膝關(guān)節(jié)階梯治療課件

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的階梯治療昭通市第一人民醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬昭通醫(yī)院朱春冀主任醫(yī)師---精品---膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的階梯治療昭通市第一人民醫(yī)院--1膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)各分級治療的特點分級診療適應(yīng)癥TKA病例解析昭通市一院---精品---膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)昭通市一院---精品---2一、概述1.概念骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。又名退行性關(guān)節(jié)病，增生性骨關(guān)節(jié)炎。本病的發(fā)生率隨年齡的增高而增多，是一個常見的老年人的關(guān)節(jié)病。部位改變性質(zhì)---精品---一、概述1.概念部位改變性質(zhì)---精品---3一、概述2.病理表現(xiàn)有軟骨退行性變的同時伴有新骨的形成。3.分類原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎：找不到病因。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎：在原有疾病基礎(chǔ)上發(fā)展成骨關(guān)節(jié)炎。有許多疾病，包括先天性關(guān)節(jié)發(fā)育異常、兒童時期關(guān)節(jié)病變、外傷、各種代謝性疾病和多種促使軟骨崩潰的關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥。---精品---一、概述2.病理表現(xiàn)---精品---4正常骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎----軟骨退行性變---精品---正常骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎----軟骨退行性變---精品---5機遇優(yōu)勢---精品---機遇61十縣一區(qū)143個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，總?cè)丝?21.3萬260歲及以上人口為500218人，占9.60%，其中65歲及以上的人口為354953人，占6.81%，80萬人3翁習(xí)生西南13.6%10%---8萬人的疾病庫17年昭通市一醫(yī)院髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)200例，各縣按100例一年昭通市1200例，8萬-------需66年。4萬----30年任重道遠!!!昭通---精品---1十縣一區(qū)143個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，總?cè)丝?21.3萬任重7骨關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率逐年上漲昭通市一院---精品---骨關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率逐年上漲昭通市一院---精品---8骨關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率逐年上漲昭通市一院---精品---骨關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率逐年上漲昭通市一院---精品---9---精品------精品---10昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---11昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---12昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---13昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---14昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---15---精品------精品---16昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---17---精品------精品---18昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---19昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---20昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---21昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---22昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---23昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---24昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---25昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---26昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---27昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---28昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---29昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---30昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---31昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---32昭通市一院不同手術(shù)治療方法現(xiàn)狀---精品---昭通市一院不同手術(shù)33昭通市一院不同手術(shù)治療方法現(xiàn)狀HTO的初衷---精品---昭通市一院不同手術(shù)34昭通市一院不同手術(shù)治療方法現(xiàn)狀---精品---昭通市一院不同手術(shù)35昭通市一院不同手術(shù)治療方法現(xiàn)狀---精品---昭通市一院不同手術(shù)36昭通市一院不同手術(shù)治療方法現(xiàn)狀---精品---昭通市一院不同手術(shù)37昭通市一院不同手術(shù)治療方法現(xiàn)狀---精品---昭通市一院不同手術(shù)38昭通市一院不同手術(shù)治療方法現(xiàn)狀---精品---昭通市一院不同手術(shù)391---精品---1---精品---40---精品------精品---412---精品---2---精品---42---精品------精品---433---精品---3---精品---44---精品------精品---454---精品---4---精品---46---精品------精品---475---精品---5---精品---48---精品------精品---496---精品---6---精品---50---精品------精品---51---精品------精品---52---精品------精品---53TKA康復(fù)---精品---TKA康復(fù)---精品---54昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---55昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---56---精品------精品---57---精品------精品---58---精品------精品---59---精品------精品---60---精品------精品---61---精品------精品---62---精品------精品---63---精品------精品---64---精品------精品---65人工膝關(guān)節(jié)假體----三階發(fā)展

第一代：單純鉸鏈型假體（全限制型）

第二代：髁型假體（半限制型、非限制型）---點接觸、線接觸或部分面接觸

第三代：帶半板功能的解剖型假體(旋轉(zhuǎn)

平臺型)----面接觸---精品---人工膝關(guān)節(jié)假體----三階發(fā)展---精品---66特點：鉸鏈式、單一半徑固定鉸鏈型第一代---完全限制型假體---精品---特點：第一代---完全限制型假體---精品---67缺點：

