充氣 加壓泵，一種是兩支同時(shí)充氣加壓泵,二者作用效果無(wú)明顯差異。由于種 類、規(guī)格、廠家的不同,IPC在使用的標(biāo)準(zhǔn)、強(qiáng)度、頻率上有一定的差別， 應(yīng)參照產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行使用24。IPC使用期間建議每天使用時(shí)間n 18 h,對(duì)于完全不能活動(dòng)的患者，應(yīng)盡量延長(zhǎng)每天使用時(shí)間,但在長(zhǎng)時(shí)間 使用時(shí)需要考慮到患者的耐受情況25。使用方法建議根據(jù)操作

17、說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。使用期間患者需臥床,包裏 時(shí)應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，逐漸向上纏繞。在IPC的使用期間同樣要進(jìn)行肢體 評(píng)估和IPC評(píng)估,肢體評(píng)估的方法同GCS。IPC評(píng)估要求定時(shí)檢查IPC功 能狀態(tài)，保證套筒放置在正確的位置、壓力處于正確的范圍?！就扑]意見(jiàn)5】IPC套筒長(zhǎng)度應(yīng)結(jié)合患者的意愿和醫(yī)院的條件選用, 不同充氣方式的效果沒(méi)有明顯的差別；推薦在患者能耐受的前提下,盡量 延長(zhǎng)使用時(shí)間，使用期間應(yīng)每天對(duì)患者病情及器械進(jìn)行評(píng)估。（三）VFPsVFPs與IPC的原理和功效近似，通過(guò)脈沖氣體在短時(shí)間內(nèi)快速?zèng)_擊 足底的方式，使制動(dòng)或偏癱肢體的靜脈血獲得正常人行走狀態(tài)下的一種脈 沖性加速，進(jìn)而提高血流速度，改善

18、肢體末端的供血不足,加快肢體水腫 的消除。不同之處在于VFPs主要使足部受壓，不包括其他肢體部分，可 在更短時(shí)間為足部提供高頻率的沖擊力。使用的時(shí)機(jī)與頻次可參考IPC。使用方法建議根據(jù)操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操 作?！就扑]意見(jiàn)6】VFPs的應(yīng)用建議參考IPC。六、一些臨床倩況下的機(jī)械預(yù)防()骨科手術(shù)機(jī)械預(yù)防措施中GCS、IPC以及VFPs均可以降低骨科大手術(shù)后下肢 DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不增加PTE的發(fā)生率26-28?！就扑]意見(jiàn)7】對(duì)于VTE中、高危的骨科大手術(shù)患者建議機(jī)械預(yù)防聯(lián) 合藥物預(yù)防，除了低危的患者外，不建議單獨(dú)選用機(jī)械預(yù)防；對(duì)脊柱手術(shù) 患者,建議首先開(kāi)始機(jī)械預(yù)防，直到出血風(fēng)險(xiǎn)降低后再加用藥物預(yù)防；

19、對(duì) 于其他出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可以單獨(dú)選擇機(jī)械預(yù)防；對(duì)于患側(cè)肢體不能應(yīng) 用機(jī)械預(yù)防的，可以在健側(cè)實(shí)施機(jī)械預(yù)防措施；機(jī)械預(yù)防的時(shí)間建議持續(xù) 到患者達(dá)到其正常時(shí)的活動(dòng)能力或直至出院。（二）非骨科手術(shù)1 神經(jīng)外科手術(shù)：神經(jīng)外科的患者常見(jiàn)以下血栓危險(xiǎn)因素：高齡、惡性腫瘤、手術(shù)時(shí)間 長(zhǎng)、存在截癱或者偏癱等。由于該類患者出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，需要仔 細(xì)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益15,29。針對(duì)腦出血的硏究發(fā)現(xiàn)30 JPC+GCS聯(lián)合 應(yīng)用的效果優(yōu)于單用一種方法?！就扑]意見(jiàn)8】對(duì)于腦出血或嚴(yán)重腦外傷患者，建議盡早啟動(dòng)機(jī)械預(yù) 防；對(duì)脊髓損傷患者，建議72 h內(nèi)開(kāi)始預(yù)防措施,首選機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥 物預(yù)防；如果出血風(fēng)險(xiǎn)高，建議先

