291+外科病人的營養(yǎng)支持論文doc

1、 外科病人的營養(yǎng)支持一、損傷后應激狀態(tài)之下的代謝特點外科手術是為了更好地治好外科疾病，它在滿足治療需要的同時也給機體帶來了各種創(chuàng)傷應激，導致了內(nèi)神經(jīng)分泌系統(tǒng)以及代謝發(fā)生一系列的改變。（一） 神經(jīng)內(nèi)分泌變化神經(jīng)內(nèi)分泌變化主要表現(xiàn)在兒茶酚胺類激素和促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加以及生長激素和甲狀腺水平的變化。（二）營養(yǎng)代謝特點外科發(fā)生創(chuàng)傷的時候，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化的同時也導致機體內(nèi)碳水化合物、脂肪以及蛋白質(zhì)不斷地分解，不斷地合成，在為生命提供養(yǎng)料的同時也會造成代謝紊亂。代謝紊亂導致的直接后果就是能量代謝變化、蛋白質(zhì)代謝變化以及碳水化合物的變化。 在發(fā)生創(chuàng)傷的時候，機體常會處于高分解代謝的狀態(tài)，心輸出量、

2、氧耗量以及二氧化碳也隨之增加。經(jīng)過研究表明，創(chuàng)傷應激與疾病的嚴重程度以及持續(xù)的時間密切相關。蛋白質(zhì)代謝變化主要表現(xiàn)為負氮平衡、機體蛋白質(zhì)分解增加以及貧血和低蛋白血癥、免疫功能低下。二、術前病人營養(yǎng)經(jīng)過研究表明，術前營養(yǎng)不良的話容易引起病人出現(xiàn)低蛋白癥，體液和細胞免疫功能障礙，組織修復能力下降，延緩術后創(chuàng)口愈合，增加宿主對感染的易感性及并發(fā)癥發(fā)生率，可以延長住院時間，增加住房費用。因此，可以通過適當?shù)男g前營養(yǎng)以及代謝支持，從而能夠及時改善營養(yǎng)狀況，滿足體內(nèi)營養(yǎng)需求。因此，術前營養(yǎng)對降低手術以及手術死亡率都具有重大的意義。（一）術前營養(yǎng)不良原因 1.攝入不足。病人由于疾病以及治療所帶來的疼痛、食欲

3、不振、厭食等等原因?qū)е逻M食量減少，從而常常伴有缺乏某些營養(yǎng)素，從而導致營養(yǎng)不良的發(fā)生。相關原因主要包括以下幾點：（1）疾病本身造成消化道梗阻；（2）畏懼的心理因素；（3）由于腫瘤或者單細胞釋放的惡液素質(zhì)作用于下丘腦喂養(yǎng)中樞導致味覺發(fā)生改變；（4）肝功能不足引起惡心以及厭食；（5）大腦中5-羥色胺濃度增高引發(fā)的厭食。2.需求增加。病人由于術前休息不足、身體疲勞、精神緊張等原因，容易導致機體代謝消耗量增加，對能量、蛋白質(zhì)、各種維生素以及其它營養(yǎng)物質(zhì)的需求量也隨之增加，如果得不到及時地補充的話，很容易造成營養(yǎng)不良。3.消化吸收障礙。消化系統(tǒng)疾病容易導致機體消化功能減弱或消化系統(tǒng)發(fā)生障礙，從而引起營養(yǎng)

4、物質(zhì)攝取十分困難，即使進食也會因為難以吸收利用而導致營養(yǎng)不良。4.營養(yǎng)物質(zhì)丟失過多。消化系統(tǒng)疾病引起的嘔吐、腹瀉以及大量腹水都會造成蛋白質(zhì)以及其它營養(yǎng)物質(zhì)的大量丟失。（二）營養(yǎng)需求和營養(yǎng)供給病人在術前發(fā)生營養(yǎng)不良的時候，首先要查明病人營養(yǎng)不良的真正原因。其次根據(jù)產(chǎn)生營養(yǎng)不良真正原因，明確是缺乏哪種營養(yǎng)物質(zhì)，并且根據(jù)具體情況進行分析。1.高能量碳水化合物。外科手術必然會引起一系列的機體反應，最主要的反應就是給予病人高能量的飲食從而使機體能夠獲得足夠的能量儲備，滿足術中以及術后的能量供應。不僅如此，還可以減少手術應激所帶來的蛋白質(zhì)損耗，自然也就利于創(chuàng)傷組織的修復。在臨床之上為了方便起見，可以根據(jù)基

