神經(jīng)內(nèi)鏡與微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效對(duì)比

1、自發(fā)性IPH是多種風(fēng)險(xiǎn)因素相互作用的產(chǎn)物，其中最重要的是高血壓9。一項(xiàng)meta分析顯示，基礎(chǔ)血壓超過160/90的患者IPH風(fēng)險(xiǎn)增加9倍10。即使在血壓正常的人中，血壓升高與腦葉和非腦葉出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加呈線性關(guān)系11。高血壓可能對(duì)腦中血管破裂產(chǎn)生直接影響。其他已確定的危險(xiǎn)因素是吸煙，使患者腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加 1.5倍 12，高酒精攝入量，低膽固醇水平，糖尿病，腦血管淀粉樣變性13，使腦實(shí)質(zhì)出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加1.6倍 14，這僅占所有腦葉出血的約50。服用阿司匹林15，華法林16和直接口服抗凝劑（DOACs）（達(dá)比加群酯，利伐沙班和阿哌沙班）的患者IPH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，但這種風(fēng)險(xiǎn)往往遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過預(yù)防缺血性

2、腦卒中所帶來的益處 17。盡管沒有前瞻性研究評(píng)估特定的可控風(fēng)險(xiǎn)因素管理（例如降壓治療和戒煙對(duì)IPH風(fēng)險(xiǎn)）對(duì)腦實(shí)質(zhì)出血的影響，但改變這些生活方式改變可能顯著降低IPH的風(fēng)險(xiǎn)。三、腦實(shí)質(zhì)出血病情評(píng)估及非手術(shù)治療（一）早期管理醫(yī)療管理著重于降低顱內(nèi)壓、治療高血壓、初步預(yù)防血腫擴(kuò)大。除了早期的血壓控制外，目前還沒有成功的3期臨床試驗(yàn)顯示醫(yī)學(xué)干預(yù)總體上有益于神經(jīng)功能改善或降低死亡率 18。手術(shù)管理主要集中在血腫疏散，清除有害血液分解產(chǎn)物以及預(yù)防顱內(nèi)高壓后遺癥。早期應(yīng)著重于呼吸系統(tǒng)和血液循環(huán)系統(tǒng)的管理，重視血壓穩(wěn)定，嘗試改善凝血異常。接下來，使用NIH卒中量表（NIHSS）和格拉斯哥昏迷量表（GCS）19

3、對(duì)臨床嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分并記錄。此后每小時(shí)或更頻繁的行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。美國心臟協(xié)會(huì)考慮使用CT（金標(biāo)準(zhǔn)）或增強(qiáng)MRI進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，使用增強(qiáng)CT血管造影（CTA）評(píng)估血管病變和進(jìn)一步評(píng)估再出血可能 20。女性、65歲以下、腦葉出血、腦室內(nèi)出血和無高血壓病史、無吸煙史或凝血病史的患者血管異?？赡苄愿?21。如果有潛在的血管病變22，血管內(nèi)造影檢查可以明確證實(shí)。如果根據(jù)血腫位置，腦靜脈竇異常出現(xiàn)或相對(duì)水腫體積增大懷疑腦靜脈竇血栓形成，則應(yīng)進(jìn)行CT靜脈造影或MRV 23。應(yīng)綜合電解質(zhì)情況評(píng)價(jià)血容狀態(tài)。為避免加劇腦水腫，建議防治低鈉血癥。應(yīng)用等滲液維持血量正常，以避免加劇腦水腫24。（二）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)I

4、CH分級(jí)量表通常用于評(píng)估病情嚴(yán)重程度，以促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員之間的溝通，并用來指導(dǎo)評(píng)價(jià)預(yù)后。但是，不應(yīng)該孤立地使用它們，因?yàn)橐蕾嚪旨?jí)可能會(huì)導(dǎo)致主觀臆測(cè)，早期干預(yù)患者病情有可能會(huì)導(dǎo)致不良預(yù)后 25。 很多研究證實(shí)了ICH評(píng)分表的可信度，26目前ICH評(píng)分表已廣泛應(yīng)用于臨床。及時(shí)的GCS評(píng)分很重要，研究表明如患者病情穩(wěn)定，GCS評(píng)分是最實(shí)用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)27。（三）評(píng)估血腫的影像學(xué)表現(xiàn)早期出血后，血腫可以進(jìn)一步擴(kuò)大，許多研究都在研究血腫擴(kuò)大的因素，根據(jù)出血的不同時(shí)期應(yīng)用不同的方法評(píng)估血腫體積。血腫擴(kuò)大發(fā)生在高達(dá)三分之一的患者中，并且通常在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，并且延遲擴(kuò)張仍存在 28。無論定義如何，血腫擴(kuò)張與病情惡