高限制性，假體-骨水泥-骨界面接觸應(yīng)力高

易導(dǎo)致松動，翻修困難

鉸鏈式活動，不符合膝關(guān)節(jié)運動特點

假體失敗率高，Young等人報道，鉸鏈型假

體使用壽命一般不超過十年適應(yīng)癥：

用于嚴重骨缺損，嚴重膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，低

活動量，預(yù)期壽命在5年以內(nèi)患者

可以作為膝關(guān)節(jié)挽救性手術(shù)

第一代---完全限制型假體---精品---缺點：第一代---完全限制型假體---精品---68第一代---完全限制型假體

目前進展---旋轉(zhuǎn)鉸鏈型

股骨和脛骨假體間存在

旋轉(zhuǎn)

降低假體-骨水泥-骨界面接觸應(yīng)力第一代---完全限制型假體---精品---第一代---完全限制型假體目前進展---旋轉(zhuǎn)鉸鏈型69第二代---半/非限制型假體后叉韌帶保留型假體（CR---非限制型）特點：低吻合性，低限制性優(yōu)點：保留后叉，屈膝時可使股骨后滾，可

增加膝關(guān)節(jié)屈曲度運動應(yīng)力可被周圍韌帶吸收，降低“骨-假體”剪切力

增加后穩(wěn)定，防止脫位---精品---第二代---半/非限制型假體后叉韌帶保留型假體（CR---非70CR假體---非限制型

潛在缺點：要求后叉韌帶功能較正常，不適用于膝關(guān)節(jié)嚴重畸形患者增加了脛股之間應(yīng)力，增加了內(nèi)襯的磨損，容易引起因磨損產(chǎn)生的骨溶解---精品---CR假體---非限制型

潛在缺點：要求后叉韌帶功能較正常，不71后叉韌帶替代型假體（PS---半限制）特點：

高吻合性凸輪設(shè)計---精品---后叉韌帶替代型假體（PS---半限制）特點：---精品---72優(yōu)點：切除了PCL，容易產(chǎn)生相等的屈伸間隙，比較

適用于嚴重屈曲畸形和外翻膝患者可通過輕微增加屈曲間隙來增加膝關(guān)節(jié)屈曲度由于假體前后穩(wěn)定性好，可用于伸膝裝置受損

的患者，如髕骨切除或髕韌帶受損患者缺點：高吻合性使應(yīng)力更多的通過假體傳導(dǎo)，增加了

“假體-骨”界面間的剪切力，更易松動安裝假體時截骨量較多，翻修時更困難有髕骨撞擊征和膝關(guān)節(jié)脫位的報道PS假體---半限制型---精品---優(yōu)點：PS假體---半限制型---精品---73目前進展：高屈曲度膝關(guān)節(jié)（155°）

加厚并延長股骨后髁關(guān)節(jié)面平臺前方作調(diào)整適應(yīng)高屈曲特殊的凸輪機制設(shè)計第二代---半/非限制型假體---精品---目前進展：高屈曲度膝關(guān)節(jié)（155°）第二代---半/非限制型74第三代---活動平臺假體特點：

面接觸三維活動通過平臺活動轉(zhuǎn)移由于吻合

性產(chǎn)生的界面剪切力

---精品---第三代---活動平臺假體特點：---精品---751.通過弧形表面增加吻合性，降低接觸應(yīng)力第三代---活動平臺假體2.活動平臺，降低界面間剪切應(yīng)力，自動糾正旋轉(zhuǎn)力線---精品---1.通過弧形表面增加吻合性，降低接觸應(yīng)力第三代---活動平臺76優(yōu)點：1.高吻合性，低接觸應(yīng)力，低磨損，低固定

界面應(yīng)力2.可旋轉(zhuǎn)的內(nèi)襯可自動糾正不良的旋轉(zhuǎn)力線，

改善髕骨軌跡缺點：1.有脫位和半脫位風(fēng)險2.手術(shù)難度高3.需要嚴格的相等屈伸間隙4.韌帶平衡要求高第三代---活動平臺假體---精品---優(yōu)點：第三代---活動平臺假體---精品---77高屈曲活動平臺型假體

最大的屈曲度需要可旋轉(zhuǎn)的平臺

在整個活動范圍并需保證承重面高度吻合第三代---活動平臺假體---精品---高屈曲活動平臺型假體第三代---活動平臺假體---精品---78設(shè)計特點：1.增大的股骨后髁具有較小的半徑，以減少聚乙烯接觸應(yīng)力，可提供155°活動范圍2.增大的股骨后髁需要額外的股骨后側(cè)截骨2-4mm3.增加第三接觸面以減

