肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識

1、肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識為規(guī)范肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底曲張靜脈破裂出血的診斷與治 療，中華醫(yī)學會外科學分會門靜脈高壓癥學組特組織有關專家編制本共 識，旨在為臨床診斷和治療提供一個基本的規(guī)范。門靜脈壓力的評估最常用方法是肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressuregradient z HVPG ),重復性和可信性高，正常范圍是3 - 5 mmHg ( 1 mmHg二0.133 kPa ) z 12 mmHg是形成靜脈曲張和(或)出血的閾 值。食管、胃底靜脈曲張(gastroGsophagGalwrices , GOV )岀血及預測靜脈曲張最常

2、見的部位見于食管下段2-5 cm處，且易發(fā)生破裂出 血。近50%門靜脈高壓癥患者可出現食管、胃底靜脈曲張，其程度與肝功 能損害的嚴重程度有關。肝功能Child - Pugh分級A級患者僅40%有靜 脈曲張，Child - Pugh C級患者則為85%。肝儲備功能分級見表1。ill肝橋備功能的Child-Pu妙分級分數123無1-2盪（我市誘固）3舉（供世）腹水無輕中度t對利尿制有貞應茶力曲水（對利履劑反應畫膽紅毀（艸哄1兒）51.3自 sa(8/o3528-3328舉口松廉時何（遙杪敦&6哎國際標比比（0（們小2.3在!肝功tt：Child Pugh-Hflt As5 -,8*Rr7HVPG

3、12 mmHg時， 易形成靜脈曲張。當HVPGn20 mmHg時則易發(fā)生早期再出血（入院第 周復發(fā)出血）或不可控制的大出血，而且1年內病死率較高。未經治療 的患者約60%會發(fā)生遲發(fā)性再出血,多在上次出血后1 - 2年內發(fā)生。食管、胃底靜脈曲張分級與分型食管靜脈曲張分為輕、中、重3級。輕度（G1 ）:食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征。中度（G2）:食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管 靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征。重度（G3）:食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，且有紅色征或食管靜 脈曲張呈串珠狀、結節(jié)狀或瘤樣（不論是否有紅色征）。胃底靜脈曲張也可分為3型。1型靜脈曲張（GOV1

4、）:最常見,表現為連續(xù)并沿胃小彎伸展至胃食管交界處以下25 cm,這種靜脈曲張較直；2型靜脈曲張（GOV2 ）:沿胃底大彎延伸,超過胃食管結合部，通常更長、更迂曲或賁門部呈結節(jié)樣隆起；3型靜脈曲張（GOV3 ）:既向小彎側延伸,又向胃底延伸。孤立胃靜脈曲張（IGV ）不伴有食管靜脈曲張，可分為2型。1型（IGV1 ）:位于胃底，迂曲交織,呈串珠樣、瘤樣和結節(jié)樣等;2型（IVG2 ）；罕見，常位于胃體、胃竇或者幽門周圍。注意：若出現IGV1胃底靜脈曲張時，需排除脾靜脈受壓或血栓形成。門靜脈系統(tǒng)解剖學及血流動力學評估肝硬化門靜脈高壓癥患者，術前通常需行CT血管成像(CTA )或磁 共振門靜脈系統(tǒng)成

5、像(MRPVG ),以了解肝硬化程度(包括肝體積)、 肝動脈和脾動脈直徑、門靜脈和脾靜脈直徑、入肝血流，以及了解側支血 管的部位、大小及其范圍。食管、胃底靜脈曲張和靜脈曲張破裂岀血的診斷食管、胃底靜脈曲張的診斷依據為食管胃十二指腸鏡(EGD )檢查。 當內鏡顯示以下情況之一時，食管、胃底靜脈曲張出血的診斷即可成立, 如：靜脈曲張有活動性出血；靜脈曲張上敷白色乳頭；靜脈曲張上敷血 凝塊或無其它潛在出血原因的靜脈曲張。預防食管、胃底曲張靜脈岀血及治療的建議級預防：旨在預防曲張靜脈的進展和破裂出血無食管、胃底靜脈曲張者不推薦使用非選擇性P -受體阻滯劑治療。輕度靜脈曲張者僅在有出血風險較大時（紅色征

6、陽性）推薦使用非選 擇性P -受體阻滯劑治療。有中、重度靜脈曲張的患者則推薦使用非選擇性P -受體阻滯劑治療。若出現紅色征則應行內鏡下套扎預防首次靜脈曲張出血。應用非選擇性p -受體阻滯劑心得安起始劑量10 mg ,每8 h 1次， 漸增至最大耐受劑量。治療達到以下標準時可有效預防靜脈曲張破裂出血，即：HVPG下 降至12 mmHg以下，或較基線水平下降 20% ;靜息心率下降到基礎 心率的75%或靜息心率達50 - 60次/min。禁忌證：竇性心動過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能 衰竭、低血壓、房室傳導阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝 功能Child - Pugh分級C