5、化和預(yù)后不良顯著相關(guān)，特別是存在中線移位或腦疝時(shí)。 “斑點(diǎn)征象”是最初在CTA源圖像上定義的高密度斑點(diǎn)，其可預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大 29。如果隨后的普通CT顯示血腫對(duì)比度的外滲，這與斑點(diǎn)征象一起顯著與IPH血腫擴(kuò)大和預(yù)后不良有關(guān)46。盡管可以評(píng)估CTA或CT后對(duì)“早期”（30 s造影后注射）和“晚期”（造影劑注射后2-5 min）的斑點(diǎn)征象，但目前這些信息對(duì)指導(dǎo)預(yù)防IPH擴(kuò)大的臨床治療方案沒有實(shí)質(zhì)上的意義。在PREDICT研究中，與斑點(diǎn)陰性患者（19.6）30相比，有斑點(diǎn)的患者在3個(gè)月時(shí)的死亡率顯著更高（43.4）。精準(zhǔn)的IPH體積可通過配有相關(guān)軟件的電腦自動(dòng)計(jì)算獲得，IPH體積對(duì)預(yù)后有重要的影響，體積

6、超過30ml會(huì)明顯增加死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率。最近一項(xiàng)meta分析顯示，入院時(shí)出血量每增加1 mL，早期神經(jīng)功能惡化的幾率增加3731。根據(jù)頭部普通CT的數(shù)值，利用多田公式可快速計(jì)算出血腫體積。所有的測(cè)量應(yīng)該在軸向切片上獲得，其中A是在任何切片中看到的最大直徑的血腫，B是垂直于同一切片上的直徑。 C是切片厚度乘以切片數(shù)量。這三個(gè)數(shù)值相乘在一起，然后除以二，得出假設(shè)球形的血腫體積的估計(jì)值。雖然不如商業(yè)上可用的圖像分析軟件準(zhǔn)確，但它是快速評(píng)估血腫體積的有效方法32。（四）血壓、血糖、體溫管理一些試驗(yàn)試圖通過控制高血壓或補(bǔ)充凝血因子來阻止IPH的進(jìn)一步擴(kuò)大。 INTERACT1研究證明了腦出血急性期

7、血壓降低的安全性和可行性。這導(dǎo)致了INTERACT2，一項(xiàng)國際開放的隨機(jī)多中心前瞻盲法試驗(yàn)，但I(xiàn)NTERACT2顯示盡管強(qiáng)化降壓治療顯著降低了改良Rankin量表（mRS）評(píng)分，但血壓的強(qiáng)化治療（強(qiáng)化治療的收縮壓低于140 mmHg）未能顯著降低血腫體積或改善患者預(yù)后33。雖然目標(biāo)收縮壓140毫米汞柱似乎是一個(gè)安全的目標(biāo)，但它并不代表經(jīng)證實(shí)可改善結(jié)果或降低死亡率的以證據(jù)為基礎(chǔ)的目標(biāo)，并且收縮壓下降過快可能對(duì)某些患者造成不良影響。無論是否存在糖尿病，高血糖是IPH患者死亡和預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素34。目前尚無大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明IPH嚴(yán)格血糖正常的有效性，IPH患者應(yīng)該頻繁監(jiān)測(cè)葡萄糖以避免嚴(yán)

8、重的低血糖和高血糖，但血糖正常不應(yīng)該成為積極追求的目標(biāo)35。發(fā)熱在IPH后很常見，并與預(yù)后不良和血腫擴(kuò)大有關(guān)36。目前還沒有關(guān)于IPH低溫治療結(jié)果的試驗(yàn)，但一項(xiàng)小規(guī)模（80例患者）IPH常溫下病例對(duì)照研究顯示結(jié)果無差異，因此，目前的指南將IPH中的低溫降至恰當(dāng)?shù)乃?，并指出發(fā)熱的管理可能是合理的（五）止血藥物的應(yīng)用FAST試驗(yàn)的重點(diǎn)是通過促進(jìn)血液在出血部位的凝結(jié)來減少血腫造成的損害，此研究指示rFVIIa的施用未能改善神經(jīng)功能或降低死亡率。血小板、凝血因子異常的患者或服用抗凝劑的患者由于其形成穩(wěn)定血塊的傾向降低而具有增加的IPH擴(kuò)張的可能性。但最近的研究表明，血腫擴(kuò)張和結(jié)局的發(fā)生率與抗血小板治