少接觸應(yīng)力第三代---活動平臺假體---精品---設(shè)計特點：第三代---活動平臺假體---精品---79膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥適用于終末期關(guān)節(jié)疾病的治療重度疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙畸形關(guān)節(jié)不穩(wěn)定活動度喪失---精品---膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥適用于終末期關(guān)節(jié)疾病的治療---精品---80膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥骨關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強脊等致膝關(guān)節(jié)晚期病變血友病性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎腫瘤破壞膝關(guān)節(jié)---精品---膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥骨關(guān)節(jié)炎---精品---81絕對禁忌癥膝關(guān)節(jié)周圍或全身活動性感染膝關(guān)節(jié)伸膝功能喪失不能重建膝關(guān)節(jié)周圍廣泛軟組織損壞不能糾正肢體血管病變?nèi)砬闆r差不能耐受手術(shù)嚴重骨質(zhì)疏松---精品---絕對禁忌癥膝關(guān)節(jié)周圍或全身活動性感染---精品---82相對禁忌癥年輕、肥胖、高膝關(guān)節(jié)負荷者伸膝功能障礙、周圍軟組織缺損尚可糾正膝關(guān)節(jié)感染史關(guān)節(jié)強直且無疼痛血友病、合并癥多---精品---相對禁忌癥年輕、肥胖、高膝關(guān)節(jié)負荷者---精品---83手術(shù)核心何在？通過垂直力線截骨，重建膝關(guān)節(jié)屈伸間隙，最終恢復(fù)下肢正常力線下肢力線：股骨頭-脛骨平臺中心-踝中心垂直軸-3°-股骨力線（機械軸）-6°-解剖軸股骨力線與關(guān)節(jié)線夾角87°脛骨力線與解剖軸重合---精品---手術(shù)核心何在？通過垂直力線截骨，重建膝關(guān)節(jié)屈伸間隙，最終恢復(fù)84膝關(guān)節(jié)置換核心股骨遠端截骨要求：垂直立線參考點：股骨解剖軸力線與股骨解剖軸夾角為6°操作方法以股骨解剖軸為參考，外翻6°截骨---精品---膝關(guān)節(jié)置換核心股骨遠端截骨---精品---85膝關(guān)節(jié)置換核心股骨前后髁截骨要求：垂直立線，形成矩形空間參考線：股骨后髁（關(guān)節(jié)線）關(guān)節(jié)線與脛骨截骨線不平行操作方法：以關(guān)節(jié)線為參考外旋3°截骨---精品---膝關(guān)節(jié)置換核心股骨前后髁截骨---精品---86膝關(guān)節(jié)置換核心脛骨截骨要求：垂直力線參考線：脛骨解剖軸脛骨解剖軸與力線重合操作方法：垂直脛骨解剖軸截骨---精品---膝關(guān)節(jié)置換核心脛骨截骨---精品---87手術(shù)步驟---精品---手術(shù)步驟---精品---88手術(shù)顯露---皮膚切口膝前正中入路(insall入路)---精品---手術(shù)顯露---皮膚切口膝前正中入路(insall入路)---89手術(shù)顯露避免過多的皮瓣皮下分離近端顯露至髕骨上緣3~5cm，下至脛骨結(jié)節(jié)上緣5cm---精品---手術(shù)顯露避免過多的皮瓣皮下分離---精品---90髕骨內(nèi)側(cè)保留1cm的軟組織瓣,以便術(shù)后縫合髕韌帶內(nèi)側(cè)切口在骨膜上---精品---髕骨內(nèi)側(cè)保留1cm的軟組織瓣,以便術(shù)后縫合---精品---91內(nèi)側(cè)插入Hohmann牽開器后內(nèi)側(cè)切除殘余骨膜達半膜肌在骨的插入點水平屈膝切除部分半月板及前叉韌帶---精品---內(nèi)側(cè)插入Hohmann牽開器---精品---92手術(shù)顯露深層解剖外翻髕骨極度屈曲膝關(guān)節(jié)鑿除股骨邊緣及髁間窩骨贅---精品---手術(shù)顯露深層解剖外翻髕骨---精品---93屈膝90°，脛骨外旋，后內(nèi)側(cè)分離清楚顯露股骨內(nèi)髁切除半月板切除內(nèi)側(cè)半月板---精品---屈膝90°，脛骨外旋，后內(nèi)側(cè)分離切除內(nèi)側(cè)半月板---精品--94切除外側(cè)半月板顯露外側(cè)髕骨韌帶以電刀切斷---精品---切除外側(cè)半月板顯露外側(cè)髕骨韌帶以電刀切斷---精品---95切除外側(cè)半月板牽開器置于髂脛束與關(guān)節(jié)囊脛骨附著點之間切除外側(cè)半月板，電凝膝外下動脈切除后叉韌帶---精品---切除外側(cè)半月板牽開器置于髂脛束與關(guān)節(jié)囊脛骨附著點之間---精96將脛骨向前半脫位，顯露脛骨平臺切除殘留半月板膝關(guān)節(jié)脫位---精品---將脛骨向前半脫位，顯露脛骨平臺膝關(guān)節(jié)脫位---精品---97股骨開髓后叉韌帶起點前7-10mm的股骨髁間溝中線上鉆頭進入髓腔達5-7cm---精品---股骨開髓后叉韌帶起點前7-10mm的股骨髁間溝中線上---精98股骨定位按照術(shù)前評估的外翻角度設(shè)定，常為外翻6°重新放置髓內(nèi)桿去除手柄，定位裝置留在髓內(nèi)桿上---精品---股骨定位按照術(shù)前評估的外翻角度設(shè)定，常為外翻6°---精品-99旋轉(zhuǎn)校正標定桿以股骨髁間溝為中心，置于輕度外旋位（多為3°）錘擊定位螺釘至定位器緊貼一側(cè)骨面---精品---旋轉(zhuǎn)校正標定桿以股骨髁間溝為中心，置于輕度外旋位（多為3°）100股骨遠端截骨安裝股骨遠端截骨模塊于標定桿上切骨模塊緊貼股骨髁前側(cè)軟骨切骨約9-10mm---精品---股骨遠端截骨安裝股骨遠端截骨模塊于標定桿上---精品---101截骨量拆下股骨定位器及髓內(nèi)桿調(diào)整截骨量，+2為在原截骨量基礎(chǔ)上多截骨2mm，反之少截骨2mm---精品---截骨量拆下股骨定位器及髓內(nèi)桿---精品---102遠端截骨擺鋸置于截骨槽內(nèi)截骨并檢查截骨面的精確度---精品---遠端截骨擺鋸置于截骨槽內(nèi)---精品---103脛骨對線膝極度屈膝，脫位組裝截骨模塊并安裝至脛骨對線裝置近段，選擇0°定位孔安裝脛骨對線裝置的抱踝器---精品---脛骨對線膝極度屈膝，脫位---精品---104脛骨對線1.