20、開(kāi)始機(jī)械預(yù)防，直出血風(fēng)險(xiǎn)降低后再 加用藥物預(yù)防。2.心臟及血管手術(shù):大多數(shù)接芟心臟和血管手術(shù)患者有很咼的出血風(fēng)險(xiǎn)/如急診手術(shù)、多 個(gè)橋血管、高齡、腎功能不全、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、體外循環(huán)、抗血小板藥 物的使用、手術(shù)中的抗凝治療等。機(jī)械預(yù)防能夠在不増加出血率的情況下 降低VTE風(fēng)險(xiǎn)31?！就扑]意見(jiàn)9建議在心血管手術(shù)患者同時(shí)具有VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)， 使用機(jī)械預(yù)防措施,可選GCS或IPC ,應(yīng)持續(xù)使用直到患者可以正?；顒?dòng) 或出院；建議在出血風(fēng)險(xiǎn)降低后加用藥物預(yù)防。3.其他手術(shù)：手術(shù)前后應(yīng)重視VTE預(yù)防，機(jī)械預(yù)防是重要的手段之一31。術(shù)中是 否會(huì)發(fā)生血栓形成，與患者術(shù)前的狀況、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、術(shù)中

21、 是否輸血、使用止血藥物等密切相關(guān)?？鼓幬镌谑中g(shù)中應(yīng)用會(huì)增加出血 風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)中應(yīng)選擇機(jī)械預(yù)防。在不影響手術(shù)區(qū)域的情況下，首選 IPC32O機(jī)械預(yù)防應(yīng)當(dāng)在麻醉開(kāi)始前就開(kāi)始應(yīng)用，直至手術(shù)后患者可以正 ?；顒?dòng)22?！就扑]意見(jiàn)W建議在術(shù)前和術(shù)后評(píng)估為VTE低危的患者主要采用 機(jī)械預(yù)防；對(duì)于VTE中危患者，建議藥物預(yù)防或者機(jī)械預(yù)防，首選藥物預(yù) 防；在高?；颊咧?建議機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防；嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)的高?；?者應(yīng)接受機(jī)械預(yù)防，直至出血風(fēng)險(xiǎn)降低到可以應(yīng)用抗凝藥物；無(wú)出血并發(fā) 癥風(fēng)險(xiǎn)、但具有抗凝禁忌證的患者，建議采用機(jī)械預(yù)防；關(guān)于機(jī)械預(yù)防的 時(shí)間，建議持續(xù)應(yīng)用直到患者可以正?；顒?dòng)或出院。術(shù)中VTE危險(xiǎn)在

22、中危 以上的患者，首選機(jī)械預(yù)防JPC優(yōu)于彈力襪，建議在麻醉前就開(kāi)始使用, 直到患者可以正?；顒?dòng)。4創(chuàng)傷及燒傷：嚴(yán)重創(chuàng)傷患者,尤其是脊髓損傷,具有極高的VTE風(fēng)險(xiǎn)。其危險(xiǎn)因素 包括四肢骨折、脊椎骨折、神經(jīng)損傷、頭冊(cè)員傷、靜脈損傷、截癱、輸血、 手術(shù)、持續(xù)3 d以上的機(jī)械通氣等。機(jī)械預(yù)防在創(chuàng)傷患者的VTE預(yù)防中起 著重要作用，尤其是在VTE和出血都是高風(fēng)險(xiǎn)的患者33。在所有的機(jī)械 預(yù)防方法中，IPC的臨床證據(jù)相對(duì)較多15。對(duì)于燒傷患者，需要注意下 肢皮膚情況的評(píng)估,以判斷是否適合機(jī)械預(yù)防措施?！就扑]意見(jiàn)11】對(duì)于創(chuàng)傷患者,建議盡早采取預(yù)防措施，首選機(jī)械預(yù) 防聯(lián)合藥物預(yù)防。對(duì)于藥物預(yù)防有禁忌的,可以