9、療無關(guān)37。對(duì)于服用維生素K拮抗劑的患者應(yīng)該停止使用維生素K拮抗劑，并應(yīng)該接受維生素K治療，但由于這需要24小時(shí)才能生效，因此他們從凝血酶原復(fù)合物濃縮物中受益，因?yàn)檫@可以更快地校正INR并且具有比新鮮冷凍血漿更好的安全性38。（六）靜脈血栓的預(yù)防阻止IPH出血和預(yù)防進(jìn)一步再出血必須與防治深靜脈血栓栓塞（DVT）相平衡。 IPH患者有癥狀DVT的發(fā)生率在回顧性病例研究中報(bào)道約1-339，其中0.5-1的IPH患者出現(xiàn)癥狀性肺栓塞。以前，關(guān)于IPH中使用壓縮長(zhǎng)襪和間歇式氣動(dòng)壓縮裝置的建議是從類似環(huán)境中的數(shù)據(jù)（神經(jīng)外科手術(shù)后患者，缺血性卒中患者）推斷出來的，但一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)專門考慮了這一設(shè)置，表明在一

10、組151例患者中，僅使用壓迫襪的占15.7，間歇式氣動(dòng)壓縮裝置和絲襪發(fā)生DVT的患者占4.7（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)0.29,95CI 0.081.00）40。 CLOTS3試驗(yàn)顯示使用間歇式氣動(dòng)壓縮裝置的患者絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低3.6（95可信區(qū)間1.4-5.8）.因此，建議患者在入院后立即使用氣動(dòng)加壓裝置（有或沒有加壓襪）進(jìn)行DVT預(yù)防并持續(xù)至出院41。（七）癲癇管理大多數(shù)自發(fā)性IPH患者并未發(fā)生癲癇發(fā)作，但在前7天內(nèi)，高達(dá)16的患者經(jīng)歷臨床癲癇發(fā)作，高達(dá)31的患者發(fā)生電癲癇發(fā)作42。目前的指南支持臨床癲癇患者或精神狀態(tài)患者、臨床表現(xiàn)明顯差于IPH出血體積的患者進(jìn)行持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)。癲癇發(fā)作是皮質(zhì)刺激的產(chǎn)物，最有可

11、能發(fā)生于皮質(zhì)延伸的顱內(nèi)出血患者。值得注意的是，盡管一項(xiàng)大型單中心研究顯示，預(yù)防性治療可降低IPH癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，但前瞻性研究報(bào)道癲癇發(fā)作似乎不會(huì)影響死亡率或神經(jīng)功能恢復(fù) 43。事實(shí)上，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)似乎表明，預(yù)防性使用抗癲癇藥物苯妥英鈉和預(yù)后不良及死亡率增加有關(guān)43。目前的指南不支持在顱內(nèi)出血中使用抗癲癇藥物進(jìn)行預(yù)防，但是建議治療癲癇發(fā)作伴隨精神狀態(tài)改變的患者。（八）醫(yī)療過程中的并發(fā)癥IPH與許多醫(yī)療并發(fā)癥有關(guān)，必須與腦實(shí)質(zhì)出血一起進(jìn)行管理。在607例腦血腫和NXY治療試驗(yàn)中，88的患者至少有一次不良事件。這些包括肺炎，肺栓塞，呼吸衰竭，吸入性肺炎，敗血癥和尿路感染。鑒于卒中的醫(yī)療并發(fā)癥造成高達(dá)5

12、0的死亡率，積極處理這些并發(fā)癥是必要的。吞咽困難是誤吸和隨之而來的吸入性肺炎或化學(xué)性肺炎的危險(xiǎn)因素，但是對(duì)于所有卒中患者的規(guī)范的床旁吞咽功能篩查已在前瞻性多中心研究中顯示，將肺炎的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)從大約5降至244。通過放置口胃或鼻胃飼管可避免營養(yǎng)不良、減少消化道出血，同時(shí)增加食物攝取。高達(dá)21的IPH患者需要機(jī)械通氣來保護(hù)其氣道。通氣患者的住院死亡率高達(dá)48，并監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和急性呼吸窘迫綜合征45。為盡量降低吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，床頭應(yīng)保持在30，加強(qiáng)口腔護(hù)理，并盡可能縮短插管時(shí)間46。參考文獻(xiàn)1 Johnston SC, Mendis S.Global variation in stroke

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