脛骨對線裝置長臂遠端部分應(yīng)與距骨中心對齊（與脛骨脊對齊）、2.調(diào)整對下裝置下端，使脛骨平臺后傾3°（手測為上端一指間隙，下端2指間隙）---精品---脛骨對線1.脛骨對線裝置長臂遠端部分應(yīng)與距骨中心對齊（與脛骨105脛骨平臺1.平臺對線于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3，外側(cè)髁間嵴內(nèi)側(cè)2.由于脛骨平臺外高內(nèi)低，未產(chǎn)生矩形精細，外側(cè)平臺截骨較多---精品---脛骨平臺1.平臺對線于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3，外側(cè)髁間嵴內(nèi)側(cè)---106脛骨截骨量1.以損害較重側(cè)平臺為基準，筆針定于平臺中央，選擇0刻度（可避免過多切除對側(cè)）2.若以損害較少側(cè)為基準，通常截骨8~10mm（如右圖）---精品---脛骨截骨量1.以損害較重側(cè)平臺為基準，筆針定于平臺中央，選擇107脛骨截骨---精品---脛骨截骨---精品---108評估伸直間隙伸直間隙必須為矩形，若為梯形必須進行軟組織松解---精品---評估伸直間隙伸直間隙必須為矩形，若為梯形必須進行軟組織松解-109評估伸直間隙伸直間隙約為9~10mm---精品---評估伸直間隙伸直間隙約為9~10mm---精品---110股骨測量1.安裝測量器，測量器緊貼股骨遠端骨面2.指針尖端置于股骨前髁爬坡點，避免前髁凹陷（notch）3.擰緊鎖定桿---精品---股骨測量1.安裝測量器，測量器緊貼股骨遠端骨面---精品--111股骨測量測量窗口讀取股骨假體尺寸讀數(shù)介于兩數(shù)之間時選擇較小號假體---精品---股骨測量測量窗口讀取股骨假體尺寸---精品---112股骨旋轉(zhuǎn)定位1.選擇外旋3°旋轉(zhuǎn)導(dǎo)向器（L/R）安裝在股骨測量器上2.在股骨測量器上安裝定位針3.取下股骨測量器及旋轉(zhuǎn)導(dǎo)向器，留下定位針---精品---股骨旋轉(zhuǎn)定位1.選擇外旋3°旋轉(zhuǎn)導(dǎo)向器（L/R）安裝在股骨測113股骨截骨—4合1截骨1.安裝合適型號4合1截骨2.通常使用0mm孔位，必要時可選擇+/-2mm調(diào)整---精品---股骨截骨—4合1截骨1.安裝合適型號4合1截骨---精品--114平衡屈伸間隙使屈伸間隙相等---精品---平衡屈伸間隙使屈伸間隙相等---精品---115脛骨平臺再處理安裝脛骨托，旋轉(zhuǎn)定位通常位于脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3---精品---脛骨平臺再處理安裝脛骨托，旋轉(zhuǎn)定位通常位于脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3116平臺再處理安裝導(dǎo)向環(huán)鉆，環(huán)鉆于脛骨平臺上鉆孔---精品---平臺再處理安裝導(dǎo)向環(huán)鉆，環(huán)鉆于脛骨平臺上鉆孔---精品---117脛骨平臺再處理---精品---脛骨平臺再處理---精品---118安裝假體試模1.安裝脛骨平臺、半月板假體試模2.安裝股骨假體試模3.插入墊片4.屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查力線、屈伸功能及穩(wěn)定性、髕骨軌跡---精品---安裝假體試模1.安裝脛骨平臺、半月板假體試模---精品---119沖洗一定應(yīng)用脈沖沖洗槍，盡量降低感染率---精品---沖洗一定應(yīng)用脈沖沖洗槍，盡量降低感染率---精品---120安裝脛骨假體1.于所做好的平臺面涂抹骨水泥2.安裝脛骨假體并用打器加壓---精品---安裝脛骨假體1.于所做好的平臺面涂抹骨水泥---精品---121股骨假體安裝股骨假體，并用打器加壓，清除骨水泥---精品---股骨假體安裝股骨假體，并用打器加壓，清除骨水泥---精品--122縫合傷口放置引流管，縫合傷口---精品---縫合傷口放置引流管，縫合傷口---精品---123術(shù)后功能鍛煉1.術(shù)后1-2天，鍛煉股四頭肌力量，屈伸踝關(guān)節(jié)鍛煉2.術(shù)后2天復(fù)查X線、雙下肢靜脈超聲（DVT為骨科重大并發(fā)癥）3.拔出引流管后可借助助行器下地活動，1周內(nèi)屈膝須達90°---精品---術(shù)后功能鍛煉1.術(shù)后1-2天，鍛煉股四頭肌力量，屈伸踝關(guān)節(jié)鍛124膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的階梯治療昭通市第一人民醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬昭通醫(yī)院朱春冀主任醫(yī)師---精品---膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的階梯治療昭通市第一人民醫(yī)院--125膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)各分級治療的特點分級診療適應(yīng)癥TKA病例解析昭通市一院---精品---膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)昭通市一院---精品---126一、概述1.概念骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。又名退行性關(guān)節(jié)病，增生性骨關(guān)節(jié)炎。本病的發(fā)生率隨年齡的增高而增多，是一個常見的老年人的關(guān)節(jié)病。部位改變性質(zhì)---精品---一、概述1.概念部位改變性質(zhì)---精品---127一、概述2.病理表現(xiàn)有軟骨退行性變的同時伴有新骨的形成。3.分類原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎：找不到病因。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎：在原有疾病基礎(chǔ)上發(fā)展成骨關(guān)節(jié)炎。有許多疾病，包括先天性關(guān)節(jié)發(fā)育異常、兒童時期關(guān)節(jié)病變、外傷、各種代謝性疾病和多種促使軟骨崩潰的關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥。---精品---一、概述2.