慢性腎炎綜合征診斷治療指南（完整版）

1、慢性腎炎綜合征診斷治療指南【概述】慢性腎炎綜合征 （chronic nephritic syndrome ） 是指以 蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，可有不同 程度的腎功能減退，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。由于本組疾病的病理類(lèi)型及病期不同，主要臨床表現(xiàn)可呈多樣化，其診斷不完全依賴(lài)于病史的長(zhǎng)短。我國(guó)以IgA腎病最多見(jiàn)。各種繼發(fā)性腎臟病以及遺傳性腎病也可表現(xiàn) 為慢性腎炎綜合征。慢性腎炎綜合征持續(xù)數(shù)年，甚至數(shù)十年后，腎功能逐漸惡化并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)（如血壓增高、貧血等），最終發(fā)展至慢性腎衰竭。病變進(jìn)展速度個(gè) 體差異很大，病理類(lèi)型是決定

2、腎功能進(jìn)展快慢的重要因素（如系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎進(jìn)展較快，膜性腎病進(jìn)展較慢），血壓控制不好及持續(xù)大量蛋白尿者，腎功能惡化 較快，但也與是否重視保護(hù)腎臟及治療是否恰當(dāng)有關(guān)。慢性腎炎綜合征主要原因是慢性腎小球腎炎（慢性腎炎），因此，本文主要介紹慢性腎炎?！九R床表現(xiàn)】慢性腎炎可發(fā)生于任何年齡， 但以青、中年男性為主。 起病方式和臨床表現(xiàn)多樣。多數(shù)起病隱襲、緩慢，以血尿、 蛋白尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度腎功能減退，病情遷延、反復(fù)，漸進(jìn)性發(fā)展為慢性腎衰竭。1. 臨床起病特點(diǎn)（1）隱匿起?。河械幕颊呖蔁o(wú)明顯臨床癥狀。偶有 輕度浮腫，血壓可正?；蜉p度升高。多通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)此病。（2）慢

3、性起?。夯颊呖捎蟹αΑ⑵＞?、腰痛、納差；眼瞼和（或）下肢水腫，伴有不同程度的血尿或蛋白尿， 部分患者可表現(xiàn)為腎病性大量蛋白尿。也有病人以高血壓為突出表現(xiàn)，伴有腎功能正常或不同程度受損 （內(nèi)生肌酐 清除率下降或輕度氮質(zhì)血癥）。（3）急性起?。翰糠只颊咭騽诶?、感染、血壓增高、水與電解質(zhì)紊亂使病情呈急性發(fā)作，或用腎毒性藥物后病情急驟惡化，經(jīng)及時(shí)去除誘因和適當(dāng)治療后病情可一定程 度緩解。2. 實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查有尿檢異常，尿蛋白常在 13g/d，尿 沉渣鏡檢為腎小球源性血尿，可見(jiàn)管型。 B型超聲波檢 查早期腎臟大小正常， 晚期可出現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性縮小， 腎皮 質(zhì)變薄。3. 腎臟病理慢性腎炎腎活檢

4、可表現(xiàn)為各種病理類(lèi)型的腎小球疾 病，病理檢查對(duì)于指導(dǎo)治療和估計(jì)預(yù)后具有重要價(jià)值。我（包括國(guó)的常見(jiàn)慢性腎炎的類(lèi)型有系膜增生性腎小球腎炎IgA腎病和非IgA系膜增生性腎小球腎炎）、局灶節(jié)段性 腎小球硬化、膜性腎病及系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎等。 病變后期，均可轉(zhuǎn)化為硬化性腎小球腎炎。不同類(lèi)型病理變化本身的特點(diǎn)可部分消失?！驹\斷要點(diǎn)】慢性腎炎的診斷并不完全依賴(lài)病史的長(zhǎng)短，多數(shù)慢性腎炎其病理類(lèi)型決定其起病即為慢性病程。一般而言，凡有尿檢異常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水腫及高血壓病史，病程遷延，無(wú)論有無(wú)腎功能損害均應(yīng)考慮此病，腎活檢病理檢查可確診并有利于指導(dǎo)治療。慢性腎炎個(gè)體間差異較大，臨床表現(xiàn)多樣，易造

5、成誤診。特別應(yīng)注意某一表現(xiàn)突出者， 如高血壓突出者而易誤 診為原發(fā)性高血壓；增生性腎炎（如IgA腎病等）感染后急性發(fā)作者易誤診為急性腎炎，應(yīng)予以鑒別。同時(shí)注意除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎。慢性腎炎主要與下列疾病鑒別：1. 無(wú)癥狀性血尿或（和）蛋白尿臨床上輕型慢性腎炎應(yīng)與無(wú)癥狀性血尿或 （和）蛋白尿相鑒別，后者無(wú)水腫、 高血壓和腎功能減退。但某些無(wú)癥狀性血尿或（和）蛋白尿可以轉(zhuǎn)化為慢性腎炎。鑒別有困難者可以進(jìn)行腎活檢。2. 感染后急性腎小球腎炎有前驅(qū)感染并以急性發(fā)作起病的慢性腎炎需與此病相鑒別。與感染后急性腎小球 腎炎不同之處在于，慢性腎炎急性發(fā)作多在短期內(nèi) （數(shù)日） 病情急驟惡化，血