23、考慮單用機(jī)械預(yù)防；在嚴(yán) 重創(chuàng)傷或嚴(yán)重?zé)齻页鲅L(fēng)險(xiǎn)高的患者中，建議在出血風(fēng)險(xiǎn)降低之前使用 GCS和（或）IPC ,之后可以聯(lián)合藥物預(yù)防；機(jī)械預(yù)防應(yīng)當(dāng)持續(xù)應(yīng)用，直 到患者可以正?；顒?dòng)或出院。（三）內(nèi)科及ICU患者關(guān)于GCS和IPC在急性卒中后機(jī)械預(yù)防的多中心隨機(jī)對(duì)照硏究證 實(shí)了 GCS在M卒中后預(yù)防VTE的作用34;同時(shí)證實(shí)腿長(zhǎng)型GCS在預(yù)防 VTE的效果方面優(yōu)于膝長(zhǎng)型GCS35-36;此外，該系列硏究發(fā)現(xiàn)IPC使 用成本更低，可預(yù)防VTE并提高生存率37?；谝陨涎芯康慕Y(jié)果,對(duì)于 腦卒中或活動(dòng)減少的非手術(shù)患者，應(yīng)首選IPC。ICU的危重患者,很多合并凝血機(jī)制異常，出血風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)這類患 者應(yīng)采

24、用機(jī)械預(yù)防；當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)降低，則應(yīng)換用藥物預(yù)防38-39。最近 的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于無(wú)抗凝禁忌證的ICU患者，在藥物預(yù)防的 基礎(chǔ)上加用IPC并沒(méi)有顯著降低VTE的發(fā)生率40?！就扑]意見(jiàn)12】對(duì)于腦卒中或活動(dòng)減少的急性內(nèi)科疾病患者，建議盡 早采取預(yù)防措施，可以選擇機(jī)械預(yù)防或藥物預(yù)防；對(duì)于不能藥物預(yù)防的患 者，可以考慮單用機(jī)械預(yù)防，首選IPC ,選用GCS時(shí)推薦腿長(zhǎng)型；對(duì)于急 性缺血性卒中患者，機(jī)械預(yù)防應(yīng)當(dāng)盡早應(yīng)用（3d之內(nèi)），持續(xù)至少30 d 或者直到患者恢復(fù)正?；顒?dòng)?！就扑]意見(jiàn)13】對(duì)于ICU患者，若無(wú)抗凝禁忌證，可單用藥物預(yù)防； 不能應(yīng)用藥物預(yù)防的，可以采用機(jī)械預(yù)防；建議從患者入院后開(kāi)

25、始應(yīng)用預(yù) 防措施，直到可以正?；顒?dòng)。（四）其他特殊臨床情況1腫瘤：腫瘤患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)是非腫瘤患者的6倍，除了腫瘤本身導(dǎo)致的凝血 異常外，其他的危險(xiǎn)因素包括手術(shù)、靜脈置管、化療、VTE家族史、易栓 癥、心月市功能障礙、敗血癥等，使用抑制血管生成的藥物和刺激紅細(xì)胞生 成的制劑是兩個(gè)額外的危險(xiǎn)因素41 。在出血風(fēng)險(xiǎn)彳氐危的腫瘤患者中單獨(dú) 應(yīng)用機(jī)械預(yù)防效果不佳42?！就扑]意見(jiàn)14在腫瘤患者中，不推薦單獨(dú)應(yīng)用機(jī)械預(yù)防,可選擇藥 物聯(lián)合機(jī)械預(yù)防，或者單用藥物預(yù)防；對(duì)于出血高危患者可單用機(jī)械預(yù)防, GCS或IPC均可選，在出血風(fēng)險(xiǎn)降低后應(yīng)當(dāng)換用或者加用藥物預(yù)防措施。2.圍產(chǎn)期：妊娠婦女具有更高的VTE風(fēng)險(xiǎn)