病理表現(xiàn)---精品---128正常骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎----軟骨退行性變---精品---正常骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎----軟骨退行性變---精品---129機遇優(yōu)勢---精品---機遇1301十縣一區(qū)143個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，總?cè)丝?21.3萬260歲及以上人口為500218人，占9.60%，其中65歲及以上的人口為354953人，占6.81%，80萬人3翁習(xí)生西南13.6%10%---8萬人的疾病庫17年昭通市一醫(yī)院髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)200例，各縣按100例一年昭通市1200例，8萬-------需66年。4萬----30年任重道遠!!!昭通---精品---1十縣一區(qū)143個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，總?cè)丝?21.3萬任重131骨關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率逐年上漲昭通市一院---精品---骨關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率逐年上漲昭通市一院---精品---132骨關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率逐年上漲昭通市一院---精品---骨關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率逐年上漲昭通市一院---精品---133---精品------精品---134昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---135昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---136昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---137昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---138昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---139---精品------精品---140昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---141---精品------精品---142昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---143昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---144昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---145昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---146昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---147昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---148昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---149昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---150昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---151昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---152昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---153昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---154昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---155昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---156昭通市一院不同手術(shù)治療方法現(xiàn)狀---精品---昭通市一院不同手術(shù)157昭通市一院不同手術(shù)治療方法現(xiàn)狀HTO的初衷---精品---昭通市一院不同手術(shù)158昭通市一院不同手術(shù)治療方法現(xiàn)狀---精品---昭通市一院不同手術(shù)159昭通市一院不同手術(shù)治療方法現(xiàn)狀---精品---昭通市一院不同手術(shù)160昭通市一院不同手術(shù)治療方法現(xiàn)狀---精品---昭通市一院不同手術(shù)161昭通市一院不同手術(shù)治療方法現(xiàn)狀---精品---昭通市一院不同手術(shù)162昭通市一院不同手術(shù)治療方法現(xiàn)狀---精品---昭通市一院不同手術(shù)1631---精品---1---精品---164---精品------精品---1652---精品---2---精品---166---精品------精品---1673---精品---3---精品---168---精品------精品---1694---精品---4---精品---170---精品------精品---1715---精品---5---精品---172---精品------精品---1736---精品---6---精品---174---精品------精品---175---精品------精品---176---精品------精品---177TKA康復(fù)---精品---TKA康復(fù)---精品---178昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---179昭通市一院---精品---昭通市一院---精品---180---精品------精品---181---精品------精品---182---精品------精品---183---精品------精品---184---精品------精品---185---精品------精品---186---精品------精品---187---精品------精品---188---精品------精品---189人工膝關(guān)節(jié)假體----三階發(fā)展