6、清 C3 一般無(wú)動(dòng)態(tài)變化；此外，二者的 轉(zhuǎn)歸不同，急性腎小球腎炎 12月多可自愈。3. 原發(fā)性高血壓腎損害慢性腎炎血壓明顯增高者需與原發(fā)性高血壓腎損害 （即良性腎小動(dòng)脈性硬化癥） 鑒 別，后者多有高血壓家族史， 先有較長(zhǎng)期高血壓，其后再 出現(xiàn)腎損害，遠(yuǎn)曲小管功能損傷（如尿濃縮功能減退、夜尿增多）多較腎小球功能損傷早，尿改變輕微（微量至輕度蛋白尿，可有鏡下血尿及管型），常有高血壓的其他靶 器官（心、腦、視網(wǎng)膜）并發(fā)癥。4. 繼發(fā)性腎小球腎炎 如狼瘡腎炎、過(guò)敏性紫癜腎炎 等，依據(jù)相應(yīng)疾病的全身系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實(shí)驗(yàn)室檢查（自身抗體陽(yáng)性及其他免疫學(xué)異常），一般不難鑒別。5. 遺傳性腎炎（Alport綜

7、合征） 常為青少年（多在 10歲之前）起病，患者有陽(yáng)性家族史（多為性連鎖顯性 遺傳），同時(shí)有眼（球型晶狀體等）、耳（神經(jīng)性耳聾）、 腎（血尿，輕、中度蛋白尿及進(jìn)行性腎功能損害）異常。【治療方案及原則】慢性腎炎早期應(yīng)該針對(duì)其病理類(lèi)型給予相應(yīng)的治療， 抑制免疫介導(dǎo)炎癥、抑制細(xì)胞增殖、減輕腎臟硬化。并應(yīng)以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀以及防治合并癥為主要目的?？刹捎孟铝芯C合治療措施：1.積極控制高血壓 可以防止腎功能減退或使已經(jīng)受損的腎功能有所改善， 防止心血管合并癥，并改善遠(yuǎn)期預(yù) 后。（1）治療原則： 力爭(zhēng)達(dá)到目標(biāo)值：如尿蛋白 lg / d,血壓應(yīng)該控制 在130/80mmHg以下

8、；如蛋白尿1g/d,無(wú)心腦血管 合并癥者，血壓應(yīng)控制在 125/75mmHg以下。 降壓不能過(guò)低過(guò)快，保持降壓平穩(wěn)。 一種藥物小劑量開(kāi)始調(diào)整，必要時(shí)聯(lián)合用藥，直至血壓控制滿(mǎn)意。 優(yōu)選具有腎保護(hù)作用、 能延緩腎功能惡化的降壓藥 物。（2）治療方法： 非藥物治療：限制飲食鈉的攝入，伴高血壓患者應(yīng)限鈉（3g/d），鈉入量控制在80100mmol，降壓藥物應(yīng) 該在限制鈉飲食的基礎(chǔ)上進(jìn)行；調(diào)整飲食蛋白質(zhì)與含鉀食 物的攝入；戒煙、限制飲酒；減肥；適當(dāng)鍛煉等。 藥物治療：常用的降壓藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI ）、血管緊張素受體拮抗劑（ ARB ）、長(zhǎng)效 鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、B受體阻滯

9、劑等。由于 ACEI與ARB除具有降低血壓作用外，還有減少尿蛋白 和延緩腎功能惡化的腎保護(hù)作用，應(yīng)優(yōu)選。使用ACEI與ARB類(lèi)藥物應(yīng)該定期檢測(cè)血壓、腎功能和血鉀。部分病 人首次應(yīng)用ACEI與ARB兩周左右出現(xiàn)血肌酐升高，需 要檢查有無(wú)危險(xiǎn)因素，如果未超過(guò)基礎(chǔ)水平的30%，仍然可以繼續(xù)應(yīng)用。有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者禁用。 腎功能不全 患者應(yīng)用ACEI與ARB要慎重，尤其注意防止高血鉀。 少數(shù)患者應(yīng)用 ACEI有持續(xù)性干咳的不良反應(yīng)， 可以換用 ARB 類(lèi)。2 .減少尿蛋白并延緩腎功能的減退：蛋白尿與腎臟功能減退密切相關(guān)，因此應(yīng)該嚴(yán)格控制。ACEI與ARB具有降低尿蛋白作用，其用藥劑量常需要高于其降壓所需 劑量。但應(yīng)預(yù)防低血壓的發(fā)生。3 .限制食物中蛋白及磷的攝入：低蛋白與低磷飲食可以減輕腎小球高壓、 高灌注與高濾過(guò)狀態(tài)， 延緩腎小球 硬化，根據(jù)腎功能的狀況給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，保證進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（動(dòng)物蛋白為主）。在進(jìn)食低蛋白飲食時(shí)，應(yīng) 適當(dāng)增加碳水化合物的攝入以