外科危重病人常見護(hù)理診斷及措施

1、-作者xxxx-日期xxxx外科危重病人常見護(hù)理診斷及措施【精品文檔】ICU常見護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷護(hù)理措施一、恐懼 相關(guān)因素： 1 環(huán)境改變。如病人從急診科至監(jiān)護(hù)室，或從手術(shù)室至監(jiān)護(hù)室等。2 疼痛刺激。 3 疾病預(yù)后不明。4 傷、殘及死亡的威脅。 5 無親人陪伴。 1 仔細(xì)觀察病人情緒，主動與病人親切交流，鼓勵病人說出恐懼的感覺，協(xié)助病人尋找恐懼的原因，并進(jìn)行解釋。 2保持環(huán)境安靜，減少外界不良刺激，如室內(nèi)燈光柔和，避免噪音刺激。3 避免給病人造成惡性刺激，如搶救病人或料理尸體時用屏風(fēng)妥善遮擋。 5 協(xié)助病人尋找減輕恐懼的自我調(diào)節(jié)方法，如深呼吸、思想放松等。 6對極度恐懼、情緒過激的病人給

2、予必要的陪伴，適當(dāng)約束，充分鎮(zhèn)靜。7 每天適當(dāng)安排探視，使病人感受到親人的關(guān)懷。 二、睡眠型態(tài)紊亂 相關(guān)因素： 1 環(huán)境改變。2 疼痛。3 持續(xù)輸液、監(jiān)測。4 疾病引起的不適，如口干、腹脹等。 1 評估睡眠狀態(tài)。 2 協(xié)助病人尋找影響睡眠的原因， 3 提供舒適的環(huán)境： 4 盡量減輕病人的不適： 減少病人睡眠時間內(nèi)的操作，非治療性操作應(yīng)集中進(jìn)行。 5 提供促進(jìn)睡眠的方法，如熱水泡腳、適當(dāng)按摩等。 晚上可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠藥物以促進(jìn)睡眠。 三、組織灌注不足 相關(guān)因素： 1 與機(jī)體病變有關(guān)。 2 失血、失液。 3 使用脫水、利尿藥物。 1、 取休克體位：頭抬高20-30，下肢抬高15-20，以增加回

3、心血量，同時做好保暖工作。2、 補(bǔ)充血容量：快速建立兩條及以上的靜脈通路，補(bǔ)充的原則是及時、快速、足量，在連續(xù)監(jiān)測血壓、CVP、尿量等的基礎(chǔ)上判斷補(bǔ)液量。一般先晶后膠。3、 糾正酸堿平衡失調(diào)，及時監(jiān)測血氣變化，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)處理4、 觀察病情變化：定時監(jiān)測生命體征，SPO2、CVP、意識、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量、進(jìn)出量等的變化。5、 用藥護(hù)理：必要時可使用血管活性藥物，應(yīng)從低濃度、慢速度開始，并嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，嚴(yán)防藥液外滲。6、 積極處理原發(fā)病。四、清理呼吸道無效 相關(guān)因素： 1 痰液粘稠。2 咳痰方式不對。3 病人體弱、咳嗽無力。4 氣管插管或氣管切開的刺激。5 意識障礙

4、。 1、幫助患者改變體位，翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽方法，鼓勵咳嗽咳痰。2、早期霧化吸入，以助痰的液化和咳出。3、及時清除呼吸道的分泌物，當(dāng)呼吸道的分泌物不能自行排出時，可進(jìn)行吸痰，必要時還可用纖支鏡吸痰，甚至做氣管插管、氣管切開吸痰，以防肺不張。4、 嚴(yán)重呼吸功能不全時，可用呼吸機(jī)進(jìn)行人工輔助呼吸5、 協(xié)助做好痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以指導(dǎo)用藥。五、疼痛 相關(guān)因素： 1 與組織損傷有關(guān)，包括物理、化學(xué)機(jī)械與生物性創(chuàng)傷。2 組織缺血、缺氧。3 感染、炎癥。4 腫瘤壓迫。 1 仔細(xì)觀察疼痛時間、部位、性質(zhì)及發(fā)作規(guī)律，并做好記錄。 2 協(xié)助病人尋找疼痛原因及誘因。 3 評估病人對疼痛的耐受力，必要時遵醫(yī)

5、囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，以減輕疼痛，并注意觀察藥物的副作用。 4給病人采取舒適的體位 給予精神安慰，配合心理疏導(dǎo)，分散注意力，減輕病人對疼痛的敏感性。 5遵醫(yī)囑及時使用抗生素，以控制炎癥，減輕疼痛。 六、體溫過高 相關(guān)因素： 1 嚴(yán)重感染。 2 壞死組織吸收。 3 體溫調(diào)節(jié)中樞受損。 4 高溫環(huán)境。 1、密切監(jiān)測體溫：每四小時監(jiān)測一次體溫，密切觀察其變化。2、遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防控制感染。3、在做侵入性操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，做好各種引流管護(hù)理。4、降溫：對高熱病人應(yīng)予以物理降溫，必要時遵醫(yī)囑使用藥物降溫或激素。5、注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，及時更擦干汗液，做好病人皮膚護(hù)理，保持床單位清潔干燥