第一代：單純鉸鏈型假體（全限制型）

第二代：髁型假體（半限制型、非限制型）---點接觸、線接觸或部分面接觸

第三代：帶半板功能的解剖型假體(旋轉(zhuǎn)

平臺型)----面接觸---精品---人工膝關(guān)節(jié)假體----三階發(fā)展---精品---190特點：鉸鏈式、單一半徑固定鉸鏈型第一代---完全限制型假體---精品---特點：第一代---完全限制型假體---精品---191缺點：

高限制性，假體-骨水泥-骨界面接觸應(yīng)力高

易導(dǎo)致松動，翻修困難

鉸鏈式活動，不符合膝關(guān)節(jié)運動特點

假體失敗率高，Young等人報道，鉸鏈型假

體使用壽命一般不超過十年適應(yīng)癥：

用于嚴重骨缺損，嚴重膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，低

活動量，預(yù)期壽命在5年以內(nèi)患者

可以作為膝關(guān)節(jié)挽救性手術(shù)

第一代---完全限制型假體---精品---缺點：第一代---完全限制型假體---精品---192第一代---完全限制型假體

目前進展---旋轉(zhuǎn)鉸鏈型

股骨和脛骨假體間存在

旋轉(zhuǎn)

降低假體-骨水泥-骨界面接觸應(yīng)力第一代---完全限制型假體---精品---第一代---完全限制型假體目前進展---旋轉(zhuǎn)鉸鏈型193第二代---半/非限制型假體后叉韌帶保留型假體（CR---非限制型）特點：低吻合性，低限制性優(yōu)點：保留后叉，屈膝時可使股骨后滾，可

增加膝關(guān)節(jié)屈曲度運動應(yīng)力可被周圍韌帶吸收，降低“骨-假體”剪切力

增加后穩(wěn)定，防止脫位---精品---第二代---半/非限制型假體后叉韌帶保留型假體（CR---非194CR假體---非限制型

潛在缺點：要求后叉韌帶功能較正常，不適用于膝關(guān)節(jié)嚴重畸形患者增加了脛股之間應(yīng)力，增加了內(nèi)襯的磨損，容易引起因磨損產(chǎn)生的骨溶解---精品---CR假體---非限制型