26、,其危險(xiǎn)因素包括活動(dòng)減少、既往VTE、 先兆子癇、易栓癥、接受輔助生殖技術(shù)、輸血、產(chǎn)后感染，以及合并系統(tǒng) 性紅斑狼瘡、腎病綜合征等43。存在VTE風(fēng)險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦，機(jī)械預(yù)防為首 選預(yù)防措施31,44【推薦意見(jiàn)15建議對(duì)于存在VTE風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行機(jī)械預(yù)防，可選 GCS或者IPC ;對(duì)于產(chǎn)后（尤其是接受剖宮產(chǎn)）、流產(chǎn)或終止妊娠、且預(yù) 計(jì)活動(dòng)減少時(shí)間 3 d者，建議同時(shí)應(yīng)用物理和藥物預(yù)防（低分子量肝素）, 其中藥物預(yù)防應(yīng)該持續(xù)至產(chǎn)后6周，機(jī)械預(yù)防建議首選IPC。3 .兒童：兒童VTE風(fēng)險(xiǎn)較成人低。其包括易栓癥、中心靜脈置管、腫瘤、肥胖、 嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷等；出血風(fēng)險(xiǎn)包括肝功能不全、應(yīng)用抗凝藥物、血小板減

27、少、神經(jīng)脊柱手術(shù)等45。據(jù)美國(guó)國(guó)家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)顯示，12歲以 下兒童的VTE發(fā)病率為0.1% z1315歲兒童發(fā)病率為0.3% , 16歲以上 發(fā)病率為0.8%46。有關(guān)兒童VTE發(fā)生率與年齡相關(guān)的兩項(xiàng)硏究提示 47,發(fā)生VTE的患者年齡都在13歲以上。因此，對(duì)于兒童VTE防治, 英國(guó)兒童麻醉師協(xié)會(huì)(Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland , APAGBI)建議僅評(píng)估13歲以上的患者。目前沒(méi)有兒童尺寸的GCS或IPC ,因此，物理預(yù)防在兒童患者中的應(yīng) 用是受到限制的，一般體重40 kg可用GC

28、S45。兒童在使用前需要精 確測(cè)量肢體數(shù)據(jù)，同時(shí)正確安裝。當(dāng)裝配不良或GCS磨損后會(huì)產(chǎn)生止血 帶效應(yīng)，反而增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)。GCS的頂端不能卷曲，每天都要取下GCS 或IPC進(jìn)行局部衛(wèi)生以及皮膚檢查?！就扑]意見(jiàn)16建議對(duì)13歲以上的兒童進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估，有機(jī)械預(yù)防適應(yīng)證的，可以考慮GCS。建議密切關(guān)注兒童使用機(jī)械預(yù) 防的安全性。七、機(jī)械預(yù)防常見(jiàn)問(wèn)題及對(duì)策機(jī)械預(yù)防對(duì)預(yù)防深靜脈血栓形成的有效性已得到認(rèn)可，但在臨床實(shí)踐 中的依從性不高，可能與以下因素有關(guān)：首先，醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)不足， 國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理人員VTE的相關(guān)培訓(xùn)缺乏48,直接影響機(jī)械措施預(yù)防的效 果；其次，患者或家屬（長(zhǎng)期照顧者）