6、。七、有感染的危險 相關(guān)因素： 1 與侵入性操作及各種置管有關(guān)。2 引流不暢。 3 皮膚破損。 1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作2、按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，及時預(yù)防控制感染的發(fā)生3、避免誤吸：及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸導(dǎo)致肺部感染。4、按常規(guī)加強(qiáng)各種引流管的護(hù)理，如導(dǎo)尿管、腹腔引流管等。5、盡早適量的營養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力八、有皮膚完整性受損的危險 相關(guān)因素： 1 局部皮膚長期受壓、 受潮、摩擦。 2營養(yǎng)不良、消瘦 1 評估病人有無引起皮膚破損的危險因素。 2 對清醒病人講解皮膚護(hù)理的重要性。 3長期臥床病人給予氣墊床及翻身墊應(yīng)用，并協(xié)助病人翻身，避免局部皮膚長期受壓。病人大便后用給予肛

7、周護(hù)理。 4 加強(qiáng)機(jī)體營養(yǎng)，促進(jìn)組織修復(fù)，提高皮膚抵抗力。 九潛在并發(fā)癥出血 相關(guān)因素： 1 病人情緒激動。 2 病人機(jī)體應(yīng)激。 3 凝血功能障礙。 1 評估引起出血的潛在因素。 2 向病人解釋精神緊張之危害性，并給病人以安慰。 3 觀察引流液及大便量顏色及性狀，并準(zhǔn)確記錄，以發(fā)現(xiàn)出血之先兆。 5 準(zhǔn)確記錄24小時出入水量。 6 出血時，加速輸液輸血，以補(bǔ)充血容量，防止休克發(fā)生。 7 遵醫(yī)囑及時使用止血藥物。 8 關(guān)心安慰出血病人，讓其安靜，克服恐懼心理。 十、自理缺陷 相關(guān)因素 疼痛 虛弱 1、評估病人自理能力的因素，如疼痛、高熱，并參照有關(guān)護(hù)理措施給予相應(yīng)處理。 2、評估病人自理障礙的程度

8、，以制訂協(xié)助病人完成自我料理的計劃。 3、協(xié)助病人做好生活護(hù)理，如刷牙、吃飯、大小便等，必要時用屏風(fēng)遮擋，以免損傷病人自尊心而拒絕幫助。 4、將用物放在便于病人拿取的地方，如紙巾、眼鏡、書等，并提供便于病人活動的用具，如拐杖，從而提高病人活動的安全性。 5、對因不能完全自理而情緒急躁或悲觀的病人，應(yīng)做好其心理護(hù)理，說明自理障礙的暫時性。 十一、知識缺乏 1、評估病人知識缺乏的內(nèi)容及程度，以因人施教。 2、主動與病人親切交流，結(jié)合疾病的具體情況，向病人宣教疾病 、藥物等方面的知識，解除病人的顧慮，使其配合治療和護(hù)理。十二、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 相關(guān)因素 機(jī)體代謝增高。 食欲減退。 禁食。1、

9、評估病人的營養(yǎng)狀況。 2、為病人提供色、香、味俱全的飲食，以提高病人食欲。 3病人訴頭昏等不適時，應(yīng)多臥床休息，減少能量消耗。 4、提供促進(jìn)病人食欲的環(huán)境，如空氣新鮮、環(huán)境清潔等。 5、進(jìn)食困難時，應(yīng)行鼻飼流質(zhì)，必要時需給予靜脈營養(yǎng)液。 6、允許病人少量多餐，并給予足夠的時間進(jìn)食。十三、口腔粘膜改變 相關(guān)因素 高熱 禁食 營養(yǎng)不良1、 指導(dǎo)或幫助病人進(jìn)行口腔護(hù)理，每天2次，或每次進(jìn)食后自潔口腔。2、 鼓勵或幫助病人吐出或吸出口腔內(nèi)分泌物，以防口腔感染。十四、氣體交換受損 相關(guān)因素 1微循環(huán)障礙，肺泡與微血管之間氣體交換減少。 2疼痛。 3痰液粘稠。 1保持室內(nèi)適宜的溫濕度。 2吸入氧氣6-8L

10、/min，必要時給予呼吸機(jī)輔助呼吸。 3給病人指導(dǎo)并示范有效的咳嗽技巧。 4霧化吸入，稀釋痰液，以利排出。 5遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，減輕焦慮，降低氧耗。 觀察其副反應(yīng)如呼吸抑制。6、 6嚴(yán)密監(jiān)測血氣分析，若有異常，及時報告醫(yī)師。 7保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。 十五、體液不足 相關(guān)因素 1失血如腹腔內(nèi)出血。 2失液如禁食、嘔吐、腹瀉、引流過多。 1、盡快開放靜脈通路，及時補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量。2、觀察病情變化：定時監(jiān)測生命體征，SPO2、CVP、意識、尿量、進(jìn)出量等的變化。3、積極處理原發(fā)病：存在需手術(shù)治療的原發(fā)病變時，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。十六、皮膚完整性受損 相關(guān)因素： 病人感覺和反應(yīng)遲鈍。