5、礎代謝率估算。對于能做一般行動的人只要供給的能量為基礎代謝的120125就可以滿足需要；一般臥床病人或者僅僅有輕微活動的病人，供給的能量不應超過基礎代謝的110；對于發(fā)熱病人來說，體溫每升高1，應該增加補充基礎代謝的13。攝入量也不應該輸入過多，如果攝入量輸入過多的話容易引發(fā)肥胖，對手術以及恢復會造成不良影響。2.高蛋白質(zhì)。蛋白質(zhì)不僅是組織生長所需要的必需物質(zhì)，也是維持正常的新陳代謝所需要的重要物質(zhì)。外科病人往往會因為食欲不振、肝功能合成障礙、攝入量減少以及消耗量增加等等原因?qū)е碌鞍踪|(zhì)缺乏，容易出現(xiàn)血漿蛋白下降以及負氮平衡的情況，從而引起營養(yǎng)不良性水腫，對于術后傷口的愈合以及恢復病情極其不利。

6、3.高維生素。維生素對于人體來說也是必不可少的，各種維生素對于傷口的愈合有促進作用。維生素也不是越多越好，如果維生素服用過多的話也會對身體造成不利的影響。比如服用大量的維生素a的話容易造成急性中毒，服用大量的維生素d的話則會造成“高鈣尿癥”。4.水分補充。術前應該有充分的水分補充，可以預防脫水發(fā)生的同時還可以起到擴充血容量、稀釋血液、減少術中失血、增強手術耐受力的作用。（三）術前營養(yǎng)要求1.胃腸道手術。應該保證能量以及各種營養(yǎng)素的供給。術前35天食用少量半流質(zhì)飲食，術前12天食用流質(zhì)飲食。也可以在術前5天給要素飲食，這樣做不僅可以避免因為食用流質(zhì)飲食而造成營養(yǎng)不充足，又可以減少食物殘渣、腸道內(nèi)

7、糞便的積聚以及降低細菌數(shù)量，從而減少術后感染。術前前一天晚上就要禁食，術前4小時開始禁水，避免麻醉或者手術過程之中發(fā)生嘔吐的現(xiàn)象或者并發(fā)吸入性肺炎。2.有以下特殊疾病的病人術前營養(yǎng)支持特別重要：高血壓、貧血和低蛋白癥、糖尿病以及癌癥病人。總之，外科病人在做手術之前，應該根據(jù)不同的病情做好術前的營養(yǎng)支持，無論對于手術成敗以及術后恢復都有益處。三、術后病人營養(yǎng)在手術創(chuàng)傷的打擊之下，使得機體處于應激狀態(tài)，從而產(chǎn)生一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌變化以及全身的代謝反應，導致人體體內(nèi)環(huán)境失衡，從而代謝紊亂。而這種反應主要以高代謝以及高分解為特征，一方面動員儲備以及修復損傷，另一方面造成機體營養(yǎng)缺乏。如果任其發(fā)展的話將

8、會對細胞代謝造成影響，人體免疫力下降，從而導致器官功能障礙，甚至危及生命。術后營養(yǎng)支持在臨床上的廣泛應用改變了無數(shù)患者的命運。因此，術后營養(yǎng)支持越來越受到了臨床醫(yī)生的重視，更是成為了現(xiàn)代外科治療中不可或缺的一部分。（一）術后營養(yǎng)支持實施實施營養(yǎng)支持最主要的目的就是維持人體的新陳代謝，使其發(fā)揮正常的功能：參與機體免疫以及生理機能的調(diào)控，從而加速組織恢復以及促進病人的康復。1.適應癥。主要包括以下幾類病人：術前已經(jīng)接受了營養(yǎng)支持，術后仍然需要營養(yǎng)支持；術前營養(yǎng)不良未接受營養(yǎng)支持，但是術后需要營養(yǎng)支持；由于手術并發(fā)癥即使在術后超過710天仍然不能夠恢復正常的飲食；術前營養(yǎng)狀況良好，但是手術所造成的創(chuàng)

9、傷比較大或者比較嚴重的燒傷病人，術后恢復緩慢，仍然需要營養(yǎng)支持。 2.途徑。術后營養(yǎng)支持途徑包括腸內(nèi)營養(yǎng)支持以及腸外營養(yǎng)支持兩大類。 腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑：臨床上主要實施的方法是管飼法，也就是通過手術、內(nèi)窺鏡或者在x線下將喂養(yǎng)管置消化道的任何一段，主要有鼻胃/鼻腸插管、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃/空腸造口術和手術胃/空腸造口三種途徑。腸外營養(yǎng)的途徑：腸外營養(yǎng)可以采用經(jīng)中心靜脈或者可以通過周圍靜脈輸入營養(yǎng)物質(zhì)的途徑。腸外營養(yǎng)液最好采用“全合一”的方法，也就是在無菌的條件下將每天所需的營養(yǎng)成分比如葡萄糖、氨基酸、維生素以及微量元素混合在一個輸液袋中經(jīng)過一個管道灌注。它的主要優(yōu)點在于方便又易于管理，營養(yǎng)物質(zhì)能夠得到很好的吸收并且利用，并發(fā)癥更少，安全性更高。最后，等到胃腸道恢復功能之后，可以從先給清流食或者流食慢慢過渡到半