29、不清楚使用目的，患者使用過(guò)程中 不耐受，尤其是在護(hù)士未明確解釋使用目的、未及時(shí)安置設(shè)備，臨床醫(yī)生 未及時(shí)開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)更為突出；除了以上因素之外,GCS穿著困難、醫(yī)院IPC 設(shè)備配備不足、患者出院后無(wú)法繼續(xù)使用等也影響了機(jī)械預(yù)防的廣泛使 用。機(jī)械預(yù)防過(guò)程中使用部位可出現(xiàn)下肢循壞障礙、皮膚過(guò)敏及壓力性損 傷等不良反應(yīng)18。因此，建議對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，保證對(duì)患者提 供專業(yè)的治療49。同時(shí)在使用中加強(qiáng)評(píng)估，包括每日測(cè)量腿圍，加強(qiáng)對(duì) 穿著的有效性及使用部位皮膚的重點(diǎn)評(píng)估,要注意GCS使用中避免形成 止血帶效應(yīng)，IPC使用過(guò)程中避免壓力過(guò)大等。從硬件配備的角度,國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院的硬件設(shè)備,GCS相較于IP

30、C和 VFPs裝置更易獲得，應(yīng)根據(jù)床位數(shù)增加重點(diǎn)科室IPC和VFPs裝置冶理 配備資源。需要做好相關(guān)儀器的維護(hù)，定期檢查儀器及套件的完整及設(shè)定 的壓力值是否正確，保證器械處于正常功能狀態(tài)。對(duì)使用機(jī)械預(yù)防的患者或家屬（長(zhǎng)期照顧者）進(jìn)行健康教育也很重要。 在穿著前予以正確指導(dǎo),穿著期間進(jìn)行有效督查，出院前確保患者或家屬 （長(zhǎng)期照顧者）掌握宣教內(nèi)容。教育內(nèi)容包括復(fù)查時(shí)間、機(jī)械預(yù)防使用的 必要性、適應(yīng)證和禁忌證、正確穿著方法、使用期間的皮膚護(hù)理、并發(fā)癥 的觀察及處理、清洗和保養(yǎng)方法等內(nèi)容。教育方式在住院期間以口頭教育 為主，可輔助以各種宣傳手冊(cè)或科室內(nèi)板報(bào)等，出院后可利用手機(jī)等多媒 體形式進(jìn)行宣教。盡

31、管機(jī)械預(yù)防安全性較高，但不能忽視治療期間及治療后對(duì)患者和設(shè) 備的動(dòng)態(tài)觀察和評(píng)估，一旦懷疑有新發(fā)深靜脈血栓形成的可能，應(yīng)立即停 止治療,進(jìn)入VTE早期篩查流程?！就扑]意見(jiàn)17】機(jī)械預(yù)防的常見(jiàn)問(wèn)題包括依從性低、少數(shù)患者在使用 部位有不良反應(yīng)等；其影響因素包括醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)知識(shí)不足，患者及家 屬不夠理解以及醫(yī)院本身的設(shè)備配備不足等；建議對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行充分培 訓(xùn)，對(duì)患者和家屬進(jìn)行充分宣教，同時(shí)加強(qiáng)規(guī)范使用并及時(shí)評(píng)估以減少和 預(yù)防不良反應(yīng)。八、預(yù)防過(guò)程中DVT和PTE的早朗識(shí)別1 .DVT的診斷：明確DVT的診斷需要結(jié)合癥狀、體征以及相關(guān)檢查的結(jié)果。患者近 期有手術(shù)、嚴(yán)重外傷、骨折或肢體制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床、腫瘤等病史，出現(xiàn)下 肢腫脹、疼痛、小腿后方和或大腿內(nèi)側(cè)有壓痛時(shí)提示下肢DVT的可能性 大。但當(dāng)患者無(wú)明顯血栓發(fā)生的誘因，僅表現(xiàn)為下肢腫脹或癥狀不典型時(shí) 易出現(xiàn)漏診或誤診。一旦懷疑下肢DVT ,無(wú)論臨床表現(xiàn)典型與否均需進(jìn)一 步的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查來(lái)明確診斷50。實(shí)驗(yàn)室檢查建議檢測(cè)D-二聚體，其陰性結(jié)果可以作為排除急性VTE 的依據(jù)，但D-二聚體升高需要結(jié)合臨床情況分析51。影像學(xué)檢查建議采 用下肢靜脈彩色多普勒超聲作為篩查的手段，其敏感性和準(zhǔn)確性均較高。在