潛在缺點：要求后叉韌帶功能較正常，不195后叉韌帶替代型假體（PS---半限制）特點：

高吻合性凸輪設(shè)計---精品---后叉韌帶替代型假體（PS---半限制）特點：---精品---196優(yōu)點：切除了PCL，容易產(chǎn)生相等的屈伸間隙，比較

適用于嚴重屈曲畸形和外翻膝患者可通過輕微增加屈曲間隙來增加膝關(guān)節(jié)屈曲度由于假體前后穩(wěn)定性好，可用于伸膝裝置受損

的患者，如髕骨切除或髕韌帶受損患者缺點：高吻合性使應(yīng)力更多的通過假體傳導(dǎo)，增加了

“假體-骨”界面間的剪切力，更易松動安裝假體時截骨量較多，翻修時更困難有髕骨撞擊征和膝關(guān)節(jié)脫位的報道PS假體---半限制型---精品---優(yōu)點：PS假體---半限制型---精品---197目前進展：高屈曲度膝關(guān)節(jié)（155°）

加厚并延長股骨后髁關(guān)節(jié)面平臺前方作調(diào)整適應(yīng)高屈曲特殊的凸輪機制設(shè)計第二代---半/非限制型假體---精品---目前進展：高屈曲度膝關(guān)節(jié)（155°）第二代---半/非限制型198第三代---活動平臺假體特點：

面接觸三維活動通過平臺活動轉(zhuǎn)移由于吻合

性產(chǎn)生的界面剪切力

---精品---第三代---活動平臺假體特點：---精品---1991.通過弧形表面增加吻合性，降低接觸應(yīng)力第三代---活動平臺假體2.活動平臺，降低界面間剪切應(yīng)力，自動糾正旋轉(zhuǎn)力線---精品---1.通過弧形表面增加吻合性，降低接觸應(yīng)力第三代---活動平臺200優(yōu)點：1.高吻合性，低接觸應(yīng)力，低磨損，低固定

界面應(yīng)力2.可旋轉(zhuǎn)的內(nèi)襯可自動糾正不良的旋轉(zhuǎn)力線，

改善髕骨軌跡缺點：1.有脫位和半脫位風(fēng)險2.手術(shù)難度高3.需要嚴格的相等屈伸間隙4.韌帶平衡要求高第三代---活動平臺假體---精品---優(yōu)點：第三代---活動平臺假體---精品---201高屈曲活動平臺型假體

最大的屈曲度需要可旋轉(zhuǎn)的平臺

在整個活動范圍并需保證承重面高度吻合第三代---活動平臺假體---精品---高屈曲活動平臺型假體第三代---活動平臺假體---精品---202設(shè)計特點：1.增大的股骨后髁具有較小的半徑，以減少聚乙烯接觸應(yīng)力，可提供155°活動范圍2.增大的股骨后髁需要額外的股骨后側(cè)截骨2-4mm3.增加第三接觸面以減