11、長期臥床，局部受壓。 體溫過高或過低。 1、有創(chuàng)面或傷口者，注意觀察其情況，及時給予換藥，保持創(chuàng)面或傷口清潔。2、嚴(yán)格按照無菌操作原則執(zhí)行各項護(hù)理操作。3、定時協(xié)助翻身，防止局部皮膚長時間受壓。適當(dāng)約束，對意識不清、煩躁病人，用床欄防護(hù)，必要時以約束帶約束4、保持床單位清潔、干燥、平整。 5、提供翻身墊及氣墊床，減輕局部受壓程度。 十七、便秘相關(guān)因素1液體攝入量不足；2飲食中缺乏粗纖維；3活動量少；4)日常生活規(guī)律改變；5藥物影響；1、指導(dǎo)患者床上適度活動，按摩腹部或輕壓肛門，促進(jìn)腸蠕動，2、遵醫(yī)囑給予促排便藥物以及開塞露等潤滑劑，必要時給予灌腸。3、定時排便給患者創(chuàng)造合適的環(huán)境、充足的時間排

12、便。4、病情允許可囑患者進(jìn)食高纖維飲食，多飲水，少量多餐，避免食用刺激性食物。十八、軀體移動障礙1肌力下降；2疼痛；3感知或認(rèn)知受損；4神經(jīng)肌肉受損；5肌肉骨骼損傷；1、 保持病人舒適體位。 協(xié)助翻身拍背，每2小時1次。 2、 做好生活護(hù)理：口腔護(hù)理每天3次，大小便后及時清潔肛周及會陰。 3、 躁動、意識障礙病人，適當(dāng)使用床欄、約束帶，以防墜床。 4、 保持肢體功能位置，協(xié)助并鼓勵病人做肢體的功能鍛煉，避免廢用綜合征的發(fā)生。十九、有受傷的危險1意識障礙；2缺氧、營養(yǎng)不良、貧血；3個體活動能力障礙1、意識障礙及病情逐漸加重引起的躁動患者，護(hù)理人員應(yīng)及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，并加用床欄，按時

13、巡視，必要時使用保護(hù)性約束或?qū)Ｈ耸刈o(hù)，防止患者誤傷及自傷。 2、加強(qiáng)生活護(hù)理，增加患者舒適感，減少不良因素對患者的刺激。 外科休克【常見護(hù)理診斷/問題】1、體液不足 與大量失血、失液、體液分布異常有關(guān)2、織灌流量改變 與有效循環(huán)血量減少有關(guān)2、氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)3、皮膚完整性受損 與潛在皮膚受損，不能活動、微循環(huán)障礙、長期受壓或因分泌物、引流液等刺激皮膚有關(guān)4、活動無耐力 與心輸出量減少、氣體交換障礙等有關(guān)5、舒適的改變 與疼痛、放置多種導(dǎo)管、強(qiáng)迫體位等有關(guān)6、有感染的危險 與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、營養(yǎng)不良有

14、關(guān)7、體溫過高 與感染、組織灌注不足有關(guān)8、氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)9、潛在并發(fā)癥 多臟器功能衰竭（MODS）等骨科及胸外科【常見護(hù)理診斷/問題】1、氣體交換受損 與氣管、支氣管損傷、血氣胸、張力性氣胸、胸部傷口疼痛有關(guān)2、體液不足 與損傷、失血過多有關(guān)3、疼痛 與骨折、胸部組織結(jié)構(gòu)破壞、損傷、手術(shù)有關(guān)4、軀體移動障礙 與軀體受傷、休克、組織結(jié)構(gòu)破壞或劇烈疼痛有關(guān)5、皮膚完整性受損 與致傷因子導(dǎo)致皮膚組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：血管及內(nèi)臟損傷、出血、窒息、感染、肺不張、廢用綜合征等普外科【常見護(hù)理診斷/問題】1、有體液不足的危險 與腹瀉、

15、嘔吐、胃腸減壓、禁食、腹腔內(nèi)臟器出血、嚴(yán)重的腹膜炎癥等有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食、腹瀉、嘔吐、營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、高熱、機(jī)體代謝增加有關(guān)3、清理呼吸道無效 與不能有效咳嗽、術(shù)后疼痛、機(jī)體虛弱有關(guān)4、體溫過高 與感染、體內(nèi)產(chǎn)生毒素的吸收有關(guān)5、疼痛 與腹膜炎、手術(shù)創(chuàng)傷、個人耐受能力下降、腹腔內(nèi)感染有關(guān)6、體液過多 與肝、腎功能的損害、下降有關(guān)7、感染的危險 與營養(yǎng)不良、免疫力降低、抵抗力下降、各種侵入性操作治療、痰液淤積肺部等有關(guān)8、潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹膜炎、膈下膿腫、肝性腦病、休克等神經(jīng)外科【常見護(hù)理診斷/問題】1、組織灌注量改變 與腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害，腦缺氧、腦血循環(huán)障礙有關(guān)2、清理呼吸道無效