7、級。與非選擇性卩-受體阻滯劑和套扎治療比較, 作用相對較弱，不推薦單獨使用。急性活動性岀血的治療1復蘇和藥物治療(1 )補充血容量：維持血流動力學穩(wěn)定并使血紅蛋白水平維持在80g/L以上。血容量補足的指征：收縮壓穩(wěn)定在90- 120 mmHg ;脈搏40ml/h,血 Na+濃度 20 mmHg和肝功能Child -Pugh分級B、C級咼危再出血患者，可顯著提咼存活率。適應證：食管、胃底曲張靜脈破裂出血經藥物和內鏡治療效果不佳者； 外科手術后曲張靜脈再度破裂出血者；肝移植等待過程中發(fā)生靜脈曲張出 血破裂出血者。禁忌證：肝功能Child-Pugh評分12分，MELD評分18分，PACHE n 20

8、分，以及不可逆的休克狀態(tài)；右心功能衰竭、中心靜脈 壓 15 mmHg ;無法控制的肝性病；位于第一、二肝門肝癌、肝內和 全身感染性疾病。(2 )其他。經球囊導管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術、脾動脈栓塞術、 經皮經肝曲張靜脈栓塞術等。5手術治療約20%患者出血常不能控制或出血一度停止后24 h內再度出血，經 規(guī)范內科治療無效者應行手術治療，可考慮施行門奇靜脈斷流術或分流 術。門靜脈高壓癥消化道出血監(jiān)測.支持與復蘇治療I藥物抬療 r內饋治療三腔二曩管壓追一-出血未停止Child-Pugh A/B Child-Pugh C急診手術TIPS岀血停止Child-Pugh A/B Child-Pugh C擇期

9、手術肝移植候選者肝移植候選:者圖1肝硬化門靜脈高壓癥急性大出血治療流程二級預防首次食管、胃底靜脈曲張破裂出血停止后,1-2年內再次出血發(fā)生 率為60% - 70% ,病死率高達33%。因此，預防再次出血至關重要。1.藥物和內鏡治療對于未接受一級預防者，建議使用非選擇性P -受體阻滯劑、EVL、 EIS或藥物與內鏡聯(lián)合應用;級預防用藥物者,二級預防建議加行EVL 或EIS。治療時機選擇在食管、胃底曲張靜脈破裂出血控制后1周內實施。 長效生長抑素可用于二級預防，能有效降低HVPG。2介入治療(1 ) TIPS術后分流道1年通暢率 80% ,同時行胃冠狀靜脈栓塞 能夠顯著提高食管、胃底靜脈曲張出血的

10、治療效果。適應證：肝功能 Child-Pugh評分分無外科手術指征的食管、胃底靜脈曲張反復出 血者。斷流術后再出血者。(2)球囊阻塞逆行曲張靜脈閉塞術：采用球囊阻塞胃腎分流,逆行 注入硬化劑閉塞胃底靜脈曲張的介入方法適用于胃底靜脈曲張大出血。該 方法雖增加了門靜脈入肝血流，可改善肝功能，但同時又可加重食管靜脈 曲張。因此，選用必須慎重權衡。外科手術盡管藥物和內鏡治療取得了較好的療效，但仍無法替代手術的治療作 用。1.門奇靜脈斷流手術該手術屬于風險大、技術難度高的復雜手術，不宜在短期內廣泛普及。2 分流術適應證:血流動力學硏究顯示門靜脈已成為流出道者。食管胃底 靜脈曲張粗大且多，估計斷流等效果不

11、佳者。術中動態(tài)測定自由門靜脈 壓（FPP ）,其數值在脾動脈結扎、脾切除后 20 mmHg ,或斷流術后n 22 mmHg。內鏡及藥物治療無效或復發(fā)者。門奇靜脈斷流術后再出 血。肝功能代償良好（肝功能Child - Pugh評分s8分）。主要術式：全門體靜脈分流、部分性分流?口選擇性分流三大類。全門 體靜脈分流適合門靜脈成為流出道者。部分性分流術包括限制性門腔靜脈 分流術、腸腔靜脈側側分流術和傳統(tǒng)脾腎靜脈分流術。選擇性分流包括遠 端脾腎靜脈分流術、遠端脾腔靜脈分流術和冠腔分流術。3聯(lián)合手術聯(lián)合手術結合分流、斷流手術特點，既保持一定的門靜脈壓力及門靜 脈向肝血流,又疏通門靜脈系統(tǒng)的高血流狀態(tài),起

12、到斷、疏、灌”作用。遠期再出血發(fā)生率為7.7%，術后肝性病發(fā)生率則為5.1%，顯著提高患 者的生活質量和長期存活率。聯(lián)合手術創(chuàng)傷和技術難度較大，且對患者肝 功能要求高。4肝移植肝移植是治愈肝硬化門靜脈高壓癥的惟一方法。主要適應證是伴有食管胃底靜脈曲張出血的終末期肝病患者，如(1 ) 反復上消化道大出血經內、外科和介入治療無效者。(2)無法糾正的凝 血功能障礙。(3)肝性腦病。禁忌證：(1 )肝硬化基礎上進行性肝功能衰竭、深度昏迷。(2 )嚴 重腦水腫、腦疝形成、顱內壓 54 cmH2O ( 1 cmH20=0.098 kPa )。(3 )心、肺功能嚴重受損。門靜脈髙壓癥擇期手術病因診斷I評詁門靜脈髙壓癥程度I評估出血鳳險1I評估辭從儲備功能-序估門靜脈血流