少接觸應(yīng)力第三代---活動平臺假體---精品---設(shè)計特點：第三代---活動平臺假體---精品---203膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥適用于終末期關(guān)節(jié)疾病的治療重度疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙畸形關(guān)節(jié)不穩(wěn)定活動度喪失---精品---膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥適用于終末期關(guān)節(jié)疾病的治療---精品---204膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥骨關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強脊等致膝關(guān)節(jié)晚期病變血友病性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎腫瘤破壞膝關(guān)節(jié)---精品---膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥骨關(guān)節(jié)炎---精品---205絕對禁忌癥膝關(guān)節(jié)周圍或全身活動性感染膝關(guān)節(jié)伸膝功能喪失不能重建膝關(guān)節(jié)周圍廣泛軟組織損壞不能糾正肢體血管病變?nèi)砬闆r差不能耐受手術(shù)嚴重骨質(zhì)疏松---精品---絕對禁忌癥膝關(guān)節(jié)周圍或全身活動性感染---精品---206相對禁忌癥年輕、肥胖、高膝關(guān)節(jié)負荷者伸膝功能障礙、周圍軟組織缺損尚可糾正膝關(guān)節(jié)感染史關(guān)節(jié)強直且無疼痛血友病、合并癥多---精品---相對禁忌癥年輕、肥胖、高膝關(guān)節(jié)負荷者---精品---207手術(shù)核心何在？通過垂直力線截骨，重建膝關(guān)節(jié)屈伸間隙，最終恢復(fù)下肢正常力線下肢力線：股骨頭-脛骨平臺中心-踝中心垂直軸-3°-股骨力線（機械軸）-6°-解剖軸股骨力線與關(guān)節(jié)線夾角87°脛骨力線與解剖軸重合---精品---手術(shù)核心何在？通過垂直力線截骨，重建膝關(guān)節(jié)屈伸間隙，最終恢復(fù)208膝關(guān)節(jié)置換核心股骨遠端截骨要求：垂直立線參考點：股骨解剖軸力線與股骨解剖軸夾角為6°操作方法以股骨解剖軸為參考，外翻6°截骨---精品---膝關(guān)節(jié)置換核心股骨遠端截骨---精品---209膝關(guān)節(jié)置換核心股骨前后髁截骨要求：垂直立線，形成矩形空間參考線：股骨后髁（關(guān)節(jié)線）關(guān)節(jié)線與脛骨截骨線不平行操作方法：以關(guān)節(jié)線為參考外旋3°截骨---精品---膝關(guān)節(jié)置換核心股骨前后髁截骨---精品---210膝關(guān)節(jié)置換核心脛骨截骨要求：垂直力線參考線：脛骨解剖軸脛骨解剖軸與力線重合操作方法：垂直脛骨解剖軸截骨---精品---膝關(guān)節(jié)置換核心脛骨截骨---精品---211手術(shù)步驟---精品---手術(shù)步驟---精品---212手術(shù)顯露---皮膚切口膝前正中入路(insall入路)---精品---手術(shù)顯露---皮膚切口膝前正中入路(insall入路)---213手術(shù)顯露避免過多的皮瓣皮下分離近端顯露至髕骨上緣3~5cm，下至脛骨結(jié)節(jié)上緣5cm---精品---手術(shù)顯露避免過多的皮瓣皮下分離---精品---214髕骨內(nèi)側(cè)保留1cm的軟組織瓣,以便術(shù)后縫合髕韌帶內(nèi)側(cè)切口在骨膜上---精品---髕骨內(nèi)側(cè)保留1cm的軟組織瓣,以便術(shù)后縫合---精品---215內(nèi)側(cè)插入Hohmann牽開器后內(nèi)側(cè)切除殘余骨膜達半膜肌在骨的插入點水平屈膝切除部分半月板及前叉韌帶---精品---內(nèi)側(cè)插入Hohmann牽開器---精品---216手術(shù)顯露深層解剖外翻髕骨極度屈曲膝關(guān)節(jié)鑿除股骨邊緣及髁間窩骨贅---精品---手術(shù)顯露深層解剖外翻髕骨---精品---217屈膝90°，脛骨外旋，后內(nèi)側(cè)分離清楚顯露股骨內(nèi)髁切除半月板切除內(nèi)側(cè)半月板---精品---屈膝90°，脛骨外旋，后內(nèi)側(cè)分離切除內(nèi)側(cè)半月板---精品--218切除外側(cè)半月板顯露外側(cè)髕骨韌帶以電刀切斷---精品---切除外側(cè)半月板顯露外側(cè)髕骨韌帶以電刀切斷---精品---219切除外側(cè)半月板牽開器置于髂脛束與關(guān)節(jié)囊脛骨附著點之間切除外側(cè)半月板，電凝膝外下動脈切除后叉韌帶---精品---切除外側(cè)半月板牽開器置于髂脛束與關(guān)節(jié)囊脛骨附著點之間---精220將脛骨向前半脫位，顯露脛骨平臺切除殘留半月板膝關(guān)節(jié)脫位---精品---將脛骨向前半脫位，顯露脛骨平臺膝關(guān)節(jié)脫位---精品---221股骨開髓后叉韌帶起點前7-10mm的股骨髁間溝中線上鉆頭進入髓腔達5-7cm---精品---股骨開髓后叉韌帶起點前7-10mm的股骨髁間溝中線上---精222股骨定位按照術(shù)前評估的外翻角度設(shè)定，常為外翻6°重新放置髓內(nèi)桿去除手柄，定位裝置留在髓內(nèi)桿上---精品---股骨定位按照術(shù)前評估的外翻角度設(shè)定，常為外翻6°---精品-223旋轉(zhuǎn)校正標定桿以股骨髁間溝為中心，置于輕度外旋位（多為3°）錘擊定位螺釘至定位器緊貼一側(cè)骨面---精品---旋轉(zhuǎn)校正標定桿以股骨髁間溝為中心，置于輕度外旋位（多為3°）224股骨遠端截骨安